第1篇一、總則為加強(qiáng)門診病歷的管理，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于我院門診各科室及輔助科室的病歷管理。三、病歷的收集與整理1.門診病歷的收集（1）門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)填寫，內(nèi)容包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等。（2）接診醫(yī)師在診療過程中，如發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)及時(shí)修改病歷，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性。2.門診病歷的整理（1）接診醫(yī)師在診療結(jié)束后，將病歷歸檔至科室病歷柜，由科室負(fù)責(zé)人員定期整理。（2）科室負(fù)責(zé)人員應(yīng)定期檢查病歷，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。四、病歷的保管與借閱1.門診病歷的保管（1）門診病歷由科室負(fù)責(zé)人員統(tǒng)一保管，設(shè)立專門的病歷柜，并配備必要的鎖具。（2）病歷柜應(yīng)放置在通風(fēng)、干燥、防潮、防蟲蛀、防鼠咬的地方。（3）科室負(fù)責(zé)人員應(yīng)定期檢查病歷柜，確保病歷安全。2.門診病歷的借閱（1）借閱病歷需填寫借閱單，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可借閱。（2）借閱者應(yīng)妥善保管病歷，按時(shí)歸還，不得擅自復(fù)制、涂改、損壞病歷。（3）借閱者如有特殊情況，需提前向科室負(fù)責(zé)人說明，并辦理相關(guān)手續(xù)。五、病歷的歸檔與銷毀1.門診病歷的歸檔（1）門診病歷歸檔前，由科室負(fù)責(zé)人員對(duì)病歷進(jìn)行審核，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。（2）歸檔的病歷應(yīng)按照病歷編號(hào)順序排列，裝入病歷袋，并注明科室、病歷編號(hào)、患者姓名、就診日期等信息。（3）歸檔的病歷由科室負(fù)責(zé)人員保管，定期向醫(yī)院檔案室移交。2.門診病歷的銷毀（1）門診病歷的銷毀需經(jīng)醫(yī)院檔案室批準(zhǔn)，并按照規(guī)定程序進(jìn)行。（2）銷毀病歷前，需核對(duì)病歷編號(hào)、患者姓名、就診日期等信息，確保無誤。（3）銷毀病歷時(shí)，應(yīng)由兩名以上人員進(jìn)行監(jiān)督，確保病歷的完整銷毀。六、病歷的查詢與復(fù)印1.門診病歷的查詢（1）患者本人或授權(quán)人可向醫(yī)院檔案室查詢自己的門診病歷。（2）查詢者需提供有效身份證件，經(jīng)核實(shí)后方可查詢。2.門診病歷的復(fù)?。?）患者本人或授權(quán)人可向醫(yī)院檔案室申請(qǐng)復(fù)印自己的門診病歷。（2）復(fù)印病歷需填寫申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)院檔案室審核批準(zhǔn)后方可復(fù)印。（3）復(fù)印病歷時(shí)，需收取相應(yīng)費(fèi)用。七、責(zé)任與處罰1.門診病歷的管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。2.違反本制度，造成病歷遺失、損壞、篡改等后果的，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。3.患者對(duì)病歷有異議的，可向醫(yī)院投訴，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法處理。八、附則1.本制度由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。2.本制度自發(fā)布之日起施行。九、病歷的保密1.門診病歷涉及患者隱私，管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者個(gè)人信息。2.未經(jīng)患者同意，不得向他人提供門診病歷。3.病歷的查詢、復(fù)印、借閱等，需經(jīng)患者同意或授權(quán)。十、病歷的數(shù)字化管理1.醫(yī)院應(yīng)逐步推進(jìn)門診病歷的數(shù)字化管理，提高病歷管理的效率。2.數(shù)字化病歷應(yīng)與紙質(zhì)病歷同步更新，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。3.數(shù)字化病歷的存儲(chǔ)、傳輸、查詢等，應(yīng)遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，確保信息安全。4.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)數(shù)字化病歷進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。本制度旨在規(guī)范門診病歷的管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益。請(qǐng)全體醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守，共同維護(hù)良好的醫(yī)療秩序。第2篇一、總則為加強(qiáng)門診病歷管理，確保病歷資料完整、準(zhǔn)確、安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有門診病歷的收集、整理、歸檔、保管和利用等工作。三、病歷管理原則1.完整性原則：門診病歷應(yīng)包含患者就診過程中的全部信息，包括病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等。2.準(zhǔn)確性原則：門診病歷記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得偽造、篡改。3.及時(shí)性原則：門診病歷應(yīng)在患者就診過程中及時(shí)記錄，不得事后補(bǔ)記。4.安全性原則：門診病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、泄露。5.利用性原則：門診病歷應(yīng)便于查閱、分析和利用，為臨床診療、科研、教學(xué)和醫(yī)療質(zhì)量管理工作提供依據(jù)。四、病歷收集與整理1.門診病歷的收集：醫(yī)師在患者就診過程中，應(yīng)按照診療規(guī)范和病歷書寫規(guī)范，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地填寫門診病歷。2.門診病歷的整理：門診病歷整理工作由病歷管理員負(fù)責(zé)，具體包括以下內(nèi)容：（1）檢查病歷書寫規(guī)范，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。（2）核對(duì)患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)等。（3）檢查病歷封面、病歷首頁、病程記錄等各項(xiàng)內(nèi)容。（4）整理病歷歸檔，確保病歷順序正確、分類清晰。五、病歷歸檔與保管1.歸檔：門診病歷歸檔工作由病歷管理員負(fù)責(zé)，按照以下要求進(jìn)行：（1）按年度、科室、就診順序歸檔。（2）歸檔病歷應(yīng)按照病歷編碼順序排列，便于查閱。（3）歸檔病歷應(yīng)進(jìn)行編號(hào)，確保病歷唯一性。2.保管：門診病歷保管工作由病歷管理員負(fù)責(zé)，具體包括以下內(nèi)容：（1）病歷室應(yīng)保持整潔、通風(fēng)、干燥，防止病歷受潮、霉變。（2）病歷應(yīng)妥善存放，避免折疊、損壞。（3）病歷室應(yīng)配備防火、防盜、防潮、防蟲等設(shè)施。（4）病歷室應(yīng)設(shè)立登記簿，記錄病歷的借閱、歸還情況。六、病歷利用與查詢1.利用：門診病歷主要用于以下方面：（1）臨床診療：醫(yī)師在診療過程中，可根據(jù)病歷資料了解患者病情，制定診療方案。（2）科研教學(xué)：醫(yī)務(wù)人員可查閱病歷資料，開展科研、教學(xué)工作。（3）醫(yī)療質(zhì)量管理工作：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用病歷資料，開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2.查詢：門診病歷查詢工作由病歷管理員負(fù)責(zé)，具體包括以下內(nèi)容：（1）提供病歷查詢服務(wù)，方便醫(yī)務(wù)人員查閱。（2）為患者提供病歷查詢服務(wù)，保障患者知情權(quán)。（3）協(xié)助相關(guān)部門進(jìn)行病歷查詢。七、病歷銷毀與注銷1.銷毀：門診病歷銷毀工作由病歷管理員負(fù)責(zé)，具體包括以下內(nèi)容：（1）病歷銷毀前，應(yīng)核對(duì)病歷信息，確保無誤。（2）病歷銷毀時(shí)，應(yīng)采用安全、環(huán)保的方式進(jìn)行。（3）病歷銷毀后，應(yīng)做好銷毀記錄，并存檔備查。2.注銷：門診病歷注銷工作由病歷管理員負(fù)責(zé)，具體包括以下內(nèi)容：（1）病歷注銷前，應(yīng)核對(duì)病歷信息，確保無誤。（2）病歷注銷后，應(yīng)在病歷上注明注銷原因、日期。（3）病歷注銷后，仍需按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行保管。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷管理監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷管理工作進(jìn)行監(jiān)督。2.考核：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷管理員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括病歷管理制度的執(zhí)行情況、病歷質(zhì)量等。九、附則1.本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。2.本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度僅供參考，具體內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第3篇一、總則為加強(qiáng)門診病歷管理，確保病歷資料完整、準(zhǔn)確、安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合本門診實(shí)際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本門診所有醫(yī)務(wù)人員、管理人員及與病歷管理相關(guān)的其他人員。三、病歷管理職責(zé)1.醫(yī)師職責(zé)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。（2）妥善保管病歷，不得擅自涂改、銷毀、偽造病歷。（3）對(duì)病歷進(jìn)行保密，不得泄露患者隱私。（4）定期對(duì)病歷進(jìn)行整理、歸檔。2.護(hù)士職責(zé)：（1）協(xié)助醫(yī)師完成病歷書寫，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。（2）負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔工作。（3）協(xié)助醫(yī)師對(duì)病歷進(jìn)行保密，不得泄露患者隱私。（4）定期對(duì)病歷進(jìn)行整理、歸檔。3.管理人員職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)制定、修訂、監(jiān)督執(zhí)行門診病歷管理制度。（2）負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督門診病歷管理工作。（3）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷管理培訓(xùn)。（4）負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷進(jìn)行定期檢查、考核。四、病歷管理要求1.病歷書寫規(guī)范：（1）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰。（2）病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、出院小結(jié)等。（3）病歷書寫應(yīng)遵循真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性原則。2.病歷保管：（1）病歷應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、順序排列，便于查閱。（2）病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、被盜。（3）病歷保管期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.病歷歸檔：（1）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、順序進(jìn)行。（2）病歷歸檔后，應(yīng)妥善保管，不得隨意翻閱、摘抄。（3）病歷歸檔后，如需查閱，應(yīng)經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。4.病歷保密：（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密制度，不得泄露患者隱私。（2）病歷查閱、復(fù)制、摘抄等行為，應(yīng)遵循國家相關(guān)規(guī)定。五、病歷管理監(jiān)督檢查1.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)門診病歷管理工作進(jìn)行檢查、考核。2.對(duì)違反病歷管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理。3.對(duì)病歷管理工作中存在的問題，應(yīng)及時(shí)整改，確保病歷管理工作規(guī)范、有序。六、附則1.本制度由門診部負(fù)責(zé)解釋。2.本制度自發(fā)布之日起施行。七、病歷管理細(xì)則1.病歷編號(hào)：（1）病歷編號(hào)應(yīng)采用統(tǒng)一格式，包括就診科室、就診年份、就診序號(hào)。（2）病歷編號(hào)應(yīng)唯一，便于查閱、統(tǒng)計(jì)。2.病歷書寫：（1）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語、俗語。（2）病歷書寫應(yīng)遵循真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性原則。（3）病歷書寫應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、出院小結(jié)等。3.病歷收集：（1）護(hù)士應(yīng)在診療過程中及時(shí)收集病歷資料。（2）病歷資料包括病歷首頁、病歷記錄、檢查報(bào)告、處方等。4.病歷整理：（1）護(hù)士應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、順序整理病歷。（2）病歷整理應(yīng)確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。5.病歷歸檔：（1）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、順序進(jìn)行。（2）病歷歸檔后，應(yīng)妥善保管，不得隨意翻閱、摘抄。6.病歷查閱：（1）病歷查閱應(yīng)經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。（2）病歷查閱人員應(yīng)遵守病歷保密制度，不得泄露患者隱私。7.病歷復(fù)制：（1）病歷復(fù)制應(yīng)經(jīng)患者同意或依法依規(guī)進(jìn)行。（2）病歷復(fù)制應(yīng)保證病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。8.病歷銷毀：（1）病歷銷毀應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)