醫(yī)療安全（不良）

事件記錄本

科室_________

年份_________

稱(chēng)多縣人民醫(yī)院

目錄

一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及流程

二、醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處埋規(guī)定

三、各種表格

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度與流程

一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍

醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過(guò)程中，發(fā)

生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷。包括：

（一）可能損害患者健康或延長(zhǎng)患者住院時(shí)間的事件；

（二）可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡的事件；

（三）各類(lèi)可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；

（四）不符合臨床診療規(guī)范的操作；

（五）可能引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件；

（六）可能給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失的事件；

（七）可能給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)人身?yè)p害或經(jīng)濟(jì)損失的事件；

（八）可能給醫(yī)院帶來(lái)信譽(yù)等各種損失的事件；

（九）其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患。

二、醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)

（-）警告事件一一非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展

過(guò)程中造成永久性功能喪失。

（-）不良事件一一在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非

疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。

（三）未造成后果事件一一雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給

患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理

可完全康復(fù)。

（四）隱患事件一一由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

三、接收?qǐng)?bào)告單位

醫(yī)療安全（不良）事件信息表根據(jù)不同內(nèi)容有以下相應(yīng)部

門(mén)收集處理：

（-）醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務(wù)科處埋；

（二）護(hù)理安全（不良）事件由護(hù)理部處理；

（三）感染相關(guān)安全（不良）事件由控感辦處理；

（四）藥品安全（不良）事件由臨床藥劑科處理；

（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件由藥劑科和設(shè)備科處

理；

（六）設(shè)施安全（不良）事件由總務(wù)科處理；

（七）服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）由政工科處理；

（八）安全不良事件由保衛(wèi)科處理。

四、上報(bào)流程

（-）上報(bào)形式

1.書(shū)面報(bào)告

發(fā)生安全（不良）事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員

按照要求填寫(xiě)書(shū)面《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，上報(bào)至

相應(yīng)職能部門(mén)。

3.緊急電話(huà)報(bào)告

僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急

情況使用，并隨后履行書(shū)面補(bǔ)報(bào)。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)

院總值班人員。

（-）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員

除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室

主任報(bào)告，同時(shí)采取適宜的形式上報(bào)相應(yīng)職能部門(mén)。

（三）各職能部門(mén)在接到報(bào)告后應(yīng)登記備案，及時(shí)調(diào)查核

實(shí)，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實(shí)，消除隱患。必

要時(shí)上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。

（四）如上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個(gè)或2個(gè)以上

部門(mén)，由醫(yī)務(wù)科將不良事件轉(zhuǎn)交相應(yīng)的職能部門(mén)，并協(xié)調(diào)相應(yīng)

職能部門(mén)共同解決，必要時(shí)召開(kāi)部門(mén)間聯(lián)席會(huì)議。

五、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的自愿性、保密性、非懲

罰性

（-）自愿性：醫(yī)院各科室、部門(mén)和個(gè)人有自愿參與（或退出）

的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門(mén)）的自愿行為。

（-）保密性：報(bào)告人可通過(guò)各種形式具名或匿名報(bào)

告，相關(guān)職能部門(mén)將嚴(yán)格保密。

（三）非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處

罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門(mén)處罰的依據(jù)。

六、監(jiān)管

醫(yī)療（安全）不良事件上報(bào)管理實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理

委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科（或護(hù)理部）等相關(guān)職能部門(mén)、臨床科室及病

區(qū)參與的管理體系。

各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極主動(dòng)上報(bào)，全院年上報(bào)醫(yī)療安全

（不良）事件案例，每百?gòu)埓矐?yīng)至少210例o對(duì)于醫(yī)療安全（不

良）安全事件科室應(yīng)及時(shí)總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。

職能部門(mén)應(yīng)對(duì)科室上報(bào)安全（不良）事件及時(shí)給予調(diào)查及

核實(shí)，給出改進(jìn)意見(jiàn)，每季度進(jìn)行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安

全管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)應(yīng)針對(duì)各職能部門(mén)

上報(bào)的安全（不良）事件，每半年召開(kāi)一次評(píng)估總結(jié)會(huì)議，分

析結(jié)果及時(shí)反饋各職能部門(mén)，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

七、激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)院鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，每上報(bào)1例，給

予科室加分1分

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告流程

PDCA改進(jìn)

醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定

醫(yī)療糾紛是指因患者或其家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院的醫(yī)療服

務(wù)不滿(mǎn)意，與院方發(fā)生的爭(zhēng)執(zhí)。醫(yī)療事故是指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人

員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)

章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。

一、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)全院職工進(jìn)行醫(yī)療安全教育，定期或不

定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高醫(yī)

療安全意識(shí)，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故。

二、全院職工在醫(yī)院各項(xiàng)工作中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生

管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核

心制度、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，恪守職業(yè)道德。行

政、后勤各部門(mén)必須認(rèn)真履行職責(zé)，為醫(yī)療活動(dòng)提供安全、可

靠的保障。

三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，提高服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)

醫(yī)患溝通，認(rèn)真履行告知義務(wù)，及時(shí)將患者的病情、治療措施、

用藥等情況告知患者或家屬，在進(jìn)行各種有創(chuàng)操作前，必須依

據(jù)有關(guān)規(guī)定充分告知其并發(fā)癥及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽定相應(yīng)協(xié)議書(shū)。

四、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到合理檢查、合理用藥、因病施治，病

史詢(xún)問(wèn)仔細(xì)，查體細(xì)致認(rèn)真，禁止使用患者自購(gòu)醫(yī)用材料、藥

品；嚴(yán)格按照《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)病歷，記錄認(rèn)

真、詳實(shí)。

五、醫(yī)院不定期召開(kāi)醫(yī)療糾紛（事故）防范討論會(huì)，以總

結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，減少醫(yī)療糾紛（事故）的發(fā)生。醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)行委

員會(huì)依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理

技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)醫(yī)院

醫(yī)療糾紛（事故）進(jìn)行討論、分析、鑒定。各科室應(yīng)對(duì)發(fā)生的

醫(yī)療糾紛（事故）進(jìn)行討論、分析、總結(jié)和改進(jìn)。發(fā)生醫(yī)療糾

紛（事故）的科室在處理后一個(gè)月內(nèi)，應(yīng)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)分析原因,

提出處理意見(jiàn)及整改措施并報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門(mén)。對(duì)于工作不負(fù)責(zé)

任的、不按照操作規(guī)程操作規(guī)范要求處置而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛（投

訴），一次性賠償額超過(guò)1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）的當(dāng)事人、科主

任和醫(yī)療組長(zhǎng)（或護(hù)士長(zhǎng)），需在科主任例會(huì)（或護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)）

匯報(bào)有關(guān)情況并接受質(zhì)詢(xún)。

六、醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)患者及家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

量和服務(wù)水平（診療、護(hù)理、服務(wù)態(tài)度等）存在異議，或醫(yī)療

工作存在某些缺陷，以及某些醫(yī)療特定情況，有可能演變?yōu)獒t(yī)

療糾紛時(shí)，必須發(fā)出醫(yī)療糾紛預(yù)警。

七、根據(jù)醫(yī)療糾紛隱患的嚴(yán)重程度、演變成糾紛的可能性、

預(yù)計(jì)經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)可解決程度、若演變成醫(yī)療糾紛將造成

后果的嚴(yán)重程度，醫(yī)療糾紛預(yù)警分為三個(gè)級(jí)別：

（一）三級(jí)預(yù)警。指醫(yī)療糾紛隱患的嚴(yán)重程度較輕，有演變

成糾紛的可能性，預(yù)計(jì)經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)問(wèn)題可以解決，若演

變成醫(yī)療糾紛有可能造成不良后果。

（-）二級(jí)預(yù)警。指醫(yī)療糾紛隱患的嚴(yán)重程度較重，預(yù)計(jì)

經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)有可能得到解決，若演變成醫(yī)療糾紛將造成

一定的不良后果。

（三）一級(jí)預(yù)警。指醫(yī)療糾紛隱患嚴(yán)重，極有可能演變成

嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛，即使經(jīng)科室全力解釋協(xié)調(diào)，問(wèn)題仍難以解決,

隱患所涉及的醫(yī)療缺陷明顯，將造成嚴(yán)重的不良后果。

八、根據(jù)醫(yī)療糾紛預(yù)警級(jí)別的不同，醫(yī)院實(shí)行不同的處置

方案。

（-）三級(jí)預(yù)警要求醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況后，立即報(bào)告

護(hù)士長(zhǎng)及科主任。科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)馬上了解情況，在科內(nèi)通

報(bào)以引起每位醫(yī)護(hù)人員的重視。在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，

加強(qiáng)醫(yī)患溝通，以化解醫(yī)療糾紛隱患。若科內(nèi)處理不力，隱患

進(jìn)一步加重，則預(yù)警級(jí)別上升。

需報(bào)三級(jí)預(yù)警的情況：病人正常死亡、出現(xiàn)并發(fā)癥、病情

發(fā)生重大變化、病危、重大手術(shù)、新技術(shù)、重大搶救、藥物試

驗(yàn)等；醫(yī)護(hù)工作中不存在缺陷，但患方對(duì)醫(yī)院的工作有不理解

或不滿(mǎn)的預(yù)兆（包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度以及后勤、醫(yī)技、

收費(fèi)等方面的問(wèn)題）；有演變?yōu)榧m紛可能性的其他情況。

（二）二級(jí)預(yù)警要求醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況后，立即報(bào)告

科主任及護(hù)士長(zhǎng)?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)接到預(yù)警報(bào)告后，應(yīng)在24

小時(shí)內(nèi)上報(bào)相應(yīng)主管部門(mén)備案（門(mén)診科室上報(bào)門(mén)診部，護(hù)理問(wèn)

題上報(bào)護(hù)理部，住院病人上報(bào)醫(yī)務(wù)科）?？剖伊⒓粗贫ㄏ[患

的方案、實(shí)施辦法并確定責(zé)任人（醫(yī)療糾紛責(zé)任人為引起或觸

發(fā)醫(yī)療糾紛人員），力爭(zhēng)化解醫(yī)療糾紛隱患，及時(shí)將處理情況

上報(bào)相應(yīng)主管部門(mén)。若科內(nèi)處理不力，隱患進(jìn)一步加重，則預(yù)

警級(jí)別上升為一級(jí)預(yù)警。

需報(bào)二級(jí)預(yù)警的情況：病人死亡（猝死）原因不明、

出現(xiàn)較重的并發(fā)癥、病情突然惡化；醫(yī)護(hù)工作中存在一定缺陷、

患者及家屬有不滿(mǎn)表現(xiàn)；演變?yōu)榧m紛的可能性較大，一旦演變

為糾紛則處理難度較大。

（三）一級(jí)預(yù)警要求科室發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況后，科主任、護(hù)士

長(zhǎng)立即上報(bào)相應(yīng)主管部門(mén)（節(jié)假日及休息時(shí)間上報(bào)行政值班

室）。相應(yīng)主管部門(mén)立即派人與科主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員共同

討論制定消除隱患的方案，并上報(bào)分管院長(zhǎng)。

需報(bào)一級(jí)預(yù)警的情況：醫(yī)護(hù)工作中存在明顯缺陷導(dǎo)致患者

死亡、殘疾、嚴(yán)重并發(fā)癥；患者及家屬有極度不滿(mǎn)表現(xiàn)甚至威

脅，極可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛。

九、科室建立醫(yī)療糾紛預(yù)警登記處理本，內(nèi)容包括：患者

姓名、年齡、住院號(hào)、住址、聯(lián)系電話(huà)、入院時(shí)間、預(yù)警級(jí)別、

上報(bào)人、與隱患相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、疾病診斷、簡(jiǎn)要診療過(guò)程、

預(yù)警內(nèi)容、科室處理意見(jiàn)、防范與整改措施。

十、科室建立醫(yī)療糾紛隱患預(yù)警零通報(bào)制度。醫(yī)護(hù)人員每

日交班時(shí)，必須將醫(yī)療糾紛隱患情況作為交接班內(nèi)容向科主

任、醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師報(bào)告。須上報(bào)相應(yīng)主管部門(mén)

的一級(jí)預(yù)警、二級(jí)預(yù)警需填寫(xiě)《醫(yī)療糾紛預(yù)警報(bào)告表》并上報(bào)，

如情況緊急可以口頭上報(bào)，但事后24小時(shí)內(nèi)（節(jié)假日?qǐng)?bào)總值

班）必須補(bǔ)報(bào)書(shū)面材料。醫(yī)療糾紛隱患的當(dāng)事人需在第一時(shí)間

內(nèi)到相應(yīng)主管部門(mén)匯報(bào)相關(guān)情況。

十一、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部也要建立醫(yī)療糾紛預(yù)

警登記處理本。定期檢查科室的醫(yī)療隱患預(yù)警的落實(shí)情況，并

作為科室管理評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。同時(shí)督導(dǎo)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛預(yù)警的

科室分析原因，制訂整改措施，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

十二、相應(yīng)主管部門(mén)接到糾紛預(yù)警報(bào)告后，負(fù)責(zé)調(diào)查并組

織院內(nèi)相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家討論鑒定，必要時(shí)組織院外專(zhuān)家討論鑒定,

鑒定結(jié)果及時(shí)向分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。在接到投訴7個(gè)工作口內(nèi)給

予解釋答復(fù)，如遇特殊情況，最長(zhǎng)不超過(guò)20日。相關(guān)科室科主

任、醫(yī)療組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)全程協(xié)助調(diào)查、解釋答復(fù)。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會(huì)通過(guò)調(diào)查、分析、鑒

定，對(duì)于事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確的醫(yī)療糾紛，相應(yīng)主

管部門(mén)應(yīng)積極與患方協(xié)商解決，經(jīng)協(xié)商雙方達(dá)成共識(shí)的，簽署

《協(xié)議書(shū)》；經(jīng)協(xié)商雙方無(wú)法達(dá)成共識(shí)的，引導(dǎo)患方依法處理，

申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定、申請(qǐng)仲裁或依法訴訟。

十三、在醫(yī)療糾紛處置中發(fā)生以下突發(fā)性糾紛事件的，相

關(guān)部門(mén)或人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向保衛(wèi)部門(mén)報(bào)告，必要時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)

案：

（一）在醫(yī)院內(nèi)尋釁滋事的;

（二）故意損壞公私財(cái)物的；

（三）侮辱、威脅,、恐嚇、毆打醫(yī)護(hù)人員的；

（四）非法限制醫(yī)護(hù)人員人身自由的；

（五）占據(jù)辦公、診療場(chǎng)所，影響正常工作、醫(yī)療秩序的;

（六）在醫(yī)院內(nèi)拉橫幅、設(shè)靈堂、張貼大字報(bào)、堵塞通道

及大門(mén)等擾亂醫(yī)院秩序的；

（七）搶奪尸體或拒不將尸體移放太平間或殯儀館，經(jīng)勸

說(shuō)無(wú)效的；

（八）搶奪病歷或損毀醫(yī)療文書(shū)的；

（九）其他擾亂醫(yī)院正常秩序的不法行為。

十四、公安機(jī)關(guān)參與處置時(shí)，院方要確定專(zhuān)人與公安機(jī)關(guān)

保持聯(lián)系。

十五、對(duì)于沒(méi)有提前預(yù)警，患者或家屬直接投訴的醫(yī)療糾

紛，若醫(yī)療糾紛導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失或給醫(yī)院的正常工作造成負(fù)

面影響，科室承擔(dān)的部分將在醫(yī)院的相應(yīng)規(guī)定基礎(chǔ)上增加5%；

雖提前預(yù)警，經(jīng)努力未能消除隱患而出現(xiàn)糾紛，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)

損失，科室承擔(dān)的部分仍按醫(yī)院的相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

十六、凡有關(guān)部門(mén)登記的一般性醫(yī)療糾紛并經(jīng)調(diào)查證實(shí)存

在過(guò)失的，根據(jù)其過(guò)失嚴(yán)重程度，依據(jù)我院《關(guān)于若干問(wèn)題的

管理規(guī)定》對(duì)責(zé)任人和責(zé)任科室給予相應(yīng)處罰。

科室醫(yī)療糾紛預(yù)警報(bào)告表

報(bào)告科室報(bào)告時(shí)間

糾紛處理

責(zé)任人預(yù)警級(jí)別

患者姓名性另IJ年齡住院號(hào)

入院時(shí)間聯(lián)系電話(huà)

住址

與糾紛有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員:

診斷:

診療過(guò)程（簡(jiǎn)述）

預(yù)警內(nèi)容:

科室意見(jiàn):

科主任簽字:

科室不良事件記錄表

姓名張浩杰性別男年齡5歲住院號(hào)204164

事件發(fā)2013-03-1報(bào)告

2013-03-17報(bào)告人左桂江

生日期7日期

臨床診斷：病毒感染

不良事件情況：患者于2013年3月17日21:30輸注5%葡萄糖150ml+

薄芝糖肽組時(shí)，出現(xiàn)皮疹、瘙癢等癥狀，無(wú)發(fā)熱、抽搐等。

立即停用并給予地塞米松靜推后，癥狀緩解。

立即停用并給予地塞米松靜推后，癥狀緩解。

不良事件級(jí)別：□警