醫(yī)療缺陷管理制度及防范措施.......................................................1

醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理制度（征求意見稿）..............................................7

醫(yī)療缺陷管理制度................................................................33

差錯事故及醫(yī)療缺陷管理制度......................................................36

醫(yī)療缺陷管理制度................................................................37

醫(yī)療缺陷管理制度及防范措施

一、醫(yī)療卻此案的定義

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法

規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療果實的行為。

醫(yī)療過失造成的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是

醫(yī)療問題、缺點、差錯和事故的總稱多發(fā)生在檢診、用藥、

手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。

二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容

重點突出醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度的落實和診療操

作常規(guī)的執(zhí)行情況出現(xiàn)下列情況之一記錄當(dāng)事人缺陷1次。

（一）醫(yī)療核心制度

1、三級查房制度保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量1患者入院48

小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄2每周主任醫(yī)師查房少于1次

3病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄不符合衛(wèi)生廳《病歷書

寫規(guī)范》要求

2、首診負(fù)責(zé)制落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制原則按科室流程規(guī)范要

求接診并做到合理分流患者。1首診醫(yī)師拒絕診治患者或推

諉患者或未進行必要的病歷記錄2如屬他科疾病首診醫(yī)

師未安排患者轉(zhuǎn)診或收治非本專業(yè)患者3對病情涉及多

科的患者首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應(yīng)的科室

3、會診制度保證會診到達時限和會診質(zhì)量。1急會診在接

到通知后10分鐘內(nèi)未到達2需會診在接到通知后24小時

內(nèi)未到達3會診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格

4、死亡病例繞論制度應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論由科主任或

委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持并記錄于病歷中。1死

亡病例未討論2繞論時間超過規(guī)定期限3病歷中缺討

論記錄

5、疑難危重病例討論制度疑難危及患者橫名的病例為危重

病例。由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持按規(guī)定

時限進行討論并記錄于病歷中。17日內(nèi)未進行科內(nèi)會診或科

間會診2病歷中缺會診討論記錄

6、值班制度、交接班制度醫(yī)師要驗收工作崗位有事外出要

告知值班熱暖去向科室要建立醫(yī)師交接班記錄本每班有記

錄危重患者要書面及床頭雙交接班。1危重患者未進行書面

交接班2未堅守工作崗位出現(xiàn)脫崗3有事外出未告知值

班人員氣象包括住院總、二線班值班醫(yī)師去他科會診未告知

值班護士4交接班催在漏交貨漏接情況

7、醫(yī)囑制度所有針對病人的處理必須有醫(yī)囑檢查結(jié)果及時

歸入病歷。1有醫(yī)囑而無檢查報告單2有檢查報告單而無

醫(yī)囑

（-）圍手術(shù)期管理制度

1、術(shù)前討論制度所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。新開展的手術(shù)、

復(fù)雜、疑難、風(fēng)險較大的手術(shù)包括一級手術(shù)、二級手術(shù)、二

進宮手術(shù)應(yīng)組織由病區(qū)主任或委托的科副主任主持的術(shù)前

討論并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發(fā)言內(nèi)容新開展

的手術(shù)病情復(fù)雜、高風(fēng)險的危重病人手術(shù)重要臟器切除截肢

同一種病二次手術(shù)等腰填寫《大手術(shù)審批報告單》。1手術(shù)未

進行術(shù)前討論2病歷中缺術(shù)前討論記錄3上述手術(shù)未填

寫《大手術(shù)審批報告單》報告醫(yī)務(wù)處4預(yù)防性應(yīng)用抗生素

超出規(guī)定規(guī)格及時限要求

2、知情同意制度患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談

話及簽字醫(yī)患雙反應(yīng)各有1人參加新開展手術(shù)、大型手術(shù)、

特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及

簽字術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)

談話及簽字。1非規(guī)定人員與患方進行術(shù)前談話及簽字2

未履行告知義務(wù)在未征得患者及家屬或其指定委托人同意

情況下進行手術(shù)或改變術(shù)式

3、術(shù)中及術(shù)后管理之父1手術(shù)標(biāo)本未進行常規(guī)兵力檢查互

考慮腫瘤標(biāo)本未進行手術(shù)中冷凍切片快速兵力檢查2術(shù)

后微機室隨訪術(shù)后24小時內(nèi)無手術(shù)記錄3術(shù)后三天內(nèi)未每

醫(yī)療缺陷管理具體實施組織。各臨床、醫(yī)技科室行政主任為

科室醫(yī)療缺陷管理第一責(zé)任人。3、建立全院各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)

方案連續(xù)記錄個人醫(yī)療卻缺陷和獎懲情況。二管理模式1、

采取制定標(biāo)準(zhǔn)找出缺陷嚴(yán)格處罰減少缺陷、持續(xù)改進的管理

模式并將醫(yī)療缺陷次數(shù)記入醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案以促進基礎(chǔ)醫(yī)療

質(zhì)量的不斷改進和提高。2、為充分發(fā)揮科主任在科室管理

中的主觀能動性醫(yī)療缺陷管理采取明確定義、科室自查上

報、醫(yī)院抽查、專家核實制度經(jīng)核實的醫(yī)療缺陷醫(yī)務(wù)處書面

提交科室主任負(fù)責(zé)督促整改。

四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法

1、要求可會死管理小組每月按照醫(yī)療缺陷缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)進

行自查自報便于科室早期、及時發(fā)現(xiàn)、解決伊利愛哦缺陷同

時也便于醫(yī)院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數(shù)量

不少于本月科室出院人數(shù)的20自查情況詳細(xì)記錄到醫(yī)療差

錯記錄本責(zé)任到人。每月將自查結(jié)果上報給醫(yī)務(wù)處。2、醫(yī)

療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分

主要通過兩種形式來監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場

檢查。醫(yī)務(wù)處每月組織院病案管理委員會專家進行運行病歷

記醫(yī)療質(zhì)量的專項抽查病歷的抽查不少于科室在院病歷的

15檢查結(jié)果登記記錄。二是不定期檢查針對科室上報的醫(yī)療

缺陷登記表以及科室反映的醫(yī)療工作中存在問題或困難及

時組織調(diào)查、溝通和協(xié)調(diào)從而及時采取相應(yīng)控制措施預(yù)防醫(yī)

療缺陷的發(fā)生。3、醫(yī)療終末質(zhì)量管理通過對出院病歷質(zhì)量

檢查來監(jiān)控醫(yī)療終末質(zhì)量。醫(yī)務(wù)處組織檢查小組對所有歸檔

病歷、死亡病歷進行專項檢查。4、醫(yī)療投訴和糾紛管理在

日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院文件的要求。1對

典型醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷的案例由醫(yī)教部就案例組織醫(yī)療

護理質(zhì)量管理委員會專家討論和分析。2對重大醫(yī)療糾紛或

重度醫(yī)療缺陷案例由醫(yī)教部組織院技術(shù)委員會專家對案例

進行分析及判定。5、機那里醫(yī)療缺陷的質(zhì)詢制度由恒生醫(yī)

院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會對各科室的醫(yī)療缺陷提出質(zhì)詢。

6、由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月對發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室下發(fā)

《醫(yī)療缺陷整改通知書》促成責(zé)任人、相關(guān)人員及科室共同

對醫(yī)療缺陷進行分析查找缺陷起因和危害提出改進措施汲

取教訓(xùn)。

五、獎懲辦法

醫(yī)療缺陷認(rèn)定結(jié)果與科室評優(yōu)和科主任考核掛鉤與醫(yī)師個

人績效、職稱晉升、聘任掛鉤。1、個人績效、職稱晉升、

聘任狀況掛鉤首次缺陷扣除獎金200元年累計二次缺陷扣

除獎金500元取消當(dāng)年評優(yōu)資格并全院通報。年累計第三次

缺陷扣除獎金1000元取消當(dāng)年支職稱晉升資格全院通報降

級聘任一年。年累計超過三次以上缺陷全院通報暫停所有醫(yī)

療活動1個月期間只發(fā)放基本工資。經(jīng)科室自查及醫(yī)院核查

一年內(nèi)無醫(yī)療缺陷記錄的評為伊利愛哦讀物之星并記入醫(yī)

師執(zhí)業(yè)檔案優(yōu)先晉升。2、科室評優(yōu)和科主任考核科室年

累計超過3次缺陷扣除科主任獎金200元同時扣除科主任年

終評分5分?？剖夷昀塾嫵^5次缺陷扣除科主任獎金500

元同時扣除科主任年終考評分10分取消科室評優(yōu)?？剖夷?/p>

累計超過10次缺陷科主任考評不及格。

六、法律依據(jù)

1、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范試行》2、衛(wèi)生部《醫(yī)療機

構(gòu)病歷管理規(guī)定》3、衛(wèi)生部《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理

辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《抗生素藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》。

醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理制度（征求意見稿）

一、醫(yī)療缺陷的定義

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、

部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療過失的行為。醫(yī)療過失造

成的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是指醫(yī)療問題、缺點、

差錯和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、用藥、手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、

病歷書寫等環(huán)節(jié)上C

二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容

重點突出醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度的落實和診療操作常

規(guī)的執(zhí)行情況，出現(xiàn)下列情況之一，記錄當(dāng)事人輕度缺陷1次。

（一）醫(yī)療核心制度:

L三級查房制度:

(1)患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師或以上醫(yī)師查房記錄；

(2)疑難、危重?fù)尵炔±裏o科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房

記錄；

(3)上級醫(yī)師查房記錄無實質(zhì)內(nèi)容或無上級醫(yī)師審閱簽名。

2.首診負(fù)責(zé)制：

(1)首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未按規(guī)定書寫門診病

歷；

(2)如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專

業(yè)患者；

(3)對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)生未按患者的主要病情收

住相應(yīng)的科室。

3.會診制度：

(1)“急會診”在接到通知后10分鐘內(nèi)未到達；

(2)“普通會診”在接到通知后48小時內(nèi)未到達；

(3)會診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格；

(4)申請外院會診未經(jīng)科主任審簽并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；

(5)未按規(guī)定在病歷記錄會診意見及會診意見執(zhí)行情況。

4.死亡病例討論制度：

(1)死亡病例未討論；

(2)未按規(guī)定時間開展死亡病例討論；

(3)死亡病例病歷中無死亡病例討論記錄或死亡病例討論內(nèi)容

不規(guī)范;

(4)死亡病例討論記錄缺記錄者簽名、主持人審閱和簽名。

5.疑難病例討論制度：

(1)疑難病例未及時開展討論；

(2)疑難病例病歷中缺疑難病例討論記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范；

(3)疑難病例討論記錄缺記錄者簽名、主持人審閱和簽名。

6.值班制度、交接班制度：

(1)未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗；

(2)值班期間未按規(guī)定書寫醫(yī)療文書；

(3)值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)”或緊急情況無備班醫(yī)生；

(4)備班醫(yī)生未按規(guī)定到崗；

(5)急、危、重病患者，未進行床前交接班；

(6)未按規(guī)定對新入院、危重、手術(shù)、生產(chǎn)進行書面交接或交

接班記錄本填寫不全。

8.手術(shù)分級管理制度：

(1)手術(shù)科室未定期對手術(shù)醫(yī)師開展手術(shù)能力評價；

(2)手術(shù)醫(yī)師未參加醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量繼續(xù)教育培訓(xùn)或參與率

低于70%；

(3)未按規(guī)定對需要審批的手術(shù)進行審批的；

(4)未參加查房、會診和術(shù)前討論，直接參與手術(shù)；

(5)手術(shù)醫(yī)生擅自越手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)；

(6)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自邀請非本院醫(yī)師參與手術(shù)。

9.查對制度：

(1)未按照規(guī)定進行查對或查對記錄無簽名；

10.新技術(shù)準(zhǔn)入制度：

(1)未按規(guī)定對開展的新技術(shù)進行申請審核手續(xù)；

(2)實施新技術(shù)無患者或授權(quán)委托人簽字的知情同意書；

(3)未按規(guī)定對開展的新技術(shù)進行階段性總結(jié)。

11.病歷管理制度：

(1)科室無病歷質(zhì)量控制小組或質(zhì)控小組未有效開展工作；

(2)各種檢查檢驗報告單未按規(guī)定粘貼；

(3)未按規(guī)定保管運行病歷和未歸檔病案；

(4)未按規(guī)定時間(72小時)內(nèi)歸檔或病案遺失。

12.分級護理制度：

(1)未按照醫(yī)囑開具的護理等級開展護理工作。

13.臨床輸血管理制度：

(1)無輸血適應(yīng)癥開展輸血治療；

(2)輸血前無患者或授權(quán)委托人同意并簽字的《輸血治療同意

書》或《輸血治療同意書》未歸入病歷；

(3)非主治醫(yī)師以上人員填寫《臨床輸血申請單》或《臨床輸

血申請單》填寫不完整；

(4)《臨床輸血申請單》未按規(guī)定審核簽名；

(5)無輸血前九項檢查報告或檢查；

(6)開展輸全血治療無科主任等簽字審核；

(7)采血人員未按規(guī)定程序采血及與檢驗科交接；

(8)檢驗科未按規(guī)定進行檢查核對、復(fù)查受供血雙方血型及交

叉配血試驗；

(9)非輸血治療科室醫(yī)護人員取血或雙方無共同查對交接簽名

記錄；

(10)輸血前無兩名護士或醫(yī)護人員共同查對記錄；

(11)發(fā)生輸血不良反應(yīng)時未按照規(guī)定處置及上報；

(12)無輸血病程記錄及輸血療效評價記錄；

(13)未按規(guī)定處置輸血相關(guān)醫(yī)療廢棄物。

14.醫(yī)患溝通制度：

(1)未按規(guī)定開展入院溝通、住院期間溝通、出院溝通；

(2)入院溝通未進行病情診斷及嚴(yán)重程度、診療方案選擇、可

能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)后進行告知；

(3)住院期間未按規(guī)定對病情變化、檢查檢驗前后的注意事項、

檢查結(jié)果異常、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、特殊的體位飲食等進行告知；

(4)未按規(guī)定對有創(chuàng)檢查、手術(shù)、特殊治療、特殊檢查、可能

增加病人負(fù)擔(dān)的自費費用等進行溝通；

(5)溝通過程中解釋不清楚、未執(zhí)行文明服務(wù)規(guī)范導(dǎo)致患者或

授權(quán)委托人投訴。

15.醫(yī)療安全不良事件報告制度

(1)未按規(guī)定報告醫(yī)療安全不良事件。

(二)圍手術(shù)期管理制度

(1)未按規(guī)定對需要審批的手術(shù)進行審批的；

(2)手術(shù)醫(yī)師術(shù)前未親自查看病人；

(3)手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分；

(4)未按規(guī)定對需要術(shù)前討論手術(shù)病例開展術(shù)前討論或術(shù)前討

論記錄不規(guī)范；

(5)手術(shù)前無患者或授權(quán)委托人簽字手術(shù)同意書；

(6)擇期手術(shù)前一天無麻醉醫(yī)師訪視記錄；

(7)非麻醉醫(yī)師主持的麻醉知情告知及與患方簽署麻醉知情同

意書；

(8)未按規(guī)定向手術(shù)室送達手術(shù)通知書；

(9)進入手術(shù)室前未按規(guī)定做好手術(shù)部位標(biāo)示；

(10)手術(shù)患者未按照規(guī)定佩戴標(biāo)有患者身份識別信息的腕帶；

(11)未按規(guī)定做好手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后交接工作；

(12)未按規(guī)定執(zhí)行手術(shù)安全核查制度；

(13)術(shù)中遇到疑難或意外情況，未按規(guī)定請示報告；

(14)術(shù)中更改手術(shù)方案、使用高值耗材未按規(guī)定與患者或授權(quán)

委托人溝通簽字；

(15)未按規(guī)定做好手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束縫合前、手術(shù)

結(jié)束縫合后共同清點核對工作；

(16)未按規(guī)定將植入的假體材料、器材條形碼貼在手

術(shù)清點記錄單的背面；

(17)未按規(guī)定將手術(shù)切除組織臟器標(biāo)本及時送檢;

(18)參與手術(shù)人員術(shù)中談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的內(nèi)容；

(19)未按規(guī)定對手術(shù)患者進行術(shù)后蘇醒；

(20)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄；

(21)麻醉醫(yī)師未按規(guī)定在48小時內(nèi)對手術(shù)后患者進行訪視；

(22)對非計劃再次手術(shù)未按規(guī)定進行討論審批；

(23)未按規(guī)定使用預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

(三)病歷質(zhì)量管理

L病歷中存在下列情況之一屬輕度缺陷，記治療組各級醫(yī)生缺陷

1次：

(1)入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院(死

亡)記錄等重要記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成；

(2)缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單；

(3)出院主要診斷選擇錯誤；

(4)手術(shù)及操作名稱(兩項及以上)填寫不規(guī)范或漏填；

(5)主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷；

(6)主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符；

(7)遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全；

(8)其它主要疾病誤診、漏診；

(9)首次病程錄記錄缺病例特點、擬診討論(入院診斷、診斷

依據(jù)及鑒別診斷)，診療計劃空洞無針對性、無主治及以上醫(yī)師審簽

等；

(10)未按照規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄(兩次及以上);

（11）病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄（兩次及以

上）;

（12）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄；

（13）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)癥、輸血成分、血

型和數(shù)量、輸血過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄；

（14）已輸血病例中缺輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果；

（15）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）；

（16）住院30天以上病例缺大查房記錄，評價分析記錄（兩次

及以上）；

（17）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書

寫不規(guī)范、不完整，缺主持者總結(jié)發(fā)言記錄（兩項及以上）；

（18）缺有創(chuàng)診療操作記錄；

（19）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腹穿、腰穿、

骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范（兩項及以上）；

（20）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄；

（21）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師

簽名；

（22）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽

名知情同意的記錄；

（23）病危（重）患者無書面病危（重）通知書；

（24）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書打印不規(guī)范；

授權(quán)委托書、知情同意書書寫不規(guī)范（如非患者本人簽字、未注明簽

字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等）（兩項及以上）；

（25）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記

錄不完整、不規(guī)范；

（26）知情同意書、醫(yī)患溝通記錄中沒有具體告知內(nèi)容，只有患

者（授權(quán)委托人）和（或）醫(yī)師簽字。

2.病歷中存在下列情況之一屬中度缺陷，記治療組各級醫(yī)生缺陷

2次：

（1）對待診、待查的病例首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依

據(jù)及鑒別診斷）。

3.病歷中有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺

陷3次。

（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；有兩處以上重要內(nèi)容明顯

涂改；代替或模仿他人簽名；

（2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；

（3）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷；

（4）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首

次病程錄；

（5）診斷不確切，依據(jù)不充分；

（6）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成，無

對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討

論及審簽；

（7）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病

例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽;

（8）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例

討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者總

結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽；

（9）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科

室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可

能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師

和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽；

（10）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部

位描述錯誤；

（11）缺手術(shù)安全核查記錄；

（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘

貼不全；

（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療；

（14）死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄；無死因分

析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)記錄；僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記

錄，缺記錄者簽名及主持者審簽；

（15）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被

委托人）簽名；

（16）缺術(shù)中擴大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）

或缺患者（被委托人）簽名；

（17）非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權(quán)委托書、

缺患者及被委托人的有效身份證明復(fù)印件；

（18）缺出院（死亡）記錄。

（四）診斷缺陷

L有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷3

次。

（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導(dǎo)致延誤治療；

（2）疑難、急、重癥病例未請示上級醫(yī)師或會診而延誤診斷治

療；

（3）未及時實施關(guān)鍵性檢查措施而延誤診斷；

（4）因依賴醫(yī)技科室檢查報告而導(dǎo)致錯誤診斷。

2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷2

次。

（1）非疑難病癥超過一周診斷不明，并未按規(guī)定上報、會診；

（2）主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療者；

（3）因?qū)嵤┰\斷措施失誤而損傷重要臟器者。

3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷1

次。

（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者；

（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；

（3）過度使用不必要的輔助檢查者；

（4）因?qū)嵤┰\斷措施失敗造成患者痛苦；

（5）未按規(guī)定開展慢性病病例上報。

（五）治療缺陷

L有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷3

次。

（1）治療原則和關(guān)鍵性治療措施錯誤；

（2）處置失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴(yán)重痛苦或損害者；

（3）重癥患者診斷明確而未采取治療措施導(dǎo)致增加患者痛苦；

（4）住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以至錯過搶

救時機造成不良后果；

（5）未按規(guī)定規(guī)范開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理；

（6）未按照規(guī)定開展計劃生育技術(shù)服務(wù)。

2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷2

次。

（1）用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，但未造成損害；

（2）非重癥患者明確診斷后未及時采取治療措施；

（3）未按規(guī)定對高危妊娠監(jiān)測和處理；

（4）產(chǎn)科主要質(zhì)量控制指標(biāo)（13項）有一項未達標(biāo)。

3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷1

次。

（1）用藥不合理而增加副作用；

（2）輔助治療不當(dāng)，未影響療效；

（3）濫用不必要的藥物或治療手段；

（4）治療措施正確，但未按規(guī)范程序?qū)徟?/p>

（5）在實施計劃生育技術(shù)服務(wù)時未按規(guī)定登記、書寫醫(yī)療文書。

（六）搶救缺陷

L有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺

陷3次。

（1）搶救不及時導(dǎo)致延誤搶救時機；

（2）錯誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤；

（3）需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果；

（4）搶救藥物、設(shè)備、電源出現(xiàn)障礙影響搶救效果。

2?有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺

陷2次。

（1）搶救不及時或措施不力；

（2）設(shè)備運轉(zhuǎn)不佳影響搶救；

（3）搶救中相關(guān)科室配合不力；

（4）搶救過程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害。

3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺

陷1次。

（1）搶救病例無上級醫(yī)師指導(dǎo)；

（2）搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善；

（3）搶救藥物設(shè)備準(zhǔn)備不當(dāng)，但未直接影響搶救效果；

（4）搶救操作不當(dāng)造成組織損傷。

（七）手術(shù)缺陷

1.有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷3

次。

(1)手術(shù)方式、部位、時間選擇錯誤導(dǎo)致手術(shù)失敗者；

(2)手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者生理功能；

(3)違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克；

(4)手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而致不能達到手術(shù)目的；

(5)術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物；

(6)術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時報告上級醫(yī)生或會診討論而未

得到妥善處理；

(7)術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與患

者及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術(shù)后發(fā)生爭議。

2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷2

次。

(1)手術(shù)粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥；

(2)操作不當(dāng)導(dǎo)致過量失血，但未引起出血性休克；

(3)操作不當(dāng)導(dǎo)致感染、血腫、疹管、竇道形成而影響愈合；

(4)違反手術(shù)分級管理的越級手術(shù)；

(5)無正當(dāng)理由所致?lián)衿谑中g(shù)術(shù)前等候時間超過5個工作日

(6)發(fā)生計劃生育差錯事故或手術(shù)異常情況未上報，或報表不

及時、正確；

(7)未按照規(guī)定對計劃生育技術(shù)服務(wù)中的并發(fā)癥進行討論、鑒

定、治療及隨訪。

3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷1

次。

(1)切口遺留異物而影響愈合者；

(2)化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合；

(3)器械使用不當(dāng)造成患者損傷；

(4)術(shù)后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。

(八)醫(yī)院感染控制缺陷

1.有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺

陷3次。

(1)住院患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例現(xiàn)

象；

(2)醫(yī)療廢物分類不清，針尖混入其它廢物，造成針刺傷以及

不良后果；

(3)對多重耐藥菌患者消毒隔離防控措施落實不到位；

(4)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性V60%。

2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺

陷2次。

(1)未按規(guī)定報告無菌手術(shù)切口感染；

(2)微生物標(biāo)本送檢率低于30%；

(3)手術(shù)人員外科洗手不正確；

(4)接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物標(biāo)本送檢

率低于40%,使用特殊級抗菌藥物治療的住院患者微生物標(biāo)本送檢率

低于60%；

(5)院內(nèi)感染漏報；

(6)傳染病漏報。

3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺

陷1次。

(1)器械、輔料、空氣消毒不達標(biāo)，但未引起感染；

(2)未嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，有可能引起病原體在院內(nèi)傳播;

(3)滅菌物品、消毒劑未按規(guī)定使用；

(4)季度無菌手術(shù)切口感染率＞0.5機

(九)護理缺陷

L有下列情況之一即為重度缺陷，記錄當(dāng)事人缺陷3次。

(1)護理監(jiān)控失誤、查對不嚴(yán)造成錯誤診治導(dǎo)致不良后果者；

(2)擅離職守而延誤診斷治療護理，造成嚴(yán)重后果；

(3)違反無菌操作技術(shù)，造成患者嚴(yán)重感染者；

(4)輸液外漏造成組織壞死；

(5)護理不當(dāng)發(fā)生墜床、窒息、昏倒而造成不良后果；

(6)護理不當(dāng)發(fā)生壓瘡；

(7)因交接班不認(rèn)真而延誤診治、護理工作，造成不良后果；

(8)因護理質(zhì)控未完成，造成病歷不能在72小時內(nèi)歸檔的。

2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄當(dāng)事人缺陷2次。

(1)護理不當(dāng)造成燙傷、凍傷、體腔引流不暢；

(2)未按時做好術(shù)前準(zhǔn)備而延誤手術(shù)、檢查、治療時間；

(3)各種記錄有遺漏或不準(zhǔn)確，影響診斷治療者；

(4)遺失檢查標(biāo)本影響診斷治療者；

(5)危重患者床位護士不了解患者病情、護理診斷不能體現(xiàn)首

優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)，護理措施落實不到位。

3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄當(dāng)事人缺陷1次。

(1)違規(guī)操作而增加患者痛苦；

(2)各種記錄不準(zhǔn)確，但未影響診斷治療者；

(3)標(biāo)本留置或術(shù)前準(zhǔn)備不及時，尚未影響診治者；

(4)無菌技術(shù)操作不熟練，造成患者輕度感染；

(5)危重患者床位護士不了解患者病情、基礎(chǔ)護理落實不至U位;

(6)查對制度執(zhí)行不到位出現(xiàn)輸液配置或使用錯誤、發(fā)錯藥或

未發(fā)藥未引起嚴(yán)重后果。

(十)麻醉缺陷

L有下列情況之一即為重度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷3次。

(1)麻醉科醫(yī)生臨床搶救患者時，遺忘重要器械、藥品影響搶

救者；

(2)麻醉科醫(yī)生因術(shù)中玩忽職守致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)

搶救順利恢復(fù)者；

(3)麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸；

(4)麻醉科醫(yī)生因不負(fù)責(zé)任造成無氧供給或二氧化碳潴留者；

(5)麻醉科值班醫(yī)生無故停止、拖走或推諉手術(shù)，或擅離職守

影響手術(shù)按時進行C

2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷2次。

(1)低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進行致平面過高，出現(xiàn)呼吸

抑制，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果；

(2)硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管

遺忘體內(nèi)帶回病房；

(3)因麻醉插管未按常規(guī)進行，致患者牙齒松動、脫落，咽喉

部嚴(yán)重?fù)p傷。

3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷1次。

(1)麻醉不全，嚴(yán)重影響手術(shù)進行；

(2)急診手術(shù)通知單送達后，無特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未

做好麻醉準(zhǔn)備。

(十一)手術(shù)室缺陷

L有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺

陷3次。

(1)手術(shù)室因交接班不嚴(yán)而誤用未滅菌物品；

(2)手術(shù)室接送患者或手術(shù)前、后墜車、墜床。

2?有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺

陷2次。

(1)體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對清點輔料、器械，導(dǎo)致延長手術(shù)時

間30分鐘以上；

(2)手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進行。

3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄治療組各級醫(yī)生、護士缺

陷1次。

(1)手術(shù)患者因體位固定或擺放不當(dāng)及保護不全，使皮膚壓傷

或出現(xiàn)水泡；

(2)因責(zé)任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷。

(十二)輸血缺陷

1.有下列情況之一即為重度缺陷，記錄檢驗科醫(yī)生缺陷3次。

(1)血交叉試驗錯誤已發(fā)出報告；

(2)錯發(fā)血并已輸入患者，但及時發(fā)現(xiàn)處理。

2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄檢驗科醫(yī)生缺陷2次。

(1)發(fā)錯血而未輸入患者體內(nèi)；

(2)收到危重、搶救患者的輸血申請單后，5分鐘內(nèi)無故未聯(lián)

系血站而影響搶救；

(3)因責(zé)任心不強致使血液包裝損壞造成血液浪費。

3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄檢驗科醫(yī)生缺陷1次。

(1)損失血標(biāo)本需重新抽血者；

(2)血袋上標(biāo)簽填寫錯誤(姓名、血型)或貼錯標(biāo)簽，已發(fā)出但

未使用者。

(十三)放射科缺陷

1.有下列情況之一即為重度缺陷，記錄放射科醫(yī)生缺陷3次。

(1)因錯照患者部位，而導(dǎo)致診斷治療錯誤；

(2)因責(zé)任心不強，對機器設(shè)備保管、使用不當(dāng)，造成損壞，

影響工作；

(3)不按操作規(guī)程致各種造影失敗，造成患者痛苦及藥物、膠

片浪費;

(4)X光片有征象顯示而未作出診斷。

2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄放射科醫(yī)生缺陷2次。

(1)錯照患者或部位，損壞或遺失照片，需重新檢查者；

(2)X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X片或原始資料；

(3)因技術(shù)原因致使重要特殊檢查失敗；

(4)診斷報告寫錯姓名、部位，已發(fā)出。

3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄放射科醫(yī)生缺陷1次。

(1)未按規(guī)定時間發(fā)出報告(疑難病例除外)；

(2)各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時間，延誤診治；

(3)因攝片技術(shù)原因造成顯影不清影響診斷。

(十四)檢驗科缺陷

L有下列情況之一即為重度缺陷，記錄檢驗科醫(yī)生缺陷3次。

(1)所檢查項目未按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時性以

致延誤診斷、治療；

(2)因工作粗疏，錯發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治

療；

(3)因不負(fù)責(zé)任損壞或丟失標(biāo)本；

(4)貴重儀器因使用中違反操作常規(guī)、保管不當(dāng)，造成部件損

壞；

(5)急診檢驗無故未按時報告影響診斷治療；

(6)因污染造成假陽性，影響診斷和治療。

2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄檢驗科醫(yī)生缺陷2次。

（1）丟失或損壞標(biāo)本不能檢查或需補查者；

（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結(jié)果。搞錯標(biāo)本而標(biāo)本已

處理不能復(fù)查；

（3）錯配或用錯試劑，檢驗項目與申請項目不符合、報告結(jié)果

錯誤；

（4）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結(jié)果

的準(zhǔn)確。

3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄檢驗科醫(yī)生缺陷2次。

（1）普通檢驗無故未按規(guī)定時間發(fā)出報告，檢驗單填寫不規(guī)范;

（2）使用未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

（十五）病理科缺陷

L有下列情況之一即為重度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷3次。

（1）因標(biāo)本編號錯亂、組織污染、損壞而延誤診斷；

（2）主要診斷錯誤導(dǎo)致臨床診斷延誤；

（3）快速冰凍切片術(shù)提前一天通知后，因準(zhǔn)備不周，影響診斷

治療。

2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷2次。

（1）病理標(biāo)本編號錯誤或錯寫姓名，并已發(fā)出報告；

（2）收到體液標(biāo)本未及時固定處理，致細(xì)胞破壞，影響診斷；

（3）排泄物類標(biāo)本，未做成涂片前過早遺棄，而須重留標(biāo)本者;

（4）標(biāo)本丟失或干腐，影響診斷。

3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷1次。

(1)切片或染色不良造成無法診斷。

(十五)藥劑科缺陷

L有下列情況之一即為重度缺陷，記錄藥劑科人員缺陷3次。

(1)急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療者；

(2)毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)并已用于患者;

(3)因保管部善，造成藥品發(fā)霉、變質(zhì)、過期、失效，價值400

元以上；

(4)發(fā)錯藥(包括品種、劑型、劑量)已用于患者；

(5)高危藥品發(fā)放未認(rèn)真核對導(dǎo)致發(fā)錯藥品已用于患者。

2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄藥劑科人員缺陷2次。

(1)毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或帳物不符；

(2)藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯標(biāo)簽；

(3)因工作不慎，配錯處方、發(fā)錯藥品，但及時追回而未用于

患者；

(4)處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)或擅自發(fā)出超限量藥品；

(5)臨床供藥不及時而影響診斷治療；

(6)高危藥品未按規(guī)定進行管理。

3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄藥劑科人員缺陷1次。

(1)藥物用法用量交待不清；

(2)藥劑科發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)未及時上報；

(3)因藥品養(yǎng)護不到位，發(fā)出的藥品存在質(zhì)量問題。

（十五）功能檢查診斷科缺陷（心功能、電生理、內(nèi)窺鏡、B超

等）

L有下列情況之一即為重度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷3次。

（1）錯發(fā)、丟失圖片或報告，影響診斷、治療或搶救；

（2）因工作粗疏，保管、使用不當(dāng)，損壞主要儀器部件；

（3）診斷與手術(shù)證實不一致，且有重大出入或遺漏。

2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷2次。

（1）因工作粗疏，致導(dǎo)聯(lián)、標(biāo)記或部位錯誤，已發(fā)出錯誤報告;

（2）檢查錯位、錯項，遺漏檢查部位，未發(fā)出報告；

（3）未按規(guī)定時間發(fā)出檢查報告，影響患者診治。

3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷1次。

（1）不按常規(guī)操作，造成膠片、圖片浪費；

（2）因保管不善，丟失和損壞原始資料。

（十六）理療科缺陷

L有下列情況之一即為重度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷3次。

（1）針刺治療中造成氣胸，但自行吸收；

（2）因保管、使用檢修不當(dāng)，造成貴重儀器主要部件損壞而不

能使用；

2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷2次。

（1）治療時錯置電極、部位或漏電，但傷及顧客較輕；

（2）因查對不嚴(yán)，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，但無嚴(yán)重

后果。

3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷1次。

（1）針灸遺漏主穴、配錯穴位或針灸完后忘記取針帶回病房或

家中。

三、醫(yī)療缺陷管理體系

（一）組織管理：

在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)實施。

1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療缺陷管理工作進行

檢查、指導(dǎo)，保證考核工作規(guī)范進行。

2.各科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，為科室醫(yī)療缺陷管理具體實施

組織。各臨床、醫(yī)技科室行政主任為科室醫(yī)療缺陷管理第一責(zé)任人。

3.建立全院各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案，連續(xù)記錄個人醫(yī)療缺陷和獎罰情

況。

（二）管理模式：

1.根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理體系要求制定缺陷標(biāo)準(zhǔn)，通過科室質(zhì)控、院

級檢查相結(jié)合查找缺陷，自我改進與處罰，以及時整改，減少醫(yī)療缺

陷、實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的管理模式，醫(yī)院質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療

缺陷納入醫(yī)務(wù)人員定期考核、技術(shù)檔案內(nèi)容。

2.為充分發(fā)揮科主任在科室管理中的主觀能動性，醫(yī)療缺陷管理

采取明確定義，科室主動自查上報、及時整改；醫(yī)院定期不定期檢查、

專項調(diào)查，經(jīng)核實的醫(yī)療缺陷，醫(yī)務(wù)科書面提交科室，科主任負(fù)責(zé)督

促整改。

四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法

1.要求科室管理小組每月按照醫(yī)療缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)進行自查自報，

并與次月5日前向醫(yī)務(wù)科報告，科室早期、及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療缺陷,

同時也便于醫(yī)院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數(shù)量不少于

本月科室出院人數(shù)的20%,自查情況詳細(xì)記錄到醫(yī)療差錯記錄本，

責(zé)任到人。每月將自查結(jié)果上報給醫(yī)務(wù)科。

2.醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部

分，主要通過二種形式來監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場檢查。

醫(yī)務(wù)科每月組織醫(yī)院病案管理委員會成員進行運行病歷及醫(yī)療質(zhì)量

的專項抽查（病歷的抽查不少于科室在院病歷的15%）,檢查結(jié)果登

記記錄。二是不定期檢查，針對科室上報的醫(yī)療缺陷登記表以及科室

反映的醫(yī)療工作中存在問題或困難，及時組織調(diào)查、溝通和協(xié)調(diào)，從

而及時采取相應(yīng)控制措施，預(yù)防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。

3.醫(yī)療終末質(zhì)量管理：通過對出院病歷質(zhì)量檢查來監(jiān)控醫(yī)療終末

質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科組織檢查小組，對所有歸檔病歷、死亡病歷、討論病歷

進行專項檢查。

4.醫(yī)療投訴和糾紛管理：

（1）對典型醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷的案例由醫(yī)務(wù)科就案例組織醫(yī)

療質(zhì)量管理委員會專家討論和分析。

（2）對重大醫(yī)療糾紛或重度醫(yī)療缺陷案例由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)院

外專家對案例進行分析及判定。

5.建立醫(yī)療缺陷的質(zhì)詢制度，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對各科

室的醫(yī)療缺陷提出質(zhì)詢。

6.由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月對發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室下發(fā)

《醫(yī)療缺陷整改通知書》，促成責(zé)任人、相關(guān)人員及科室共同對醫(yī)療

缺陷進行分析，查找缺陷起因和危害，提出改進措施，汲取教訓(xùn)。

五、獎懲辦法

醫(yī)療缺陷認(rèn)定結(jié)果與科室評優(yōu)和科主任考核掛鉤，與醫(yī)師個人績

效、聘任掛鉤。

1.個人績效、職稱晉升、聘任狀況掛鉤

每一輕度缺陷扣除責(zé)任人25元，月累計四次同樣輕度缺陷，每

一輕度缺陷扣除責(zé)任人50元，治療組組長50元。年累計30——50

次輕度缺陷，每一輕度缺陷扣除責(zé)任人50元，處罰治療組組長200

元；年累計51——70次輕度缺陷，每一輕度缺陷扣除責(zé)任人75元，

處罰治療組組長500元，年累計71次及以上輕度缺陷或年累計超過

六次及以上重度缺陷，每一輕度缺陷扣除責(zé)任人75元，同時處罰責(zé)

任人1000元，扣除責(zé)任人年終獎金，取消年度評優(yōu)、次年取消晉級

考試、外出進修，處罰治療組組長1000元，全院通報。

經(jīng)醫(yī)院核查一年內(nèi)無重度醫(yī)療缺陷記錄的，評為“醫(yī)療服務(wù)之星”

并記入醫(yī)師醫(yī)德檔案，優(yōu)先進修、學(xué)習(xí)。

2.科室評優(yōu)前科主任考核

科室月累計超過10次輕度缺陷，處罰科主任100元，同時扣除

科室年度目標(biāo)考核考評分3分?？剖夷昀塾嫵^30次輕度缺陷，扣

除科主任獎金500元，同時扣除科室年度目標(biāo)考核考評分5分，取消

科室評優(yōu)?？剖夷昀塾嫵^50次及以上輕度缺陷或6次及以上重度

缺陷，扣除科室年度目標(biāo)考核考評分20分。

科室1年內(nèi)無重度缺陷記錄的，年終獎勵800元；1年內(nèi)無中度

缺陷記錄的，年終獎勵1000元，優(yōu)先推薦先進科室評獎；1年內(nèi)無

輕度缺陷記錄的，年終獎勵3000元，年度評為先進科室，內(nèi)科、外

科及婦產(chǎn)科加倍獎勵。

六、本管理制度自發(fā)布之日起實行，原制度同時廢止，解釋權(quán)屬

院部。

醫(yī)療缺陷管理制度

一、醫(yī)療缺陷的定義：

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、

常規(guī)而發(fā)生診療過失的行為。醫(yī)療過失造成的?切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是醫(yī)

療問題、缺點、差錯和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、用藥、手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、病歷書

寫等環(huán)節(jié)上。

二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容

重點突出醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度的落實和診療操作常規(guī)的執(zhí)行情況，出現(xiàn)下列情

況之一，記錄當(dāng)事人缺陷1次。

（一）醫(yī)療核心制度：

1、三級查房制度：保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量。

I）患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄；

2）每周主任醫(yī)師查房少于1次；

3）病歷中缺三級醫(yī)師杳房記錄或記錄不符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求；

2、首診負(fù)責(zé)制：落實“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流

患者。

1）苜診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進行必要的病歷記錄；

2）如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者：

3）對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應(yīng)的科室；

3、會診制度：保證會診到達時限和會診質(zhì)量。

1）“急會診”在接到通知后1。分鐘內(nèi)未到達；

2）“需會診”在接到通知后24小時內(nèi)未到達；

3）會診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格；

4、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱

者主持，并記錄于病歷中，

1）死亡病例未討論；

2）討論時間超過規(guī)定期限；

3）病歷中缺討論記錄；

5、疑難危重病例討論制度：疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可

能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例.由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上

職稱者主持，按規(guī)定時限進行討論并記錄于病歷中。

I）7日內(nèi)未進行科內(nèi)會診或科間會診；

2）病歷中缺會診討論記錄；

6、值班制度、交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要

建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。

1）危重患者未進行書面交接班；

2）未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗；

3）有事外出未告知值班人員去向（包括住院總、二線班值班醫(yī)師去他科會診未告知值班護

士）；

4）交接班存在漏交或漏接情況；

7、醫(yī)囑制度：所有針對病人的處理必須有醫(yī)囑，檢查結(jié)果及時歸入病歷。

1）有醫(yī)囑而無檢查報告單；

2）有檢查報告單而無醫(yī)囑：

（二）圍手術(shù)期管理制度

1、術(shù)前討論制度：所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難、風(fēng)險較大的的

手術(shù)（包括一級手術(shù)、二級手術(shù)）、“二進宮”手術(shù)，應(yīng)組織由病區(qū)主任或委托的科副主任主

持的術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發(fā)言內(nèi)容，新開展的手術(shù)，病情復(fù)雜、

高風(fēng)險的危重病人手術(shù)，重要臟器切除術(shù)，截肢，同一種病二次手術(shù)等，要填寫《大手術(shù)審

批報告單》。

1）手術(shù)未進行術(shù)前討論；

2）病歷中缺術(shù)前討論記錄；

3）上述手術(shù)未填寫《大手術(shù)審批報告單》報告醫(yī)務(wù)處；

4）預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時限要求；

2、知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有1

人參加，新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話

及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。

1）非規(guī)定人員與患方進行術(shù)前談話及簽字；

2）未履行告知義務(wù)，在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進行手術(shù)或改變術(shù)式;

3、術(shù)中及術(shù)后管理制度

I）手術(shù)標(biāo)本未進行常規(guī)病理檢查或考慮腫瘤標(biāo)本未進行手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查；

2）術(shù)后未及時隨訪，術(shù)后24小時內(nèi)無手術(shù)記錄；

3）術(shù)后三天內(nèi)未每天記病程錄；

（三）病歷質(zhì)量管理

1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷，記各級醫(yī)生缺陷1次：

1）首頁醫(yī)療信息未填寫；

2）傳染病漏報；

3）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷、診療計劃；

4）危重病例缺副主任醫(yī)師或以上職稱人員查房記錄；

5）新開展的手術(shù)、一級手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的主（副主）任醫(yī)師簽名確認(rèn)；

6）有明顯涂改、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；

7）缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名；

8）缺對診斷和治療起決定作用的輔助檢查報告單；

9）缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名；

10）缺麻醉同意書或缺患者（近親屬）簽名；

11）危重患者通知缺患者或授權(quán)人簽名；

2、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷，記錄各級醫(yī)生缺陷3次。

1）死亡病例缺死亡討論；

2）歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄（實習(xí)生代寫入院錄視為缺入院記錄）或缺病程記錄或

缺醫(yī)囑單；

3）手術(shù)病例缺術(shù)前小結(jié)或缺手術(shù)記錄單或缺麻醉記錄單或缺手術(shù)安全核查記錄或缺手術(shù)清

點記錄；

4）危重患者缺搶救記錄；

5）病歷記錄有誤導(dǎo)致嚴(yán)重差錯事故；

（四）醫(yī)技質(zhì)量管理：標(biāo)本接送準(zhǔn)確，及時發(fā)出報告，加強質(zhì)控，嚴(yán)格審核。

I、未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)報告；

2、出現(xiàn)漏診或錯誤報告；

3、誤接標(biāo)本、遺失標(biāo)本、誤送報告而未及時處理。

三、醫(yī)療缺陷管理體系

（-）組織管理：

在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、人事科、財務(wù)科負(fù)責(zé)實施。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療缺陷管理工作進行檢查、指導(dǎo)，保證考核工作規(guī)范

進行。

2、各科室成立醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組，為科室醫(yī)療缺陷管理具體實施組織。各臨床、醫(yī)技

科室行政主任為科室醫(yī)療塊陷管理第一責(zé)任人。

3、建立醫(yī)療缺陷管理檔案，記錄全院個人醫(yī)療缺陷和獎罰情況。

（-）管理模式：

I、制定標(biāo)準(zhǔn)，找出缺陷，嚴(yán)格處罰，減少缺陷、持續(xù)改進，以促進基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的不斷改

進和提高。

2、為充分發(fā)揮科主任在科室管理中的主觀能動性，醫(yī)療缺陷管理采取明確定義、科室自查

上報、醫(yī)院抽查、專家核實制度，經(jīng)核實的醫(yī)療缺陷，醫(yī)務(wù)科書面提交科室，科主任負(fù)責(zé)督

促整改。

四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法

1、要求科室管理小組每月按照醫(yī)療缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)進行自查自報，便于科室早期、及時發(fā)現(xiàn)、

解決醫(yī)療缺陷，同時也便于醫(yī)院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數(shù)量不少于本月科

室出院人數(shù)的20%,自查情況詳細(xì)記錄到醫(yī)療差錯記錄本，責(zé)任到人。每月將自查結(jié)果上

報給醫(yī)務(wù)科。

2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：詡節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，主要通過二種形式來監(jiān)

控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。

一是定期現(xiàn)場檢查。醫(yī)務(wù)科每月組織院病案管理委員會進行運行病歷及醫(yī)療質(zhì)量的專項抽查

（病歷的抽查不少于科室住院病歷的15%）,檢查結(jié)果登記記錄。

二是不定期檢查，針對科室上報的醫(yī)療缺陷登記表以及科室反映的醫(yī)療工作中存在問題或困

難，及時組織調(diào)查、溝通和協(xié)調(diào)，從而及時采取相應(yīng)控制措施，預(yù)防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。

3、醫(yī)療終末質(zhì)量管理：通過對出院病歷質(zhì)量檢查來監(jiān)控醫(yī)療終末質(zhì)量。醫(yī)務(wù)處組織檢查小

組，對所有歸檔病歷、死亡病歷進行專項檢查。

4、醫(yī)療投訴和糾紛管理在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院文件的要求。

1）對典型醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷的案例由醫(yī)務(wù)科就案例組織醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會專家討

論和分析。

2）對重大醫(yī)療糾紛或重度醫(yī)療缺陷案例由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家對案例進行分析及判定。

5、建立醫(yī)療缺陷的質(zhì)詢制度，由醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會對各科室的醫(yī)療缺陷提出質(zhì)

詢。

6.由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月對發(fā)生醫(yī)療缺陷的科空下發(fā)《醫(yī)療缺陷整改通知書》，促成責(zé)

任人、相關(guān)人員及科室共同對醫(yī)療缺陷進行分析，查找缺陷起因和危害，提出改進措施，汲

取教訓(xùn)。

五、獎懲辦法

醫(yī)療缺陷認(rèn)定結(jié)果與科室評優(yōu)和科主任考核掛鉤，與醫(yī)師個人績效掛鉤。

1、個人績效狀況掛鉤

首次缺陷扣除績效工資50元，年累計二次缺陷，扣除績效工資200元并全院通報。年累計

第三次缺陷，扣除績效工資500元，全院通報。年累計超過三次以上缺陷，全院通報，暫停

所有醫(yī)療活動I個月，期間只發(fā)放基本工資。

經(jīng)科室自查及醫(yī)院核查一年內(nèi)無醫(yī)療缺陷記錄的，評為“醫(yī)療服務(wù)之星”并給予一定的獎勵。

2、科室評優(yōu)和科主任考核

科室年累計超過3次缺陷，扣除科主任績效工資100元?？剖夷昀塾嫵^5次缺陷，扣除科

主任績效工資300元。

差錯事故及醫(yī)療缺陷管理制度

1、醫(yī)院成立醫(yī)療缺陷管理委員會。

2、科室質(zhì)控由科主任、護士長或科主任、護士長指定人員負(fù)責(zé)，但科室質(zhì)控員必須在

科主任、護士長的領(lǐng)導(dǎo)下工作。科室質(zhì)控員應(yīng)切實抓好各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，根據(jù)本科

室醫(yī)療、管理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)防范措施。每月應(yīng)自查執(zhí)行情況，以杜絕可

以避免的醫(yī)療缺陷發(fā)生。

3、各科室建立差錯事故登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人、及整

改措施作詳細(xì)的記錄；差錯事故的有關(guān)各種記錄、化驗、造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善

保管，不得擅自涂改、銷毀；對已發(fā)生的嚴(yán)重差錯、事故，應(yīng)立即組織搶救或采取補救措施,

盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后果。

4、發(fā)生醫(yī)療缺陷、一般醫(yī)療差錯后，當(dāng)事人應(yīng)立即向科室質(zhì)控員、護士長和科主任報

告并登記，填寫''醫(yī)療差錯報告〃，1周內(nèi)上報醫(yī)院，發(fā)生中、重度醫(yī)療缺陷時，科室應(yīng)及

時（24小時內(nèi)）向上級主管部門報告，上級主管部門應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況

如實向分管院長報告，嚴(yán)重缺陷應(yīng)立即上報院長。若隱瞞不報，一經(jīng)醫(yī)療缺陷管理委員會

查實，由醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故鑒定委員會定性為嚴(yán)重差錯和事故者，屬當(dāng)事人隱瞞，醫(yī)院將根

據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理；屬科室不報，將對科室主任給予處理。對采取積極有效措施，使

將要發(fā)生的醫(yī)療事故加以制止者，應(yīng)給予相應(yīng)獎勵。

5、發(fā)生醫(yī)療缺陷后，科室應(yīng)在3天內(nèi)，組織有關(guān)人員認(rèn)真討論，查明原因，總結(jié)經(jīng)驗

教訓(xùn)，并根據(jù)醫(yī)療缺陷發(fā)生的原因、性質(zhì)、造成影響的程度和當(dāng)事人的態(tài)度等，提出處理意

見。科室應(yīng)針對薄弱環(huán)節(jié)制定措施以杜絕類似事件的發(fā)生。對防范措施和中重度醫(yī)療缺陷處

理意見報上級主管部門，上報醫(yī)院.

6、根據(jù)國務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理辦法》規(guī)定，對醫(yī)療事故當(dāng)事人將根據(jù)其事故等

級，情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)決定給予相應(yīng)處分。

(1)、經(jīng)濟處罰：經(jīng)濟處罰是指在發(fā)生醫(yī)療糾紛，差錯或醫(yī)療事故后造成醫(yī)院經(jīng)濟損失

(指病員不承擔(dān)的診治費用及對病員的經(jīng)濟補償費用)或醫(yī)院聲譽受損時的處罰原則。

原則：個人、科室、醫(yī)院共同承擔(dān)的原則。

(2)、責(zé)任人的其他處理

a、職稱晉升：發(fā)生技術(shù)醫(yī)療事故，延緩責(zé)任人職稱晉升1年；發(fā)生責(zé)任醫(yī)療事故

則延緩責(zé)任人晉升職稱2年。

b、年終評選先進：發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故者，評選先進時不予考慮。

7、對主要負(fù)責(zé)人的處理：發(fā)生醫(yī)療事故后，根據(jù)發(fā)生事故的原因、造成影響的程度、

科室管理情況等，對科室負(fù)責(zé)人和主管部門領(lǐng)導(dǎo)、分管院長相應(yīng)的經(jīng)濟和行政處罰。

8、若科室管理不善，發(fā)現(xiàn)事故苗頭不及時處理，發(fā)生事故后互相推委、弄虛作假、不

及時正確處理，甚至作出有損于醫(yī)院和其他醫(yī)務(wù)人員的行為，給予科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員相

應(yīng)處罰。

醫(yī)療缺陷管理制度

一、醫(yī)療缺陷的定義:醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門

規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療過失的行為。醫(yī)療過失造成的一切不良后果都屬于醫(yī)

療缺陷。醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問題、缺點、差錯和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、用藥、手術(shù)、搶

救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。

二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容

重點突出醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度的落實和診療操作常規(guī)的執(zhí)行情況，出現(xiàn)下列情

況之一，記錄當(dāng)事人缺陷1次。

（一）醫(yī)療核心制度：

1、三級查房制度：保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量。

1）患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄；

2）每周主任醫(yī)師查房少于1次；

3）病歷中缺三級醫(yī)師杳房記錄或記錄不符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求；

2、首診負(fù)責(zé)制：落實“苜診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流

患者。

I）首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進行必要的病歷記錄；

2）如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排，患者轉(zhuǎn)診，或收治非木專業(yè)患者：

3）對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應(yīng)的科室；

3、會診制度：保證會診到達時限和會診質(zhì)量。

1）“急會診”在接到通知后10分鐘內(nèi)未到達；

2）“需會診”在接到通知后24小時內(nèi)未到達；

3）會診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格；

4、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱

者主持，并記錄于病歷中，

I）死亡病例未討論；

2）討論時間超過規(guī)定期限；

3）病歷中缺討論記錄；

5、疑難危重病例討論制度：疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可

能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。由科主任或委托的副主任醫(yī)師以I：

職稱者主持，按規(guī)定時限進行討論并記錄于病歷中。

1）7日內(nèi)未進行科內(nèi)會診或科間會診；

2）病歷中缺會診討論記錄；

編號；醫(yī)療缺陷管埋制度批淮；

編寫：日期：2015/12/10

審核：版次：第1版；第0次修訂頁次：第2頁，共5頁

6、值班制度、交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要

建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。

I）危重患者未進行書面交接班；

2）未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗；

3）有事外出未告知值班人員去向（包括住院總、二線班值班醫(yī)師去他科會診未告知值班護

±）;

4）交接班存在漏交或漏接情況；

7、醫(yī)囑制度：所有針對病人的處理必須有醫(yī)囑，檢查結(jié)果及時歸入病歷。

1）有醫(yī)囑而無檢查報告單；

2）有檢查報告單而無醫(yī)囑；

（二）圍手術(shù)期管理制度

1、術(shù)前討論制度：所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。新開展的手術(shù)、更雜、疑難、風(fēng)險較大的的

手術(shù)（包括一級手術(shù)、二級手術(shù)）、“二進宮”手術(shù)，應(yīng)蛆織由病區(qū)主任或委托的科副主任主

持的術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發(fā)言內(nèi)容，新開展的手術(shù)，病情復(fù)雜、

高風(fēng)險的危重病人手術(shù)，重要臟器切除術(shù)，械肢，同一種病二次手術(shù)等，要填寫《大手術(shù)審

批報告單》。

1）手術(shù)未進行術(shù)前討論；

2）病歷中缺術(shù)前討論記錄；

3）上述手術(shù)未填寫《大手術(shù)審批報告單》報告醫(yī)務(wù)處；

4）預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時限要求；

2、知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師偵責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有1

人參加，新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話

及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。

I）非規(guī)定人員與患方進行術(shù)前談話及簽字；

2）未履行告知義務(wù)，在未征