腰椎間盤突出癥臭氧消融術(shù)后個案護理_第1頁
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腰椎間盤突出癥臭氧消融術(shù)后個案護理一、案例背景與評估(一)患者一般資料患者男性,48歲,已婚,農(nóng)民,因“反復腰痛伴左下肢放射痛3年,加重1周”于2025年3月10日入院?;颊咂綍r身體健康,無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史,無手術(shù)外傷史,無藥物過敏史。吸煙史20年,每日約10支,飲酒史15年,每日飲白酒約2兩,入院后已戒煙酒。(二)主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛,呈持續(xù)性鈍痛,勞累后加重,休息后可緩解,未予重視。1年前出現(xiàn)左下肢放射痛,從腰部沿左側(cè)臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)放射至足背,伴左下肢麻木感,曾在外院診斷為“腰椎間盤突出癥”,給予牽引、理療及口服“布洛芬”等藥物治療后癥狀緩解。1周前患者彎腰搬重物后上述癥狀再次加重,腰痛劇烈,左下肢放射痛明顯,夜間難以入眠,行走困難,步行約50米即需休息,為求進一步治療來我院就診,門診以“腰椎間盤突出癥(L4/5)”收入院。(三)體格檢查體溫36.5℃,脈搏78次/分,呼吸18次/分,血壓125/80mmHg。神志清楚,精神欠佳,痛苦面容。脊柱生理曲度變直,L4/5椎間隙壓痛、叩擊痛陽性,向左下肢放射。左直腿抬高試驗30°陽性,加強試驗陽性;右直腿抬高試驗60°陰性。左下肢小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退,左足背伸肌力4級,左踝反射減弱,右側(cè)感覺、運動、反射正常。病理反射未引出。(四)輔助檢查腰椎MRI(2025年3月9日,外院)示:腰椎生理曲度變直,L4/5椎間盤向后突出約5mm,壓迫左側(cè)神經(jīng)根,相應層面椎管有效矢狀徑約10mm,脊髓信號未見明顯異常。腰椎X線片(2025年3月10日,本院)示:腰椎序列整齊,L4/5椎間隙變窄,椎體邊緣骨質(zhì)增生。血常規(guī):白細胞計數(shù)6.5×10?/L,中性粒細胞比例62%,血紅蛋白135g/L,血小板220×10?/L。凝血功能:凝血酶原時間11.5秒,活化部分凝血活酶時間35秒,凝血酶時間16秒,纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常。(五)手術(shù)情況患者入院后完善相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌證,于2025年3月12日在局部麻醉下行“L4/5椎間盤臭氧消融術(shù)”。手術(shù)過程:患者取俯臥位,C型臂X線機透視定位L4/5椎間隙,常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因局部浸潤麻醉。采用18G穿刺針經(jīng)左側(cè)椎板間入路穿刺至L4/5椎間盤內(nèi),透視確認穿刺針位置準確后,緩慢注入濃度為60μg/ml的醫(yī)用臭氧氣體15ml,注射過程中患者無明顯不適。術(shù)畢拔出穿刺針,局部壓迫止血5分鐘,無菌敷料覆蓋。手術(shù)歷時約30分鐘,術(shù)中出血約5ml,生命體征平穩(wěn)。術(shù)后安返病房,遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護、吸氧(2L/min),靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g預防感染,甘露醇125ml減輕神經(jīng)根水腫。二、護理問題與診斷(一)急性疼痛:與椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù):患者術(shù)后仍訴腰痛及左下肢放射痛,疼痛評分(NRS)為5分,表情痛苦,活動時疼痛加重。(二)軀體活動障礙:與疼痛、術(shù)后臥床限制、擔心病情有關(guān)依據(jù):患者術(shù)后需臥床休息,翻身、坐起、站立等活動受限,左下肢活動時疼痛明顯,自行行走困難。(三)潛在并發(fā)癥:感染、神經(jīng)損傷、出血、臭氧氣體泄漏依據(jù):手術(shù)為有創(chuàng)操作,存在感染風險;穿刺過程可能損傷神經(jīng)根;穿刺部位可能出現(xiàn)出血或血腫;臭氧氣體若注射不當可能發(fā)生泄漏。(四)焦慮:與擔心手術(shù)效果、術(shù)后恢復情況、住院費用有關(guān)依據(jù):患者入院后精神緊張,反復詢問醫(yī)護人員手術(shù)成功率及術(shù)后恢復時間,夜間睡眠質(zhì)量差。(五)知識缺乏:與對疾病的認識不足、術(shù)后康復知識及自我護理方法不了解有關(guān)依據(jù):患者對腰椎間盤突出癥的病因、誘發(fā)因素不清楚,術(shù)后不知道如何進行正確的翻身、活動及康復訓練,對飲食、休息等注意事項不了解。三、護理計劃與目標(一)疼痛管理目標術(shù)后24小時內(nèi)患者疼痛評分(NRS)降至3分以下,術(shù)后72小時內(nèi)疼痛基本緩解,患者能耐受日?;顒?。(二)軀體活動功能目標術(shù)后12小時內(nèi)協(xié)助患者完成軸線翻身;術(shù)后24小時內(nèi)協(xié)助患者坐起;術(shù)后48小時內(nèi)協(xié)助患者床邊站立;術(shù)后72小時內(nèi)患者能在輔助下行走100米;術(shù)后1周內(nèi)患者能獨立完成翻身、坐起、站立及短距離行走。(三)并發(fā)癥預防目標術(shù)后無感染發(fā)生(體溫正常,穿刺部位無紅、腫、熱、痛及滲液);無神經(jīng)損傷癥狀加重(下肢感覺、運動功能正常);穿刺部位無明顯出血或血腫形成;無臭氧氣體泄漏相關(guān)并發(fā)癥(如胸悶、氣促等)。(四)心理護理目標術(shù)后3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解,精神狀態(tài)改善,能積極配合治療和護理,夜間睡眠質(zhì)量良好(每晚睡眠時間達6-8小時)。(五)健康指導目標出院前患者及家屬能掌握腰椎間盤突出癥的相關(guān)知識、術(shù)后康復訓練方法、自我護理技巧及注意事項,能正確回答相關(guān)問題。四、護理過程與干預措施(一)疼痛管理護理1.疼痛評估:術(shù)后每2小時采用數(shù)字疼痛評分法(NRS)評估患者疼痛程度,記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素,并做好記錄。密切觀察患者疼痛變化情況,及時調(diào)整護理措施。2.藥物止痛:遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg,每日2次,用于緩解術(shù)后疼痛。給藥后觀察藥物療效及不良反應,如有無胃腸道不適、頭暈等癥狀?;颊咝g(shù)后6小時疼痛評分仍為5分,遵醫(yī)囑肌肉注射曲馬多注射液100mg,30分鐘后再次評估疼痛評分降至3分。3.物理止痛:術(shù)后24小時內(nèi)給予腰部冷敷,每次15-20分鐘,每日3次,以減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的局部水腫和疼痛。24小時后改為腰部熱敷,溫度以40-45℃為宜,每次20-30分鐘,每日3次,促進局部血液循環(huán),緩解肌肉痙攣,減輕疼痛。4.體位護理:協(xié)助患者保持舒適體位,術(shù)后6小時內(nèi)取平臥位,腰部墊一薄枕,維持腰椎生理前凸,減輕腰部肌肉緊張。6小時后協(xié)助患者進行軸線翻身,翻身時保持頭、頸、軀干、下肢在同一水平線上,避免扭曲腰部,防止加重疼痛和損傷。5.分散注意力:與患者聊天,了解其興趣愛好,鼓勵患者聽舒緩的音樂、看報紙、雜志等,分散其對疼痛的注意力,減輕疼痛感受。(二)軀體活動障礙護理1.翻身指導:術(shù)后6小時開始協(xié)助患者軸線翻身,每2小時翻身一次。翻身時由兩名護士操作,一名護士固定患者肩部和腰部,另一名護士固定患者臀部和下肢,同時用力將患者翻向一側(cè),翻身后在患者背部、腰部及下肢墊軟枕支撐,保持舒適體位。向患者及家屬講解軸線翻身的重要性和方法,指導家屬在護士指導下協(xié)助患者翻身。2.坐起訓練:術(shù)后24小時,協(xié)助患者坐起。先將患者翻向一側(cè),使患者雙腿垂于床邊,護士一手托住患者肩部,另一手托住患者腰部,緩慢將患者扶起至坐位,在患者背后墊一軟枕支撐。坐起時間從5-10分鐘開始,逐漸增加,觀察患者有無頭暈、乏力、腰痛加重等不適。3.站立訓練:術(shù)后48小時,協(xié)助患者床邊站立?;颊咦鸷?,在護士的扶持下,緩慢站立,站立時腰部挺直,避免彎腰。首次站立時間為3-5分鐘,逐漸增加至10-15分鐘。站立過程中密切觀察患者有無下肢無力、頭暈、腰痛等癥狀。4.行走訓練:術(shù)后72小時,患者在護士或家屬扶持下進行行走訓練。先在病房內(nèi)緩慢行走,距離從50米開始,逐漸增加至100米。行走時指導患者保持正確的姿勢,抬頭挺胸,步伐均勻,避免過快或過急。為患者準備助行器,增加行走的穩(wěn)定性。5.康復訓練:術(shù)后第3天開始指導患者進行腰背肌功能鍛煉,遵循循序漸進的原則。(1)五點支撐法:患者取仰臥位,雙腿屈膝,雙腳踩床,雙手放在身體兩側(cè),然后用力將臀部抬起,使身體呈弓形,保持3-5秒后放下,每次10-15個,每日2-3次。(2)三點支撐法:患者取仰臥位,雙腿屈膝,雙腳踩床,雙手放在胸前,然后用力將頭部、肩部和臀部抬起,保持3-5秒后放下,每次8-10個,每日2-3次。鍛煉過程中密切觀察患者有無不適,如有腰痛加重立即停止。(三)并發(fā)癥預防護理1.感染預防:(1)穿刺部位護理:術(shù)后密切觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛及滲液,保持穿刺部位敷料清潔干燥,每日更換無菌敷料一次。告知患者避免搔抓穿刺部位,防止敷料脫落。(2)體溫監(jiān)測:術(shù)后每4小時測量體溫一次,連續(xù)監(jiān)測3天,正常后改為每日測量2次。如體溫超過38.5℃,及時報告醫(yī)生,查明原因并處理。(3)抗生素使用:遵醫(yī)囑按時按量靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g,每日1次,共使用3天。輸注過程中觀察藥物不良反應,如有無皮疹、瘙癢等過敏反應。2.神經(jīng)損傷預防:術(shù)后密切觀察患者左下肢感覺、運動及反射功能,每4小時評估一次,與術(shù)前對比。詢問患者有無下肢麻木、疼痛加重、無力等癥狀。如發(fā)現(xiàn)患者左下肢感覺減退加重、足背伸肌力下降,及時報告醫(yī)生進行處理。指導患者避免下肢過度活動,防止神經(jīng)根牽拉損傷。3.出血預防:術(shù)后觀察穿刺部位有無出血、滲血,密切監(jiān)測血壓、脈搏變化。如穿刺部位出現(xiàn)少量滲血,及時更換敷料并加壓包扎;如滲血較多或出現(xiàn)血腫,立即報告醫(yī)生,給予止血、冷敷等處理。告知患者術(shù)后避免劇烈咳嗽、打噴嚏,防止腹壓增加引起出血。4.臭氧氣體泄漏預防:術(shù)后密切觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀,監(jiān)測血氧飽和度變化,保持血氧飽和度在95%以上。如患者出現(xiàn)胸悶、氣促,立即給予吸氧,通知醫(yī)生進行檢查和處理。(四)心理護理1.溝通交流:主動與患者溝通,耐心傾聽患者的訴說,了解其焦慮的原因。向患者詳細介紹手術(shù)的過程、效果及術(shù)后恢復情況,用成功的案例鼓勵患者,增強其對治療的信心。2.心理疏導:針對患者擔心手術(shù)效果和術(shù)后恢復的問題,向患者解釋臭氧消融術(shù)的原理和優(yōu)勢,說明術(shù)后康復的過程和時間,讓患者了解只要積極配合治療和護理,就能取得較好的恢復效果。對于患者擔心住院費用的問題,向患者介紹醫(yī)院的收費標準和醫(yī)保政策,幫助患者減輕經(jīng)濟負擔的顧慮。3.家庭支持:鼓勵患者家屬多陪伴患者,給予患者關(guān)心和照顧,讓患者感受到家庭的溫暖和支持。指導家屬如何協(xié)助患者進行康復訓練和生活護理,共同幫助患者度過術(shù)后恢復期。4.睡眠護理:為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境,保持病房溫度適宜、光線柔和。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣,睡前避免飲濃茶、咖啡,可給予溫水泡腳、聽舒緩音樂等促進睡眠。如患者睡眠質(zhì)量差,遵醫(yī)囑給予口服艾司唑侖片1mg助眠。(五)健康指導1.疾病知識指導:向患者及家屬講解腰椎間盤突出癥的病因、誘發(fā)因素(如彎腰搬重物、長期久坐、姿勢不良等)、臨床表現(xiàn)及預防措施,讓患者了解疾病的相關(guān)知識,提高自我保健意識。2.術(shù)后康復訓練指導:詳細指導患者及家屬腰背肌功能鍛煉的方法、次數(shù)和注意事項,強調(diào)鍛煉要循序漸進,不可急于求成。告知患者術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動和重體力勞動,3個月內(nèi)避免彎腰搬重物,可適當進行散步、慢跑等輕度運動。3.生活護理指導:指導患者保持正確的坐姿、站姿和睡姿,坐姿時選擇高度適宜、有靠背的椅子,避免久坐;站姿時挺胸收腹,避免含胸駝背;睡姿以仰臥位和側(cè)臥位為宜,避免俯臥位。告知患者注意腰部保暖,避免受涼。飲食上給予高蛋白、高維生素、易消化的食物,如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等,保持大便通暢,避免便秘時腹壓增加加重腰部負擔。4.用藥指導:告知患者出院后需繼續(xù)口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物(如甲鈷胺片0.5mg,每日3次)1個月,指導患者按時按量服藥,觀察藥物不良反應。5.復查指導:告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復查,復查項目包括腰椎X線片或MRI,以便醫(yī)生了解術(shù)后恢復情況。如出現(xiàn)腰痛加重、下肢麻木無力、大小便失禁等癥狀,應立即來院就診。五、護理反思與改進(一)護理成效患者經(jīng)過為期7天的治療和護理,術(shù)后恢復良好。術(shù)后24小時疼痛評分降至2分,術(shù)后72小時疼痛基本緩解,NRS評分0-1分。術(shù)后12小時能配合軸線翻身,24小時能坐起,48小時能床邊站立,72小時能在輔助下行走100米,術(shù)后1周能獨立完成翻身、坐起、站立及短距離行走。術(shù)后未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷、出血、臭氧氣體泄漏等并發(fā)癥。患者焦慮情緒明顯緩解,精神狀態(tài)良好,夜間睡眠質(zhì)量良好。出院前患者及家屬能熟練掌握術(shù)后康復訓練方法、自我護理技巧及注意事項,對護理工作滿意度為98%。(二)存在問題1.疼痛評估的及時性有待提高:術(shù)后初期患者疼痛變化較快,雖然每2小時評估一次,但在患者出現(xiàn)疼痛加重時未能及時發(fā)現(xiàn)并處理,如術(shù)后6小時患者疼痛評分仍為5分,未能提前干預。2.康復訓練指導的細致度不夠:在指導患者進行腰背肌功能鍛煉時,對動作的標準性和力度要求講解不夠詳細,部分患者在鍛煉時動作不規(guī)范,影響鍛煉效果。3.心理護理的針對性不足:在與患者溝通時,對患者焦慮情緒的深層原因挖掘不夠,心理疏導的方法較為單一,未能完全滿足患者的心理需求。(三)改進措施1.加強疼痛評估管理:術(shù)后前24小時內(nèi)每1小時評估一次患者疼痛程度,24小時后每2小時評估一次,如患者出現(xiàn)疼痛加重或不適,及時進行評估并報告醫(yī)生處理。建立疼痛評估記錄表,詳細記錄疼痛變化情況和護理干預措施,便于動態(tài)觀察患者疼痛情況。2.細化康復訓練指導:制作腰背肌功能鍛煉的圖文手冊和視頻,向患者及家屬進行直觀的講解和演示,確?;颊哒莆談幼饕I(lǐng)。在患者鍛煉過程中,護士全程在旁指導,及時糾正不規(guī)范動作,根據(jù)患

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