羊水過少合并胎兒生長受限個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，孕2產1，末次月經2024年1月15日，預產期2024年10月22日，因“孕32?3周，超聲提示羊水過少、胎兒生長受限1周”于2024年8月20日入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，周期28-30天，經期5天，經量中等，無痛經史。否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認傳染病史，否認手術、外傷史及藥物過敏史。2021年曾因“孕39周頭位”行剖宮產術娩一健康女嬰，體重3200g。本次妊娠早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應，孕4?月自覺胎動，孕期定期產檢，孕20周唐氏篩查低風險，孕24周四維超聲提示胎兒結構未見明顯異常，羊水指數（AFI）為12.5cm，胎兒生長發(fā)育與孕周相符。（二）主訴與現(xiàn)病史患者孕31?2周于當地醫(yī)院常規(guī)產檢時行超聲檢查，提示羊水指數（AFI）6.2cm，胎兒雙頂徑（BPD）7.2cm（相當于孕28??周），股骨長（FL）5.3cm（相當于孕28?1周），估測胎兒體重約1200g（低于同孕周第10百分位），考慮“羊水過少、胎兒生長受限”。當地醫(yī)院給予補液治療（具體不詳）3天，復查超聲AFI6.5cm，胎兒生長指標無明顯改善。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“孕32?3周G2P1，羊水過少，胎兒生長受限”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，食欲正常，睡眠欠佳，二便正常，體重較前增長緩慢，近1個月體重增長約0.5kg。（三）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈孕晚期腹型，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。3.產科檢查：宮高24cm（低于同孕周正常范圍27-32cm），腹圍88cm，胎方位為頭位，胎心142次/分，胎動正常，約3-4次/小時。肛查：宮頸管長約2.5cm，質中，位置居中，宮口未開，先露為頭，S=-3。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數7.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白115g/L，血小板計數230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），白細胞（-）。肝腎功能：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L。血糖：空腹血糖4.6mmol/L，餐后2小時血糖6.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.2g/L，凝血酶時間13秒。甲狀腺功能：促甲狀腺激素2.3mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸3.5pmol/L，游離甲狀腺素12.5pmol/L。5.輔助檢查：入院當日超聲檢查示：宮內單胎妊娠，頭位，胎心搏動規(guī)律，145次/分，胎動可見。胎兒雙頂徑（BPD）7.3cm（相當于孕28??周），頭圍（HC）26.5cm（相當于孕29周），腹圍（AC）23.8cm（相當于孕27??周），股骨長（FL）5.4cm（相當于孕28?3周），估測胎兒體重約1250g（低于同孕周第10百分位）。羊水指數（AFI）5.8cm，羊水最大深度2.1cm，羊水透聲好。胎盤位于子宮前壁，厚度3.2cm，成熟度Ⅱ級，胎盤血流阻力指數（RI）0.65，臍動脈血流S/D比值3.0。胎兒結構未見明顯異常。胎心監(jiān)護（NST）：反應型，基線140次/分，變異正常，無晚期減速及變異減速。二、護理問題與診斷（一）有胎兒宮內窘迫的風險與羊水過少導致胎兒宮內活動空間受限、胎盤功能減退、臍動脈血流異常有關?；颊哐蛩笖祪H5.8cm，低于正常范圍（AFI≥8cm），羊水過少可使胎兒在宮內易發(fā)生臍帶受壓，導致胎兒缺氧；同時胎兒生長受限，估測體重低于同孕周第10百分位，可能存在胎盤功能不足，超聲提示臍動脈血流S/D比值3.0，雖在正常范圍上限，但需警惕胎盤血流灌注不足進一步加重，從而增加胎兒宮內窘迫的風險。（二）焦慮與擔心胎兒生長發(fā)育情況、羊水過少的預后及分娩方式選擇有關?；颊弑敬稳焉锍霈F(xiàn)羊水過少合并胎兒生長受限，對疾病的原因、發(fā)展及胎兒的安危缺乏了解，加之既往有剖宮產史，擔心本次分娩是否順利，胎兒出生后是否健康，容易產生焦慮情緒，表現(xiàn)為睡眠欠佳、情緒不穩(wěn)定，主動向醫(yī)護人員詢問病情的頻率增加。（三）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與胎兒生長受限可能導致母體營養(yǎng)攝入不足或吸收障礙有關?；颊呓?個月體重增長僅0.5kg，低于孕晚期正常體重增長速度（每周0.3-0.5kg），宮高24cm，低于同孕周正常范圍，胎兒生長指標均落后于孕周，提示可能存在母體營養(yǎng)供給不能滿足胎兒生長發(fā)育的需求，可能與飲食結構不合理、營養(yǎng)知識缺乏等因素有關。（四）知識缺乏與對羊水過少、胎兒生長受限的疾病知識、護理要點及自我監(jiān)測方法不了解有關?；颊邔ρ蛩^少和胎兒生長受限的病因、可能帶來的風險、日常護理中的注意事項（如胎動監(jiān)測、體位要求、飲食調整等）掌握不足，在入院時不能準確描述胎動計數的方法和注意事項，對醫(yī)生制定的治療方案存在疑問。（五）有早產的風險與羊水過少可能誘發(fā)子宮收縮有關。羊水過少時，子宮壁與胎兒直接接觸，容易刺激子宮引起宮縮，增加早產的風險。目前患者孕周僅32?3周，尚未足月，需密切監(jiān)測宮縮情況，預防早產的發(fā)生。三、護理計劃與目標（一）針對“有胎兒宮內窘迫的風險”的護理計劃與目標1.護理目標：住院期間胎兒宮內窘迫風險降低，胎心監(jiān)護維持反應型，無胎兒缺氧征象。2.護理計劃：（1）密切監(jiān)測胎心變化，每日早晚各進行1次胎心監(jiān)護（NST），必要時根據病情增加監(jiān)測頻次；（2）指導患者正確進行胎動計數，每日早中晚各1小時，記錄胎動次數，3次胎動數相加乘以4即為12小時胎動數，若12小時胎動少于10次或胎動較前明顯減少50%，及時報告醫(yī)生；（3）遵醫(yī)囑給予左側臥位，增加子宮胎盤血流量；（4）根據醫(yī)囑靜脈補液，改善胎盤循環(huán)，增加羊水量；（5）密切觀察羊水情況，定期復查超聲，監(jiān)測羊水指數及臍動脈血流S/D比值變化；（6）備好新生兒搶救物品，做好隨時應對胎兒宮內窘迫的準備。（二）針對“焦慮”的護理計劃與目標1.護理目標：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理，睡眠質量改善。2.護理計劃：（1）主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其顧慮，給予心理支持和安慰；（2）向患者詳細講解羊水過少、胎兒生長受限的相關知識、目前的治療方案及成功案例，增強其信心；（3）及時向患者反饋檢查結果，讓其了解胎兒的情況，減少不確定性帶來的焦慮；（4）鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持；（5）指導患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒；（6）保持病室環(huán)境安靜、舒適，減少不良刺激，改善睡眠質量。（三）針對“營養(yǎng)失調：低于機體需要量”的護理計劃與目標1.護理目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重增長符合孕晚期正常范圍，胎兒生長指標有所提升。2.護理計劃：（1）評估患者的飲食結構和營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)師共同制定個性化的飲食計劃；（2）指導患者增加蛋白質、維生素、礦物質及能量的攝入，如多食用瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品、新鮮蔬菜水果等；（3）少食多餐，避免暴飲暴食，保證營養(yǎng)的均衡攝入；（4）每周監(jiān)測體重變化，記錄體重增長情況；（5）定期復查超聲，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育指標，根據胎兒生長情況調整飲食計劃；（6）遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)補充劑，如復方氨基酸、維生素制劑等，必要時靜脈輸注營養(yǎng)液。（四）針對“知識缺乏”的護理計劃與目標1.護理目標：患者能掌握羊水過少、胎兒生長受限的相關知識、護理要點及自我監(jiān)測方法。2.護理計劃：（1）采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、圖文演示等方式，向患者普及羊水過少、胎兒生長受限的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預后；（2）詳細指導患者胎動監(jiān)測的方法、時間及注意事項，確?；颊吣苷_進行胎動計數；（3）講解左側臥位的重要性及正確的臥位姿勢；（4）指導患者合理飲食的方法和注意事項；（5）解答患者提出的疑問，確?；颊呃斫獠⒄莆障嚓P知識；（6）通過提問、回示教等方式，評估患者知識掌握情況，及時補充講解。（五）針對“有早產的風險”的護理計劃與目標1.護理目標：住院期間無早產發(fā)生，患者能識別早產的先兆癥狀并及時報告。2.護理計劃：（1）密切監(jiān)測宮縮情況，教會患者識別宮縮的感覺，如出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每5-10分鐘一次，持續(xù)30秒以上）、陰道流液、陰道流血等早產先兆癥狀，及時報告醫(yī)生；（2）囑患者臥床休息，避免劇烈活動、情緒激動及腹壓增加的動作（如咳嗽、便秘時用力排便等）；（3）保持大便通暢，指導患者多食用富含膳食纖維的食物，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑；（4）遵醫(yī)囑給予保胎藥物（如利托君）預防宮縮，觀察藥物的療效及不良反應；（5）定期復查宮頸管長度，監(jiān)測宮頸變化情況。四、護理過程與干預措施（一）產前護理1.病情觀察與胎兒監(jiān)測：患者入院后，遵醫(yī)囑給予左側臥位，每日監(jiān)測胎心4次，分別為8:00、12:00、16:00、20:00，每次監(jiān)測30分鐘，胎心均在135-145次/分之間，節(jié)律整齊。每日早晚各進行1次胎心監(jiān)護（NST），入院第1天NST為反應型，基線140次/分，變異正常，無減速。指導患者每日早中晚各1小時胎動計數，入院第1天胎動計數分別為：早晨4次、中午5次、晚上4次，12小時胎動數為52次，在正常范圍內（≥30次/12小時）。入院第3天復查超聲，羊水指數（AFI）6.3cm，較入院時略有增加；胎兒雙頂徑（BPD）7.4cm，頭圍（HC）26.8cm，腹圍（AC）24.2cm，股骨長（FL）5.5cm，估測胎兒體重約1300g；臍動脈血流S/D比值2.8，較前有所下降。入院第5天NST仍為反應型，胎動計數12小時為48次。2.用藥護理：遵醫(yī)囑給予靜脈補液治療，5%葡萄糖注射液500ml+復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，以改善胎盤循環(huán)，補充營養(yǎng)，促進胎兒生長。輸液過程中嚴格控制輸液速度，為40滴/分，觀察患者有無心慌、胸悶等不適癥狀，患者未出現(xiàn)不良反應。因患者未出現(xiàn)宮縮，暫未使用保胎藥物，但密切監(jiān)測宮縮情況，每日定時觸診腹部，詢問患者有無宮縮感，患者均表示無明顯宮縮。3.心理護理：患者入院初期情緒較為焦慮，經常向護士詢問胎兒的情況。護士主動與患者溝通，每日定時向其反饋胎心、胎動及檢查結果，用通俗易懂的語言講解疾病知識和治療方案，介紹我院類似病例的成功救治情況。鼓勵患者表達內心的顧慮，耐心解答其疑問，給予心理支持和安慰。指導患者聽輕音樂、進行深呼吸練習，緩解焦慮情緒。家屬也積極配合，每日陪伴患者，給予情感支持。經過3天的護理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與護士交流，睡眠質量改善，每晚睡眠時間可達7-8小時。4.營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師共同評估患者的飲食情況，患者平時飲食較為單一，蛋白質攝入不足。根據評估結果制定了個性化的飲食計劃：每日攝入主食300-350g，瘦肉100-150g，魚類50-100g，蛋類1-2個，奶制品500ml，豆制品50-100g，新鮮蔬菜500g以上，水果200-350g。指導患者少食多餐，每日5-6餐，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。護士每日巡視時詢問患者飲食情況，觀察其進食量。遵醫(yī)囑給予維生素C、維生素E、鈣劑等營養(yǎng)補充劑口服。入院1周后，患者體重增長至62kg，較入院時增加1kg，符合孕晚期正常體重增長速度。5.體位護理：反復向患者強調左側臥位的重要性，告知左側臥位可減輕子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫，增加子宮胎盤血流量，改善胎兒的血液供應。指導患者正確的左側臥位姿勢，在背部墊一軟枕，提高舒適度。護士每日定時檢查患者的臥位情況，及時糾正不正確的臥位，患者能積極配合，大部分時間保持左側臥位。6.知識宣教：通過發(fā)放宣傳手冊、床邊講解等方式，向患者普及羊水過少、胎兒生長受限的相關知識。詳細示范胎動計數的方法，讓患者回示教，確保其能正確掌握。講解飲食調整、體位護理、病情監(jiān)測的要點，告知患者早產的先兆癥狀及應對措施?；颊哒J真學習，能準確說出胎動計數的方法和注意事項，了解左側臥位的好處，能識別早產的先兆癥狀。（二）產時護理患者入院后經過10天的治療與護理，孕周至33??周，復查超聲示：羊水指數（AFI）6.5cm，胎兒雙頂徑（BPD）7.6cm，頭圍（HC）27.5cm，腹圍（AC）25.0cm，股骨長（FL）5.7cm，估測胎兒體重約1400g；臍動脈血流S/D比值2.6。胎心監(jiān)護（NST）為反應型。但患者于入院第11天凌晨2:00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，每6-8分鐘一次，持續(xù)30-40秒，無陰道流液及陰道流血。立即報告醫(yī)生，醫(yī)生檢查示宮頸管長約2.0cm，質軟，宮口未開。考慮患者孕周尚小，胎兒體重較低，決定給予保胎治療。遵醫(yī)囑給予利托君注射液100mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，初始速度為5滴/分，根據宮縮情況調整滴速。密切監(jiān)測宮縮、胎心、血壓、心率變化，患者宮縮逐漸減弱，至凌晨5:00宮縮消失。繼續(xù)維持利托君靜脈滴注，速度調整為10滴/分，觀察患者有無心悸、手抖、胸悶等不良反應，患者未出現(xiàn)明顯不適。入院第14天，患者孕周34?2周，復查超聲提示羊水指數（AFI）降至5.5cm，臍動脈血流S/D比值3.2，胎心監(jiān)護（NST）出現(xiàn)偶發(fā)晚期減速。醫(yī)生評估后認為胎兒宮內儲備能力下降，繼續(xù)妊娠可能增加胎兒宮內窘迫的風險，決定行剖宮產術終止妊娠。術前向患者及家屬詳細說明手術的必要性、風險及術后注意事項，患者及家屬表示理解并同意手術。術前準備：（1）完善術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，結果均正常；（2）備皮、導尿，做好皮膚準備和留置導尿管護理；（3）遵醫(yī)囑給予術前用藥，苯巴比妥鈉0.1g肌內注射，阿托品0.5mg肌內注射；（4）備好新生兒搶救物品，如暖箱、復蘇囊、氣管插管等，通知新生兒科醫(yī)生到場參與新生兒搶救；（5）心理護理：患者術前出現(xiàn)緊張情緒，護士再次給予心理安慰，講解手術過程及配合要點，緩解其緊張情緒。手術過程：患者于當日14:00在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術，14:20娩一男嬰，體重1450g，Apgar評分1分鐘8分，5分鐘9分。新生兒出生后立即由新生兒科醫(yī)生進行評估和護理，轉入新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）進一步治療。手術過程順利，術中出血約300ml，術后患者安返病房。（三）產后護理1.產婦護理：（1）生命體征監(jiān)測：術后每30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，共6次，平穩(wěn)后改為每4小時監(jiān)測一次?；颊咝g后體溫36.9-37.2℃，脈搏80-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓110-120/70-75mmHg，生命體征平穩(wěn)。（2）傷口護理：觀察腹部手術切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術后第1天切口敷料無滲血滲液，切口無紅腫、疼痛。（3）疼痛護理：評估患者術后疼痛程度，采用數字評分法（NRS）評分，術后6小時疼痛評分為4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛評分降至2分。指導患者采用深呼吸、放松療法等緩解疼痛。（4）惡露觀察：觀察惡露的顏色、量、氣味，術后惡露為暗紅色，量中等，無異味，每日更換衛(wèi)生用品，保持外陰清潔。（5）飲食護理：術后6小時給予流質飲食，如米湯、稀藕粉等，避免食用牛奶、豆?jié){等易產氣食物；術后第1天給予半流質飲食，如粥、爛面條等；術后第2天給予普通飲食，指導患者進食高蛋白、高熱量、易消化的食物，促進身體恢復。（6）活動指導：術后6小時協(xié)助患者翻身，術后第1天協(xié)助患者下床活動，逐漸增加活動量，預防下肢靜脈血栓形成?；颊咝g后活動配合良好，無頭暈、乏力等不適。（7）母乳喂養(yǎng)指導：患者有母乳喂養(yǎng)意愿，指導其正確的母乳喂養(yǎng)方法，如按需哺乳、含接姿勢等。因新生兒轉入NICU，指導患者用吸奶器定時吸奶，保持乳汁分泌，待新生兒病情穩(wěn)定后進行母乳喂養(yǎng)。2.新生兒護理（轉入NICU后）：（1）保暖：將新生兒置于暖箱中，維持體溫在36.5-37.0℃。（2）呼吸管理：密切觀察新生兒呼吸情況，監(jiān)測血氧飽和度，新生兒呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上，未給予吸氧。（3）營養(yǎng)支持：給予靜脈補液補充能量，同時指導產婦定時吸奶，將母乳送至NICU喂養(yǎng)新生兒。（4）病情觀察：密切監(jiān)測新生兒的生命體征、精神狀態(tài)、哭聲、吃奶情況、大小便等，定期復查血常規(guī)、血糖、肝腎功能等指標。新生兒在NICU治療10天后，體重增長至1600g，生命體征平穩(wěn)，吃奶情況良好，順利出院。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作：在患者的護理過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、新生兒科醫(yī)生等多學科團隊成員溝通協(xié)作，共同制定個性化的治療和護理方案。如與營養(yǎng)師共同評估患者的營養(yǎng)狀況，制定飲食計劃；術前通知新生兒科醫(yī)生到場參與新生兒搶救，確保新生兒出生后能得到及時有效的救治，提高了護理質量和治療效果。2.個性化護理：根據患者的具體病情和需求，制定了個性化的護理計劃。如針對患者的焦慮情緒，采取了針對性的心理護理措施；根據患者的營養(yǎng)狀況，制定了個性化的飲食計劃；在用藥護理中，密切觀察藥物的療效和不良反應，及時調整護理措施，體現(xiàn)了以患者為中心的護理理念。3.細致的病情觀察：在產前、產時和產后護理過程中，密切監(jiān)測患