一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，45歲，已婚，農(nóng)民，因“咽部異物感3個月，加重伴吞咽困難1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，呈持續(xù)性，進食時無明顯加重，未予重視。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)吞咽困難，進食固體食物時明顯，伴聲音嘶啞，偶有咳嗽，無痰中帶血，無發(fā)熱、盜汗。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“咽部新生物”收入院。（二）病史情況既往史：平素體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，預(yù)防接種史隨當?shù)?。個人史：生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。家族史：父母體健，否認家族性遺傳病史及傳染病史。（三）身體評估一般狀況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高175cm，體重65kg。神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，彈性可，無水腫。頭頸部：頭顱大小正常，無畸形，毛發(fā)分布均勻。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉檢查：外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻部無畸形，鼻腔通暢，無異常分泌物。咽部黏膜充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，間接喉鏡檢查見右側(cè)梨狀窩新生物，表面不光滑，質(zhì)脆，觸之易出血，右側(cè)聲帶活動受限。頸部對稱，無畸形，右側(cè)頸部可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大者約1.0cm×0.8cm，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛，左側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。四肢脊柱：四肢無畸形，活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，雙下肢無水腫。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如，無壓痛、叩痛。（四）輔助檢查喉鏡檢查（2025年3月8日，我院門診）：右側(cè)梨狀窩可見一大小約2.0cm×1.5cm新生物，表面不光滑，質(zhì)脆，觸之易出血，右側(cè)聲帶活動受限。取病理活檢，結(jié)果回報為鱗狀細胞癌。頸部CT（2025年3月9日，我院門診）：右側(cè)梨狀窩占位性病變，大小約2.1cm×1.6cm，侵犯右側(cè)喉返神經(jīng)，右側(cè)頸部可見多個腫大淋巴結(jié)，最大者約1.0cm×0.8cm，考慮轉(zhuǎn)移。胸部X線片（2025年3月9日，我院門診）：未見明顯異常。血常規(guī)（2025年3月10日，入院時）：白細胞6.5×10?/L，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。肝腎功能、電解質(zhì)（2025年3月10日，入院時）：均在正常范圍。凝血功能（2025年3月10日，入院時）：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。（五）診斷結(jié)果結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為：右側(cè)梨狀窩鱗狀細胞癌（T2N1M0）。二、護理問題與診斷（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難、腫瘤消耗有關(guān)。患者因吞咽困難，進食量減少，且腫瘤為消耗性疾病，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，體重較入院前1個月下降3kg。（二）急性疼痛：咽部疼痛與腫瘤侵犯周圍組織、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?；颊呷朐簳r咽部疼痛評分（NRS）為4分，表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛，進食時加重。（三）語言溝通障礙與聲音嘶啞、聲帶活動受限有關(guān)。患者因右側(cè)聲帶活動受限，出現(xiàn)聲音嘶啞，溝通時他人難以聽清。（四）焦慮與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)效果及治療費用有關(guān)。患者入院后表現(xiàn)為情緒低落、失眠，多次向醫(yī)護人員詢問病情及治療相關(guān)問題。（五）潛在并發(fā)癥：出血、感染、咽瘺與手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤侵犯血管及機體抵抗力下降有關(guān)。手術(shù)過程中可能損傷血管導(dǎo)致出血，術(shù)后傷口易發(fā)生感染，腫瘤侵犯周圍組織也可能增加咽瘺的發(fā)生風(fēng)險。（六）知識缺乏與對疾病相關(guān)知識、治療方法及術(shù)后護理要點不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹ρ什磕[瘤的病因、治療及術(shù)后注意事項知曉甚少，多次詢問相關(guān)知識。三、護理計劃與目標（一）營養(yǎng)支持計劃目標：住院期間患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白維持在35g/L以上。計劃：入院后評估患者吞咽能力，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化飲食方案；若吞咽困難嚴重，給予鼻飼飲食；定期監(jiān)測患者體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標。（二）疼痛管理計劃目標：患者疼痛得到有效控制，疼痛評分（NRS）維持在3分以下。計劃：定期評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采取非藥物止痛措施，如放松訓(xùn)練、音樂療法等。（三）溝通支持計劃目標：患者能夠有效進行溝通，滿足其基本需求。計劃：與患者建立有效的溝通方式，如使用文字、手勢等；鼓勵患者表達自己的需求和感受；向家屬及陪護人員介紹溝通技巧。（四）心理護理計劃目標：患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。計劃：與患者進行充分溝通，了解其焦慮原因；向患者介紹疾病相關(guān)知識、治療成功案例及治療方案；鼓勵家屬給予患者情感支持；必要時請心理醫(yī)生會診。（五）并發(fā)癥預(yù)防計劃目標：住院期間患者未發(fā)生出血、感染、咽瘺等并發(fā)癥。計劃：密切觀察患者生命體征及傷口情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；嚴格執(zhí)行無菌操作，做好傷口護理；指導(dǎo)患者正確進行口腔護理；遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。（六）健康教育計劃目標：患者及家屬能夠掌握疾病相關(guān)知識、治療方法及術(shù)后護理要點。計劃：制定健康教育計劃，分階段向患者及家屬進行健康宣教；采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式進行；定期評估患者及家屬對知識的掌握程度，及時調(diào)整宣教內(nèi)容和方式。四、護理過程與干預(yù)措施（一）營養(yǎng)支持護理飲食指導(dǎo)：入院后評估患者吞咽能力，患者可進食軟食及半流質(zhì)飲食，吞咽固體食物時困難明顯。指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、高維生素的軟食或半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等，避免進食辛辣、刺激性食物。少量多餐，每天5-6餐，每次進食量不宜過多，以減輕吞咽困難。鼻飼護理：患者入院第3天，吞咽困難加重，進食量明顯減少，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食。選擇合適的鼻飼液，如勻漿膳、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等，初始速度較慢，逐漸增加，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。鼻飼前后用溫開水沖洗胃管，保持胃管通暢。觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，如有異常及時報告醫(yī)生調(diào)整鼻飼方案。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量患者體重1次，定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標。入院時患者血清白蛋白為32g/L，經(jīng)過1周的營養(yǎng)支持后，血清白蛋白升至34g/L，體重較入院時無明顯變化。（二）疼痛護理疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）每天評估患者疼痛程度2次，分別在晨起和睡前。記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。藥物止痛：患者入院時疼痛評分（NRS）為4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次。用藥后30分鐘評估疼痛程度，若疼痛未緩解，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。患者用藥后疼痛評分降至2分，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。非藥物止痛：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進性肌肉放松等，每天2次，每次15-20分鐘。播放患者喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。（三）溝通支持護理建立溝通方式：與患者溝通時，語速放緩，聲音清晰，必要時重復(fù)話語。為患者提供紙筆，方便其書寫表達需求。教患者使用簡單的手勢，如點頭、搖頭、手勢比劃等進行溝通。鼓勵表達：主動與患者交流，鼓勵其表達自己的不適和需求，耐心傾聽其訴說，給予及時的回應(yīng)和幫助。家屬培訓(xùn)：向家屬及陪護人員介紹與患者溝通的技巧，如保持耐心、使用簡單易懂的語言等，讓他們更好地與患者溝通，滿足其需求。（四）心理護理心理評估：通過與患者交談、觀察其情緒變化等方式，評估患者的焦慮程度?；颊呷朐簳r焦慮評分（SAS）為65分，屬于中度焦慮。信息支持：向患者詳細介紹咽部腫瘤的病因、治療方法、預(yù)后及注意事項，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，減輕其對疾病的恐懼。介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。情感支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予其情感支持和安慰。與患者建立良好的護患關(guān)系，關(guān)心、體貼患者，讓患者感受到溫暖和關(guān)懷。心理干預(yù)：必要時請心理醫(yī)生會診，為患者進行專業(yè)的心理疏導(dǎo)和治療。經(jīng)過1周的心理護理，患者焦慮評分（SAS）降至50分，情緒較前穩(wěn)定。（五）并發(fā)癥預(yù)防護理出血觀察：密切觀察患者生命體征，尤其是血壓和脈搏的變化。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，如有異常及時報告醫(yī)生。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，防止傷口出血。感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作，換藥時注意消毒。保持傷口敷料清潔干燥，如有污染及時更換。指導(dǎo)患者做好口腔護理，每天用生理鹽水或漱口液漱口4-6次，保持口腔清潔。遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。咽瘺預(yù)防：觀察患者吞咽情況，有無嗆咳、吞咽困難加重等情況。指導(dǎo)患者進食時細嚼慢咽，避免進食過快、過多。保持頸部傷口引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時報告醫(yī)生。（六）健康教育護理疾病知識宣教：向患者及家屬介紹咽部腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，讓他們了解疾病的基本知識。治療方法宣教：向患者及家屬介紹手術(shù)、放療、化療等治療方法的作用、不良反應(yīng)及注意事項，讓他們做好心理準備。術(shù)后護理宣教：指導(dǎo)患者及家屬術(shù)后注意事項，如傷口護理、飲食護理、口腔護理等。教會患者正確進行頸部功能鍛煉的方法，如頭部轉(zhuǎn)動、吞咽訓(xùn)練等，促進頸部功能恢復(fù)。出院指導(dǎo)：向患者及家屬介紹出院后的注意事項，如合理飲食、規(guī)律作息、定期復(fù)查等。告知患者復(fù)查的時間、地點及項目，如有不適及時就診。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）營養(yǎng)狀況評價經(jīng)過3周的營養(yǎng)支持護理，患者體重較入院時增加1kg，血清白蛋白升至36g/L，達到預(yù)期目標?；颊吣軌蚰褪鼙秋曪嬍常闯霈F(xiàn)明顯不良反應(yīng)。（二）疼痛控制評價患者疼痛評分（NRS）始終維持在3分以下，能夠較好地耐受疼痛，未影響睡眠和日常生活。藥物止痛效果良好，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。（三）溝通能力評價患者能夠通過文字、手勢等方式與醫(yī)護人員及家屬進行有效溝通，基本需求得到滿足。家屬及陪護人員也掌握了與患者溝通的技巧，溝通效果良好。（四）心理狀態(tài)評價患者焦慮評分（SAS）降至40分，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護理。對疾病的認知程度提高，戰(zhàn)勝疾病的信心增強。（五）并發(fā)癥預(yù)防評價住院期間患者未發(fā)生出血、感染、咽瘺等并發(fā)癥，傷口愈合良好，達到預(yù)期目標。（六）健康知識掌握評價通過問卷調(diào)查和口頭提問的方式評估患者及家屬對健康知識的掌握程度，結(jié)果顯示患者及家屬對疾病相關(guān)知識、治療方法及術(shù)后護理要點的掌握率達到90%以上，達到預(yù)期目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點營養(yǎng)支持護理中，根據(jù)患者吞咽能力及時調(diào)整飲食方案，給予鼻飼飲食，保證了患者的營養(yǎng)攝入，改善了患者的營養(yǎng)狀況。疼痛護理中，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。心理護理中，通過與患者充分溝通、介紹成功案例等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）存在的問題與不足在健康教育過程中，部分患者及家屬對一些專業(yè)術(shù)語理解困難，影響了健康教育的效果?；颊咝g(shù)后頸部