PAGE培訓(xùn)醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)文檔。通過培訓(xùn)，使醫(yī)院全體員工深刻理解并嚴(yán)格執(zhí)行這些核心制度，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，保障患者的健康權(quán)益。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元以及與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的所有部門和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，確保醫(yī)療行為合法合規(guī)。2.患者安全至上原則：將保障患者安全作為首要目標(biāo)，貫穿于醫(yī)療服務(wù)的全過程。3.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院整體發(fā)展。二、十八項(xiàng)核心制度內(nèi)容（一）首診負(fù)責(zé)制度1.定義患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。2.具體要求首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救等工作負(fù)責(zé)到底。對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即采取積極措施進(jìn)行救治，不得推諉患者。若患者病情復(fù)雜，需會(huì)診或轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)安排，并做好交接工作。3.培訓(xùn)要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)的重要性，明確首診醫(yī)師的職責(zé)范圍。通過案例分析，講解在不同情況下如何正確履行首診職責(zé)，避免推諉患者。培訓(xùn)首診醫(yī)師與其他科室溝通協(xié)作的技巧，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。（二）三級(jí)查房制度1.定義患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療行為的制度。2.具體要求主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房2次，對(duì)疑難、危重病例進(jìn)行重點(diǎn)查房，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療工作。主治醫(yī)師每天查房1次，對(duì)所管患者進(jìn)行全面檢查，分析病情變化，提出診療意見。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。3.培訓(xùn)要點(diǎn)各級(jí)醫(yī)師明確查房職責(zé)和流程，掌握不同級(jí)別查房的重點(diǎn)內(nèi)容。培訓(xùn)如何通過查房準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，制定合理的診療方案。強(qiáng)調(diào)查房記錄的規(guī)范書寫，確保醫(yī)療信息的完整性和準(zhǔn)確性。（三）會(huì)診制度1.定義因患者病情需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)師協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的制度。2.具體要求科內(nèi)會(huì)診：由主治醫(yī)師提出，科主任召集本科室相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成?？崎g會(huì)診：病情超出本科專業(yè)范圍，需其他科室協(xié)助診療時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，提前送達(dá)被邀請科室。被邀請科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派醫(yī)師會(huì)診。全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜或涉及多學(xué)科問題時(shí)，由科主任提出，醫(yī)務(wù)部門組織全院相關(guān)專家會(huì)診。急診會(huì)診：對(duì)急、危、重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即電話通知會(huì)診醫(yī)師，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。3.培訓(xùn)要點(diǎn)講解不同類型會(huì)診的適用范圍和流程，確保醫(yī)師正確申請和參與會(huì)診。培訓(xùn)會(huì)診前準(zhǔn)備工作，包括詳細(xì)了解患者病情、準(zhǔn)備相關(guān)資料等。強(qiáng)調(diào)會(huì)診過程中各科室醫(yī)師之間的溝通協(xié)作，共同制定最佳診療方案。（四）分級(jí)護(hù)理制度1.定義根據(jù)患者病情和（或）自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理服務(wù)制度。2.具體要求特級(jí)護(hù)理：適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者等。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，實(shí)施24小時(shí)專人護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。一級(jí)護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者等。每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，做好基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，實(shí)施床旁交接班。二級(jí)護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。每2小時(shí)巡視患者，觀察病情變化，根據(jù)患者病情，測量生命體征，根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，做好基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者身心需要。三級(jí)護(hù)理：適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。每3小時(shí)巡視患者，觀察病情變化，根據(jù)患者病情，測量生命體征，根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，提供護(hù)理指導(dǎo)。3.培訓(xùn)要點(diǎn)明確各級(jí)護(hù)理的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理要點(diǎn)，使護(hù)理人員能夠準(zhǔn)確判斷患者護(hù)理級(jí)別。培訓(xùn)護(hù)理評(píng)估的方法和技巧，確保根據(jù)患者實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄的規(guī)范書寫，詳細(xì)記錄患者病情變化和護(hù)理措施執(zhí)行情況。（五）值班和交接班制度1.定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。2.具體要求實(shí)行24小時(shí)值班制，值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)格遵守交接班程序。交班人員應(yīng)提前做好交班準(zhǔn)備，整理病歷、醫(yī)囑等資料，向接班人員詳細(xì)交代患者病情、診療情況、護(hù)理措施等。接班人員應(yīng)認(rèn)真聽取交班內(nèi)容，進(jìn)行床旁交接，對(duì)患者病情進(jìn)行查看和詢問，核對(duì)相關(guān)資料。值班期間遇有特殊情況，值班人員應(yīng)及時(shí)處理，并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。緊急情況下，可越級(jí)報(bào)告。3.培訓(xùn)要點(diǎn)講解值班和交接班的重要性，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵守制度的必要性。培訓(xùn)交班內(nèi)容的規(guī)范書寫和交接流程，確保信息準(zhǔn)確傳遞。通過模擬演練，提高值班人員應(yīng)對(duì)緊急情況的能力和處理流程的熟悉程度。（六）疑難病例討論制度1.定義為盡早明確診斷或完善治療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，組織相關(guān)人員進(jìn)行討論的制度。2.具體要求凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論。討論前，主管醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，包括詳細(xì)匯報(bào)病史、整理相關(guān)檢查資料等。討論時(shí)，全體參會(huì)人員應(yīng)充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷和治療建議。討論記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、討論內(nèi)容及結(jié)論等。討論結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄在病歷中，并根據(jù)討論意見調(diào)整診療方案。3.培訓(xùn)要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疑難病例討論的意義和價(jià)值，提高醫(yī)師對(duì)疑難病例的重視程度。培訓(xùn)如何收集和整理疑難病例資料，為討論提供充分依據(jù)。講解討論過程中的溝通技巧和團(tuán)隊(duì)協(xié)作方法，確保討論能夠得出科學(xué)合理的結(jié)論。（七）急危重患者搶救制度1.定義指對(duì)急、危、重患者進(jìn)行迅速、有效地急救和治療，以挽救患者生命的制度。2.具體要求醫(yī)院應(yīng)建立健全急危重患者搶救組織，制定搶救預(yù)案，確保搶救工作有序進(jìn)行。遇有急危重患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即采取搶救措施，不得以任何理由推諉或延誤搶救。搶救過程中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救操作規(guī)程，確保用藥安全、操作準(zhǔn)確。及時(shí)記錄患者病情變化、搶救措施及用藥情況等，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。定期對(duì)搶救工作進(jìn)行總結(jié)分析，不斷提高搶救成功率。3.培訓(xùn)要點(diǎn)講解急危重患者搶救的基本原則和流程，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救技能。培訓(xùn)搶救設(shè)備和藥品的使用方法，確保在緊急情況下能夠正確操作。強(qiáng)調(diào)搶救過程中的團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通，提高搶救效率。（八）術(shù)前討論制度1.定義為保障手術(shù)安全和質(zhì)量，在患者手術(shù)前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員對(duì)擬施手術(shù)的必要性、可行性、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施等進(jìn)行討論的制度。2.具體要求重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)等均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。討論由科主任或主刀醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等參加。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)介紹患者病情、手術(shù)指征、手術(shù)方案等，麻醉醫(yī)師應(yīng)評(píng)估患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提出麻醉方案和注意事項(xiàng)，護(hù)士應(yīng)匯報(bào)術(shù)前準(zhǔn)備情況。參會(huì)人員應(yīng)充分發(fā)表意見，對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行論證，制定應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的措施。術(shù)前討論記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、討論內(nèi)容及結(jié)論等，記錄在病歷中。3.培訓(xùn)要點(diǎn)明確術(shù)前討論的范圍和重要性，提高醫(yī)師對(duì)術(shù)前討論的重視。通過案例分析，培訓(xùn)如何全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定合理的手術(shù)方案。強(qiáng)調(diào)術(shù)前討論中各成員之間的溝通協(xié)作，確保信息共享和方案的科學(xué)性。（九）死亡病例討論制度1.定義為全面總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診療水平，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析的制度。2.具體要求患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，組織全科人員進(jìn)行死亡病例討論。討論內(nèi)容包括患者病情演變、診療過程、死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)患者病史、診療經(jīng)過、搶救過程等，參會(huì)人員應(yīng)認(rèn)真分析討論，提出改進(jìn)措施。死亡病例討論記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，記錄在病歷中，并報(bào)醫(yī)務(wù)部門備案。3.培訓(xùn)要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)死亡病例討論的意義，培養(yǎng)醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和責(zé)任意識(shí)。培訓(xùn)如何客觀分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免類似錯(cuò)誤再次發(fā)生。通過討論案例，提高醫(yī)師對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和防范能力。（十）查對(duì)制度1.定義為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療記錄進(jìn)行核實(shí)、查對(duì)的制度。2.具體要求臨床科室在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種方法確認(rèn)患者身份。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號(hào)、藥名、劑量、用法、時(shí)間等，確保準(zhǔn)確無誤。輸血時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，包括核對(duì)患者姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等，確保輸血安全。手術(shù)、分娩等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度，確?；颊咝畔⒑筒僮鳒?zhǔn)確。3.培訓(xùn)要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)查對(duì)制度的重要性，使醫(yī)務(wù)人員深刻認(rèn)識(shí)到查對(duì)是醫(yī)療安全的重要保障。培訓(xùn)各種查對(duì)方法和技巧，確保在實(shí)際工作中能夠準(zhǔn)確、有效地進(jìn)行查對(duì)。通過案例分析，講解因查對(duì)不嚴(yán)導(dǎo)致的醫(yī)療差錯(cuò)事故，提高醫(yī)務(wù)人員的警惕性。（十一）手術(shù)安全核查制度1.定義在手術(shù)開始前、手術(shù)開始后關(guān)閉體腔前、手術(shù)結(jié)束后，對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以確保手術(shù)安全的制度。2.具體要求手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實(shí)施。麻醉實(shí)施前，三方共同核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息，確認(rèn)無誤后簽字。手術(shù)開始前，再次核對(duì)上述信息，并確認(rèn)手術(shù)設(shè)備及物品準(zhǔn)備情況。手術(shù)開始后關(guān)閉體腔前，三方共同核對(duì)手術(shù)器械、敷料等數(shù)量，確認(rèn)無誤后簽字。手術(shù)結(jié)束后，三方共同核對(duì)患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位等，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本及器械、敷料等物品無誤后簽字。3.培訓(xùn)要點(diǎn)明確手術(shù)安全核查的流程和三方職責(zé)，確保核查工作準(zhǔn)確、規(guī)范進(jìn)行。通過模擬演練，使三方人員熟練掌握核查方法和技巧，提高核查效率。強(qiáng)調(diào)手術(shù)安全核查的重要性，使各方人員充分認(rèn)識(shí)到核查對(duì)保障手術(shù)安全的關(guān)鍵作用。（十二）新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度1.定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行科學(xué)評(píng)估、審核、批準(zhǔn)和監(jiān)管的制度。2.具體要求新技術(shù)、新項(xiàng)目開展前，應(yīng)由科室提出申請，填寫申請表，詳細(xì)說明新技術(shù)、新項(xiàng)目的名稱、目的、方法、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。醫(yī)院組織相關(guān)專家對(duì)申請項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估論證，審核其科學(xué)性、安全性、有效性等。經(jīng)專家評(píng)估同意后，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審批。新技術(shù)、新項(xiàng)目開展過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范和操作規(guī)程進(jìn)行，做好質(zhì)量控制和監(jiān)測工作。定期對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否繼續(xù)開展或改進(jìn)。3.培訓(xùn)要點(diǎn)講解新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入的必要性和重要性，提高科室對(duì)準(zhǔn)入制度的認(rèn)識(shí)。培訓(xùn)如何撰寫新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表，確保申請內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。強(qiáng)調(diào)在新技術(shù)、新項(xiàng)目開展過程中的質(zhì)量控制和風(fēng)險(xiǎn)防范措施，保障患者安全。（十三）危急值報(bào)告制度1.定義指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。具體要求各醫(yī)技科室應(yīng)制定危急值項(xiàng)目范圍和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。檢查、檢驗(yàn)結(jié)果達(dá)到危急值時(shí)，檢查、檢驗(yàn)人員應(yīng)立即電話通知臨床科室，并在《危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、接收人、患者姓名、住院號(hào)、危急值項(xiàng)目及結(jié)果等信息。臨床科室接到危急值報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理，并在病程記錄中詳細(xì)記錄危急值報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、處理措施及結(jié)果等。定期對(duì)危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)工作流程。3.培訓(xùn)要點(diǎn)明確危急值范圍和報(bào)告流程，使醫(yī)技人員和臨床醫(yī)師熟練掌握危急值報(bào)告制度。培訓(xùn)危急值報(bào)告的溝通技巧，確保信息準(zhǔn)確傳遞，臨床醫(yī)師能夠及時(shí)采取有效措施。通過案例分析，強(qiáng)調(diào)危急值報(bào)告制度對(duì)保障患者安全的重要性，提高全體人員的重視程度。（十四）病歷書寫與管理制度1.定義醫(yī)務(wù)人員通過規(guī)范書寫病歷，客觀、準(zhǔn)確、完整地記錄患者診療過程，以保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的制度。2.具體要求病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情變化、診療過程、醫(yī)囑執(zhí)行情況及各項(xiàng)檢查結(jié)果等。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急、危、重患者應(yīng)及時(shí)書寫首次病程記錄。病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞?；颊叱鲈汉螅v應(yīng)按照規(guī)定整理歸檔，保存期限符合國家要求。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。3.培訓(xùn)要點(diǎn)講解病歷書寫的規(guī)范和要求，使醫(yī)務(wù)人員掌握病歷書寫的基本技能。培訓(xùn)病歷書寫的技巧和注意事項(xiàng)，提高病歷書寫質(zhì)量。強(qiáng)調(diào)病歷保管和保密制度，確保病歷資料的完整性和安全性。（十五）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度1.定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)為規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，控制抗菌藥物不合理使用，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的制度。2.具體