自本指南2016年版發(fā)布以來(lái)，我們對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后異常凝血(即本研究旨在基于當(dāng)前證據(jù)，更新針對(duì)多發(fā)傷和/或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者方法本指南主題是《德國(guó)多發(fā)傷和/或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者治療指南》2022年7月前一版指南方法報(bào)告的基礎(chǔ)上進(jìn)行了題此前在2016年版指南的1.3節(jié)(容量復(fù)蘇)中有所涉及。此外，在已知或疑似多發(fā)傷和/或嚴(yán)重創(chuàng)傷的成人患者(≥14歲)中，討論TIC由細(xì)胞低灌注(即微循環(huán)水平的缺氧，這似乎是關(guān)鍵因素)激活劑(tPA),因此休克可能引發(fā)凝血病。年齡、性別等其他因素激活，隨后迅速減弱；但除了纖溶亢進(jìn)(持續(xù)且過(guò)度激活)外，還可能出現(xiàn)纖溶停滯(纖溶激活后纖溶活性降低)和低纖溶(無(wú)既往纖溶激活證據(jù)的纖溶活性降低)。這一過(guò)程具有時(shí)間依賴(lài)性，即纖溶活性在數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)發(fā)生變化。其他研究顯示，約20%的患者存在纖溶亢進(jìn)(死亡率>40%),近20%的患者纖溶功能正常(死亡率較低),而大多數(shù)患者(約60%)會(huì)出現(xiàn)纖溶停滯(死亡率約20%)。進(jìn)，這是原發(fā)性?xún)?nèi)源性凝血病(急性創(chuàng)傷性凝血病，ATC)的關(guān)鍵特征，也是創(chuàng)傷后早期(數(shù)小時(shí)內(nèi))死亡的重要原因。繼發(fā)性凝血病則或轉(zhuǎn)為其他纖溶表型(血栓前狀態(tài)凝血病)。近年來(lái)，這一三聯(lián)征已發(fā)展為“死亡四聯(lián)征”,新增了低鈣血癥。的組成部分，允許性低血壓在2016年版指南中已被推薦。最新文獻(xiàn)小時(shí))患者，提出了具體推薦。p=0.045)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發(fā)生率(12.5%vs.27.5%,p=0.018)及多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率(8.8%vs.22.5%,后患者死亡率(2.4%vs.18.3%,p=0.041)、凝血病發(fā)生率 (2.4%vs.17.1%,p=0.039)、ARDS發(fā)生率(12.2%vs.30.二氧化碳分壓差值(pCO2gap)<6mmHg,容量治療需根據(jù)這些指標(biāo)在生命體征正常的情況下，仍可能存在隱匿性低灌注(與血漿可能障礙)。創(chuàng)傷患者到達(dá)急診科時(shí)，存在隱匿性低灌注的比例高于休患者，發(fā)生多器官功能障礙綜合征的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。乳酸(比值比[OR]1.17;95%置信區(qū)間[CI]:1.12-1.23;p<0.00001)和堿缺失(BD) (OR1.04;95%CI:1.01-1.07;p<0.005)可預(yù)測(cè)總這一結(jié)論在有無(wú)休克及有無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)的患者中均適Zhou等人比較了失血性休克患者在手術(shù)期間(35.9±0.6°Cvs.34.9±0.6°C)和重癥監(jiān)護(hù)室(36.9±0.4°Cvs.35.8±0.6°C)的正常體溫與中度低體溫狀態(tài)。結(jié)果顯示，維持正常體溫(例如通過(guò)提高室溫、僅輸注37°C加溫靜脈液體實(shí)現(xiàn))具有顯著益處，可縮短住院時(shí)間(21.6±4.1天vs.27.7±6.1天),降低并發(fā)癥發(fā)生率(6.6%vs.26.6%)和死亡率(2.2%vs.13.3%)。Maekawa等人比較了創(chuàng)傷性腦損傷患者的低體溫(32-34°C)與正常體溫(35.3-37°C)管理效果。結(jié)果顯示，兩組患者6個(gè)月時(shí)不良神經(jīng)結(jié)局發(fā)生率(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[RR]1.24,95%CI0.62-2.48,和死亡率(RR1.82,95%CI0.82-4.03,p=0.180)無(wú)顯著差異。本漿會(huì)顯著增加患者入院時(shí)低鈣血癥(≤1mmol/L)的發(fā)生率，且與生存率降低(校正風(fēng)險(xiǎn)比[HR]:1.07;95%CI:1.02-1.13,p=0.01)和大量輸血需求增加(校正相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)=2.70;95%CI:1.13-6.顯著相關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)14項(xiàng)創(chuàng)傷患者大量輸血方案有效性研究的分析顯示，該方案可顯著降低總體死亡率(比值比：0.71,95%CI:0.56-0.90)。對(duì)于大量出血和失血性休克患者，早期輸注紅細(xì)胞(RBCs)是挽救生命的關(guān)鍵干預(yù)措施。根據(jù)德國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的推薦(1C+級(jí)推薦),濃縮紅細(xì)胞(PRBC)輸注的目標(biāo)血紅蛋白水平為7-9g/dL(4.3-5.6治療性血漿、凝血因子制品和血小板。德國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)將“治療性血漿”處理的血漿(Q-血漿，即隔離血漿，前稱(chēng)新鮮冰凍血漿)、經(jīng)亞甲藍(lán)-紅光或阿霉素-UVA光處理的病原體滅活血漿(PR血漿)、由ABO同型去白細(xì)胞血漿混合制備的凍干人血漿(LHP),以及經(jīng)溶劑-去污劑病毒滅活處理的血漿(SD血漿)。并推薦最低輸注劑量為30mL/kg(輸注速度30-50mL/min)。生存獲益相關(guān)(校正HR0.65;95%CI0.47-0.90;p=0.01),且在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間超過(guò)20分鐘的患者中尤為明顯(HR0.78;95%CI0.40-1.51;p=0.46)。由于該分析中患者平均僅輸注2單位血漿，因此這種獲益同一組數(shù)據(jù)顯示，在鈍性創(chuàng)傷患者中，院前輸注血漿可使28天死亡率降低32%,而穿透性創(chuàng)傷患者無(wú)此獲益(HR0.68;95%CIp=0.464)、敗血癥發(fā)生率(6%vs.8%;p=0.589)、急性腎衰竭發(fā)生率(8%vs.8%,p=0.860),以及6小時(shí)(17%vs.15%,p=0.775)、24小時(shí)(25%vs.23%,p=0.544)和28天(38%vs.35%,p=0.486)死亡發(fā)生率(2%vs.8%,p=0.06)和敗血癥發(fā)生率(0%vs.5%,p=0.024)傷患者輸注第一單位非冰凍液態(tài)血漿的時(shí)間顯著短于新鮮冰凍血漿 (54分鐘vs.98分鐘；p<0.001),且兩組患者在死亡率、并發(fā)癥發(fā)細(xì)胞的輸注比例為1:1至1:2(1C級(jí)推薦)。在德國(guó)，血小板濃縮物分為兩種類(lèi)型：由4-6名供體血漿混合制備的濃縮物，或由單個(gè)供體通過(guò)單采術(shù)制備的濃縮物。因此，1單位德國(guó)血小板濃縮物約相當(dāng)于4-6單位美國(guó)單供體血小板濃縮物。的輸注比例(德國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)1B級(jí)推薦),應(yīng)在輸注前6單位濃縮紅細(xì)胞和6單位血漿后，輸注1單位血小板濃縮物，此后每輸注4單位紅細(xì)胞和4單位血漿，即輸注1單位血小板濃縮物。Rijnhout等人的Meta分析支持這一推薦，該分析發(fā)現(xiàn)，采用美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的血小板：紅細(xì)胞=1:1輸注比例，可顯著降低患者1-6小時(shí) 0.08-0.21;p<0.00001)和28天(OR0.68;95%CI0.50-0.91;p=0.01)Bui等人發(fā)現(xiàn)，在大量輸血患者(24小時(shí)內(nèi)輸注≥10單位濃縮紅細(xì)胞)中，初始復(fù)蘇24小時(shí)后血漿：濃縮紅細(xì)胞比例≥1:1.5的Nederpelt等人對(duì)1,002,595例患者的分析顯示，其中4427例患者在24小時(shí)內(nèi)輸注了≥10單位濃縮紅細(xì)胞和≥1單位血漿。結(jié)果表明，當(dāng)血漿：濃縮紅細(xì)胞比例為1:1時(shí)，患者死亡率為28%;隨著比例降低，死亡率顯著升高：比例1:2時(shí)死亡率OR為1.23(95%CI1.02-1.48),1:4時(shí)為2.11(95%CI1.42-3.13),1:5時(shí)高達(dá)4.11 對(duì)法國(guó)創(chuàng)傷登記系統(tǒng)中897例患者(前6小時(shí)輸注≥4單位濃縮紅細(xì)胞或未輸注4單位即死亡)的數(shù)據(jù)分析顯示，高比例輸血與30Stanworth等人在英國(guó)22家醫(yī)院開(kāi)展了一項(xiàng)為期20個(gè)月的研究，發(fā)現(xiàn)血漿：濃縮紅細(xì)胞比例<1:2與患者死亡率升高相關(guān)。未接受該比例(<1:2)血漿-濃縮紅細(xì)胞聯(lián)合輸注的患者，3小時(shí)死亡率是接受該比例輸注患者的3.6倍，24小時(shí)死亡率是其2.3倍。例接近1:1時(shí)，對(duì)創(chuàng)傷相關(guān)特定凝血因子缺乏的補(bǔ)充效果更顯著?；颊?，24小時(shí)死亡率(5.8%vs.16.9%;p<0.05)、30天死亡率 著減少(1.5%vs.12.9%;p<0.01)。有趣的是，該試驗(yàn)中納入的患者在輸注前，血小板計(jì)數(shù)中位數(shù)已達(dá)243×109/L。除血小板計(jì)數(shù)外，與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)相比，黏彈性凝血檢測(cè)(如血栓彈力圖、血栓彈力描記法)具有檢測(cè)時(shí)間更短的優(yōu)勢(shì)，且在改善患者生存率、預(yù)測(cè)大Barret等人采用改良血栓彈力描記法預(yù)測(cè)大量輸血風(fēng)險(xiǎn)和死亡≤9mm)可在5分鐘內(nèi)有效診斷TIC并預(yù)測(cè)大量輸血需求。Moore等人采用改良血栓彈力圖(即組織型纖溶酶原激活劑血栓彈力圖，Peng等人的研究結(jié)論表明，在監(jiān)測(cè)凝血功能和預(yù)測(cè)輸血需求方面，黏彈性凝血檢測(cè)(血栓彈力圖TEG、旋轉(zhuǎn)血栓彈力描記法ROTEM)顯示該算法獲取檢測(cè)結(jié)果的時(shí)間顯著早于傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)(中位數(shù)(四分位距[范圍]):33(20-40[14-250])分鐘vs.71(51-101[32-290])研究表明，黏彈性凝血檢測(cè)對(duì)創(chuàng)傷患者的TIC、大測(cè)(VET)應(yīng)作為對(duì)患者臨床狀況判斷的補(bǔ)充，而非替代。出血患者即使是同一系統(tǒng)的不同代產(chǎn)品(如ROTEMMdelta與ROTEMMsigma,或TEGTM5000與TEGTM6s),甚至不同類(lèi)型的檢測(cè)卡(一次性檢測(cè)體試劑檢測(cè)卡、可控檢測(cè)卡),也可能得出不同結(jié)果。由于黏彈性凝良影響?！稓W洲指南》基于“哥本哈根理念”,推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向策略管對(duì)CRASH-2試驗(yàn)中20,211例患者數(shù)據(jù)的二次分析顯示，氨甲環(huán)酸(TXA)的生存獲益僅在創(chuàng)傷后3小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療的患者中顯現(xiàn)(HR≤3小時(shí)=0.78,95%CI0.68-0.90;HR>3小時(shí)=1.02,95%CI0.76-1.36)。險(xiǎn)：創(chuàng)傷后1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療的患者，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)為0.68(95%CI0.57-0.82);1-3小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療的患者，RR為0.79(95%CI0.64-0.97);而3小時(shí)后開(kāi)始治療的患者，RR升至1.44(95%CI在Guyette等人開(kāi)展的一項(xiàng)研究中，患者接受1g氨甲環(huán)酸(或安慰劑),加入100mL0.9%生理鹽水，在至少10分鐘輸注完畢。結(jié)果顯示，若在創(chuàng)傷后1小時(shí)內(nèi)給藥，氨甲環(huán)酸可降低患者30天死亡率(4.6%vs.安慰劑組7.6%;差異為-3.0%;95%CI-5.7%至-0.3%;p<0.002);對(duì)于嚴(yán)重休克(收縮壓≤70mmHg)患者，該藥也可降低30天死亡率(18.5%vs.安慰劑組35.5%;差異為-17%;95%CI-25.8%在血栓彈力圖顯示纖溶亢進(jìn)(Ly30>3%)的患者中，氨甲環(huán)酸可顯著降低6小時(shí)死亡率(34%vs.未用藥組13%,p=0.04);但在12對(duì)于創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)患者，氨甲環(huán)酸僅在輕至中度腦損傷(GCS≥9)患者中顯示出有效性(風(fēng)險(xiǎn)比0.78,95%CI0.64-0.95)。早在2014年，研究者就已描述了TIC的不同表型：纖溶亢進(jìn)患者死亡率最高(>40%),但僅占患者總數(shù)的約20%;纖溶功能正常的患者不足20%,其死亡率較低；約三分之二的創(chuàng)傷患者存在凝血塊降解減少(低纖溶或纖溶停滯),死亡率約為20%。測(cè)因素，這一結(jié)論在纖溶功能正常(校正損傷嚴(yán)重度評(píng)分[ISS]后，p=0.018)和纖溶停滯(校正RR1.35;95%CI1.10-1.64;p=0.004)而主動(dòng)duplex篩查顯示，血栓栓塞事件的發(fā) 需求(p=0.020)、輸血需求(p=0.044)、住院初始24小時(shí)靜脈液體用量(p=0.022)和住院時(shí)間(p=0受新鮮冰凍血漿(FFP)治療的患者；此外，接患者中，發(fā)生多器官衰竭的人數(shù)約為新鮮冰凍血漿組的四分之一 Nascimento等人的研究表明，早期輸注6g纖維蛋白原濃縮物是可行的，可使患者血漿纖維蛋白原濃度升高約1g/L。始治療方案：一組輸注纖維蛋白原濃縮物(若FIBTEMA10<9mm,則則輸注20IU/kg),另一組輸注新鮮冰凍血漿(15mL/kg)。若治療補(bǔ)救治療的患者比例(52%vs.纖維蛋白原組4%;OR25.34;95%CI5.47-240.03;p<0.0001)和需要大量輸血的患者比例(30%vs.纖維蛋白原組12%;OR3.04,95%CI0.95-10.87;p=0.042)均顯著高于50.5分鐘[四分位距39.5-70.0]vs.10分鐘[10-16];差異為-40分鐘[95%CI-46至-33],p<0.0001);止血時(shí)間也顯著更長(zhǎng)(128.0分鐘[48.3-186.3]vs.22.5分鐘[13.5-40.0];差異為-97分鐘[95%CI-126至-60],p<0.0001)。有研究報(bào)道，平均輸注3.8g(±1.2g)纖維蛋白原濃縮物可使 患者，其死亡率(17.5%vs.單純新鮮冰凍血漿組27.7%,p=0.01)、ARDS發(fā)生率(1.3%vs.單純組4.7%,p=0.04)和急性腎損傷發(fā)生率(2.1%vs.單純組7.3%,p=0.01)均顯著低于單純接受新鮮冰凍血漿治療的患者。vandenBrink等人的Meta分析也得出類(lèi)似結(jié)論：與單獨(dú)使用PCCs相比，PCCs聯(lián)合新鮮冰凍血漿治療可顯著降低創(chuàng)傷患者的死亡血栓預(yù)防所有多發(fā)傷患者在創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)都會(huì)出現(xiàn)低纖溶狀態(tài)，因此存在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。確定血栓預(yù)防的最佳啟動(dòng)時(shí)間往往具有挑戰(zhàn)性。研究表明，創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行血栓預(yù)防的患者，死亡率風(fēng)險(xiǎn)會(huì)在一項(xiàng)針對(duì)單純創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)患者的研究中，Byrne等人發(fā)現(xiàn)，早期啟動(dòng)藥物預(yù)防(創(chuàng)傷后<72小時(shí))與晚期預(yù)防(>72小時(shí))相比，可顯著降低肺栓塞發(fā)生率(OR0.48;95%CI0.25-0.91)和深靜脈血栓形成發(fā)生率(OR0.51;95%CI0.36-0.72),且不會(huì)增加手術(shù)干預(yù)需求或死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于單純鈍性腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷且接受非手術(shù)治療的患者，在創(chuàng)傷后≤48小時(shí)啟動(dòng)藥物血栓預(yù)防，可顯著降低深靜脈血栓形成發(fā)生率(0%vs.晚期預(yù)防組9%,p=0.024)。這一推薦同樣適用于鈍性骨盆骨折患者。研究發(fā)現(xiàn)，骨盆血管栓塞術(shù)與靜脈血栓栓塞癥(VTE)發(fā)生獨(dú)立相關(guān)(OR1.296;p=0.044)。凝血病性出血的階梯式藥物治療方案(無(wú)黏彈性凝血檢測(cè)時(shí))下表總結(jié)了上述針對(duì)凝血病性出血的階梯式藥物治療方案(不使用黏彈性凝血檢測(cè))。1.伴隨因素的穩(wěn)定(預(yù)防與治療)核心體溫≥34°C(盡可能維持正常體溫)pH≥7.2離子鈣(Ca++)水平>0.9mmol/L(盡可能維持正常血鈣)2.盡早抑制潛在(過(guò)度)纖溶(務(wù)必在輸注纖維蛋白原之前進(jìn)行)氨甲環(huán)酸負(fù)荷劑量1g(15-30mg/kg體重),至少10分鐘輸注完畢；必要時(shí)，后續(xù)以1g劑量持續(xù)輸注8小時(shí)3.氧載體補(bǔ)充大量出血患者輸注濃縮紅細(xì)胞(PRBCs),目標(biāo)血紅蛋白水平約為7-9g/dL(4.3-5.5mmol/L)4.凝血因子補(bǔ)充(適用于持續(xù)嚴(yán)重出血患者)若大量輸血患者或出血性休克危及生命的患者接濃縮紅細(xì)胞：血小板濃縮物=4(-6):4(-6):1的高比例輸注-或聯(lián)合輸注治療性血漿