成人壞死性筋膜炎診治專家共識(shí)（2025版）精準(zhǔn)診療，守護(hù)健康目錄第一章第二章第三章疾病概述診斷標(biāo)準(zhǔn)治療方法目錄第四章第五章第六章輔助治療與并發(fā)癥預(yù)后評估與多學(xué)科協(xié)作專家共識(shí)要點(diǎn)疾病概述1.定義與病理特征快速進(jìn)展的壞死性感染：壞死性筋膜炎是一種以皮下組織和筋膜廣泛壞死為特征的嚴(yán)重感染性疾病，病變通常不累及肌肉和骨質(zhì)，但可因毒素吸收導(dǎo)致全身多器官功能障礙?；旌闲约?xì)菌感染：病原體多為需氧菌（如A組β溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌）與厭氧菌的混合感染，細(xì)菌毒素引起血管栓塞和局部組織缺血性壞死。特征性病理改變：鏡下可見筋膜層中性粒細(xì)胞浸潤、微血管血栓形成及膠原纖維溶解，手術(shù)探查可見灰褐色壞死筋膜伴惡臭血性滲液?；A(chǔ)疾病易感性糖尿病患者（尤其血糖控制不佳者）、免疫功能低下人群（如HIV感染者、長期使用免疫抑制劑者）及慢性肝病患者發(fā)病率顯著增高。創(chuàng)傷相關(guān)感染途徑開放性傷口（占35%）、手術(shù)切口（尤其是胃腸道手術(shù)后）、靜脈吸毒注射部位及皮膚潰瘍是常見細(xì)菌入侵門戶。特殊人群高發(fā)老年人群（＞65歲）因皮膚屏障功能減退和合并癥多，死亡率可達(dá)40%；肥胖患者因皮下血供較差更易發(fā)生感染擴(kuò)散。地域分布特點(diǎn)熱帶地區(qū)發(fā)病率較高，與濕熱環(huán)境促進(jìn)細(xì)菌繁殖相關(guān)；寒冷地區(qū)冬季因取暖設(shè)備導(dǎo)致燙傷后感染病例增多。01020304風(fēng)險(xiǎn)因素與流行病學(xué)病理生理機(jī)制病原體分泌透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等溶解細(xì)胞外基質(zhì)，促使感染沿筋膜平面快速擴(kuò)散（每小時(shí)可達(dá)2.5cm），同時(shí)外毒素觸發(fā)全身炎癥風(fēng)暴。細(xì)菌毒素級聯(lián)反應(yīng)細(xì)菌內(nèi)毒素導(dǎo)致血管痙攣和內(nèi)皮損傷，引發(fā)血小板聚集和纖維蛋白沉積，最終造成組織灌注不足和缺血性壞死。微循環(huán)障礙機(jī)制大量炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-6）釋放引起毛細(xì)血管滲漏綜合征，表現(xiàn)為低血容量休克、急性腎損傷和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。全身毒性反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)2.晚期可見廣泛皮下捻發(fā)音、皮膚發(fā)黑及全身膿毒癥表現(xiàn)，多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)急劇升高，強(qiáng)調(diào)分階段動(dòng)態(tài)觀察的重要性。晚期預(yù)后極差早期表現(xiàn)為皮膚局部紅腫、發(fā)熱及劇烈疼痛，疼痛程度常超出肉眼可見病變范圍，此階段及時(shí)干預(yù)可顯著降低截肢率和死亡率。早期識(shí)別至關(guān)重要中期出現(xiàn)青銅色皮損、出血性大皰及皮膚皸裂，提示筋膜層缺血壞死，需緊急外科評估。進(jìn)展期特征顯著臨床表現(xiàn)分期CT核心價(jià)值CT能清晰顯示筋膜增厚、軟組織積氣及壞死范圍，敏感度達(dá)80%以上，是評估深部感染的首選方法。超聲快速篩查床旁超聲可鑒別蜂窩織炎與筋膜層積液，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，但對早期氣體顯示敏感性較低。MRI高分辨率優(yōu)勢MRI對四肢感染顯示最佳，可檢出早期筋膜水腫，但因檢查時(shí)間長，僅適用于病情穩(wěn)定的疑難病例。影像學(xué)檢查方法確診金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中直接觀察筋膜壞死、膿性分泌物及無出血的“洗碗水樣”組織是確診依據(jù)，需記錄壞死范圍以指導(dǎo)清創(chuàng)范圍。病理活檢顯示筋膜層中性粒細(xì)胞浸潤、微血管血栓形成及組織壞死三聯(lián)征，可排除非感染性壞死性疾病。手術(shù)探查與病理LRINEC評分≥6分聯(lián)合降鈣素原（PCT）>2ng/ml時(shí)，壞死性筋膜炎概率超過75%，需緊急多學(xué)科會(huì)診。動(dòng)態(tài)監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸水平及凝血功能，若出現(xiàn)血小板驟降或DIC傾向，提示感染已進(jìn)入全身播散階段。實(shí)驗(yàn)室評分系統(tǒng)治療方法3.一般治療原則早期干預(yù)與多學(xué)科協(xié)作：一旦高度懷疑壞死性筋膜炎（NF），需立即啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（如外科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科）協(xié)作，優(yōu)先維持呼吸、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。早期干預(yù)可顯著降低死亡率，避免膿毒癥進(jìn)展。動(dòng)態(tài)評估與支持治療：持續(xù)監(jiān)測生命體征、乳酸水平及器官功能，及時(shí)糾正休克、電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥。重癥患者需轉(zhuǎn)入ICU，必要時(shí)行機(jī)械通氣或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。創(chuàng)面隔離與感染控制：嚴(yán)格隔離患者，避免交叉感染?；贾苿?dòng)并抬高，禁止熱敷或擠壓，防止感染擴(kuò)散。經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素覆蓋：病原菌未明確前，需聯(lián)合使用覆蓋需氧菌（如哌拉西林他唑巴坦）和厭氧菌（如甲硝唑）的藥物。革蘭染色結(jié)果可指導(dǎo)初始方案調(diào)整，如加用萬古霉素覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。特殊病原體應(yīng)對：針對鏈球菌中毒性休克綜合征，可靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）中和毒素，但需警惕腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。避免濫用糖皮質(zhì)激素。輔助治療爭議：高壓氧治療可作為輔助手段，但需在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)行，每日1-2次，每次90-120分鐘，可能改善厭氧菌感染預(yù)后。目標(biāo)性治療調(diào)整：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果優(yōu)化抗生素方案，如碳青霉烯類用于產(chǎn)ESBLs腸桿菌科。療程通常2-4周，需監(jiān)測肝腎功能及藥物濃度?？垢腥局委煵呗越刂c功能保全：截肢僅適用于感染危及生命或肢體功能完全喪失時(shí)。Fournier壞疽需保護(hù)睪丸及肛周結(jié)構(gòu)，清創(chuàng)后嚴(yán)格管理二便污染風(fēng)險(xiǎn)。急診清創(chuàng)與壞死組織標(biāo)記：皮膚出現(xiàn)液波感或壞死灶時(shí)需立即手術(shù)，術(shù)中采用亞甲藍(lán)標(biāo)記壞死邊界，徹底清除失活筋膜及肌肉，保留健康組織。首次手術(shù)以開放潛行腔隙為主，避免過度清創(chuàng)。反復(fù)清創(chuàng)與創(chuàng)面管理：多數(shù)患者需多次手術(shù)（間隔24-48小時(shí)）直至無壞死組織。術(shù)后開放創(chuàng)面可結(jié)合負(fù)壓引流（NPWT），但厭氧菌感染慎用，可改用銀離子敷料。手術(shù)治療關(guān)鍵輔助治療與并發(fā)癥4.高壓氧治療：作為手術(shù)和抗生素的重要補(bǔ)充，通過提高組織氧分壓（2-2.5個(gè)大氣壓）抑制厭氧菌生長，每日1-2次，每次90-120分鐘。需在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)行，可改善微循環(huán)并增強(qiáng)白細(xì)胞殺菌功能。免疫調(diào)節(jié)治療：針對鏈球菌中毒性休克綜合征患者，靜脈注射免疫球蛋白中和毒素。重癥患者可短期使用糖皮質(zhì)激素調(diào)控炎癥風(fēng)暴，但需嚴(yán)格評估感染控制情況以避免免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)支持治療：通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充高蛋白（如白蛋白輸注）、高熱量及維生素C/鋅等微量元素，糾正低蛋白血癥和貧血，促進(jìn)組織修復(fù)。需動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝功能及電解質(zhì)平衡。010203輔助治療措施膿毒性休克需持續(xù)血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持血壓，結(jié)合液體復(fù)蘇策略。監(jiān)測乳酸水平及中心靜脈壓，必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）清除炎癥介質(zhì)。深部膿腫形成通過CT或超聲引導(dǎo)下穿刺引流，尤其對肺部、腹腔等特殊部位膿腫。引流液需送細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)抗生素調(diào)整，必要時(shí)聯(lián)合外科介入處理。創(chuàng)面繼發(fā)感染術(shù)后定期換藥評估，采用銀離子敷料或負(fù)壓引流技術(shù)預(yù)防感染。出現(xiàn)綠膿桿菌等耐藥菌感染時(shí)需升級抗生素，并考慮局部抗生素沖洗。多器官功能衰竭重點(diǎn)維護(hù)心、肺、腎功能，機(jī)械通氣支持呼吸衰竭，CRRT處理急性腎損傷。針對心功能不全可應(yīng)用強(qiáng)心藥物，并嚴(yán)格控制液體出入量。并發(fā)癥管理特殊部位處理需聯(lián)合肛腸科行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，注意保護(hù)括約肌功能。術(shù)后采用VSD負(fù)壓引流，預(yù)防糞便污染，必要時(shí)造瘺轉(zhuǎn)流。合并糖尿病者需強(qiáng)化血糖控制。肛周壞死性筋膜炎廣泛清創(chuàng)后可能需皮瓣移植覆蓋骨腱暴露區(qū)?？祻?fù)期循序漸進(jìn)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，預(yù)防跟腱攣縮。合并血管病變者需改善下肢血供。下肢筋膜炎優(yōu)先保護(hù)氣道（預(yù)防性氣管切開），避免縱隔感染擴(kuò)散。清創(chuàng)時(shí)注意保護(hù)面神經(jīng)及大血管，術(shù)后聯(lián)合耳鼻喉科多學(xué)科隨訪。頭頸部筋膜炎預(yù)后評估與多學(xué)科協(xié)作5.預(yù)后影響因素基礎(chǔ)疾病狀態(tài)：糖尿病、免疫功能低下、外周血管疾病等基礎(chǔ)疾病會(huì)顯著增加組織修復(fù)難度和感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，血糖控制不佳（HbA1c>9%）的患者截肢率提高40%以上。治療時(shí)機(jī)與干預(yù)速度：發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)接受手術(shù)清創(chuàng)的患者存活率可達(dá)80%，延遲超過72小時(shí)者死亡率升至50%。早期廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦+克林霉素）聯(lián)合手術(shù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。感染范圍與病原體毒力：A組鏈球菌感染易引發(fā)鏈球菌中毒性休克綜合征，累及軀干的壞死性筋膜炎比四肢病例死亡率高2-3倍。優(yōu)化診療決策感染科指導(dǎo)精準(zhǔn)抗感染方案（如萬古霉素劑量調(diào)整），外科團(tuán)隊(duì)制定個(gè)性化清創(chuàng)計(jì)劃，重癥醫(yī)學(xué)科管理膿毒癥休克。提高手術(shù)效率聯(lián)合術(shù)中快速病理評估，確保壞死組織完全切除的同時(shí)最大限度保留功能結(jié)構(gòu)，二次手術(shù)率下降50%。加速功能康復(fù)早期介入康復(fù)科和營養(yǎng)科，通過高壓氧治療、高蛋白營養(yǎng)支持（每日1.5-2g/kg）促進(jìn)創(chuàng)面愈合，植皮成活率提升至90%以上。多學(xué)科協(xié)作價(jià)值死亡率與治療時(shí)機(jī)強(qiáng)相關(guān):及時(shí)治療可將死亡率從60%降至20%，凸顯早期診斷的關(guān)鍵性（數(shù)據(jù)差值達(dá)40個(gè)百分點(diǎn)）。綜合治療必要性:截肢患者死亡率達(dá)35%，反映嚴(yán)重感染需多手段干預(yù)（手術(shù)清創(chuàng)+抗生素+高壓氧）。功能損傷風(fēng)險(xiǎn)突出:30%幸存者遺留功能障礙，提示需加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)支持體系建設(shè)。死亡率數(shù)據(jù)分析專家共識(shí)要點(diǎn)6.010203早期識(shí)別關(guān)鍵性：壞死性筋膜炎（NF）早期表現(xiàn)為皮膚紅腫熱痛，但疼痛程度常與體征不符，這種"癥狀-體征分離"現(xiàn)象是早期篩查的重要線索。24小時(shí)內(nèi)未控制的感染可迅速進(jìn)展為皮膚壞死、捻發(fā)音及全身膿毒癥。影像學(xué)選擇策略：CT顯示筋膜增厚、氣體影是急診首選；超聲適用于床旁快速評估；MRI對穩(wěn)定期患者可精準(zhǔn)顯示深筋膜受累范圍。三者聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷準(zhǔn)確率至85%以上。病原學(xué)確認(rèn)必要性：術(shù)中需多點(diǎn)取材進(jìn)行需氧/厭氧菌培養(yǎng)及藥敏，混合感染占比達(dá)70%，其中A組鏈球菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌為常見致病菌。診斷推薦總結(jié)治療推薦總結(jié)初始經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦+克林霉素+萬古霉素），覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌。獲得藥敏結(jié)果后需階梯性降級，總療程通常需2-3周。抗生素使用原則采用"亞甲藍(lán)標(biāo)記法"界定壞死范圍，清創(chuàng)邊界應(yīng)達(dá)健康出血組織。對于Fournier壞疽需保留睪丸功能，肢體NF需評估血管受累情況決定保肢方案。手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)嚴(yán)重病例可考慮靜脈免疫球蛋白（IVIG）中和毒素，但需監(jiān)測腎功能。高壓氧治療可作為肢體NF的輔助手段，需在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)后實(shí)施。輔助治療選擇糖尿病患者需強(qiáng)化血糖控制（HbA1c<7%），定期檢查足部皮膚，任何微小創(chuàng)傷均應(yīng)徹底消毒包扎。對于外周血管病變患者，建議每季度進(jìn)行下肢循環(huán)評估。免疫抑制患者（如長期使用激素者）出現(xiàn)不明原因皮膚紅腫時(shí)，需立即進(jìn)行炎癥指標(biāo)檢測（PCT>2ng/ml或CRP>100mg/L時(shí)需警惕NF）。建立"皮膚感染快速評估表"，包含6項(xiàng)核心指標(biāo)：疼痛評分>7分、進(jìn)展速度>2cm/h、皮膚變色、捻發(fā)音、發(fā)熱>38.5℃、WBC>15×10^9/L。符合3項(xiàng)以上需緊急轉(zhuǎn)診。