基于加速康復(fù)外科理念的肝癌圍術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識（2025版）優(yōu)化肝癌患者圍術(shù)期營養(yǎng)管理目錄第一章第二章第三章背景與重要性營養(yǎng)篩查與評估方法圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)方案目錄第四章第五章第六章多學(xué)科協(xié)作路徑綜合干預(yù)措施實施與展望背景與重要性1.肝癌患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀高發(fā)生率與嚴重后果：肝癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達80%，主要表現(xiàn)為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，導(dǎo)致肌肉消耗、體重下降，甚至惡液質(zhì)，顯著增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡風(fēng)險。代謝異常加劇營養(yǎng)不良：肝癌患者常伴隨支鏈氨基酸氧化減少等代謝紊亂，進一步惡化營養(yǎng)狀態(tài)，形成營養(yǎng)不良與疾病進展的惡性循環(huán)。多重影響因素：腫瘤高代謝消耗、治療副作用（如化療導(dǎo)致的惡心嘔吐）、消化吸收功能障礙（尤其合并肝硬化時）共同導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足和利用障礙。ERAS推薦術(shù)前10小時和2小時分別口服碳水化合物飲品，減少應(yīng)激反應(yīng)和胰島素抵抗，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。縮短術(shù)前禁食時間術(shù)后24小時內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口進食或管飼，滋養(yǎng)腸黏膜，維持腸道屏障功能，減少感染發(fā)生率。強調(diào)早期腸內(nèi)營養(yǎng)針對腫瘤患者制定更高蛋白目標（1.5-2.0g/kg/d），尤其重視支鏈氨基酸補充，改善肌肉合成。個體化蛋白質(zhì)補充從術(shù)前篩查到出院后持續(xù)ONS支持（長達3-6個月），形成全程干預(yù)體系，打破營養(yǎng)不良-預(yù)后不良的循環(huán)。多階段營養(yǎng)管理ERAS理念的優(yōu)勢分析共識的必要性與目標解決當前特醫(yī)食品應(yīng)用不規(guī)范、營養(yǎng)支持時機不當?shù)葐栴}，建立標準化肝癌圍術(shù)期營養(yǎng)路徑。規(guī)范臨床實踐通過優(yōu)化營養(yǎng)干預(yù)降低術(shù)后感染率、縮短住院時間，提高五年生存率（當前僅5%-9%）。改善患者預(yù)后整合外科、營養(yǎng)科、肝病科等多學(xué)科力量，針對肝硬化、肝性腦病等合并癥制定個體化方案。多學(xué)科協(xié)作需求營養(yǎng)篩查與評估方法2.NRS-2002評分系統(tǒng)：作為國際通用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，適用于住院24小時內(nèi)快速識別營養(yǎng)不良風(fēng)險，評分≥3分提示需進一步營養(yǎng)評估，≥5分或SGA-C級需立即干預(yù)。MUST營養(yǎng)不良通用篩查工具：適用于社區(qū)醫(yī)院快速篩查，結(jié)合BMI、體重下降程度及急性疾病影響三項指標，能有效識別需營養(yǎng)支持的肝癌高危人群。SGA主觀全面評估法：通過病史采集和體格檢查綜合評價營養(yǎng)狀態(tài)，重點關(guān)注體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀及功能狀態(tài)，對肝癌患者具有較高臨床適用性。營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具反映肝臟合成功能及營養(yǎng)儲備，<30g/L（無肝腎功能異常）提示嚴重營養(yǎng)不良，需每周復(fù)查以評估營養(yǎng)干預(yù)效果。血清白蛋白監(jiān)測采用生物電阻抗法定期測量肌肉量、體脂肪等指標，特別關(guān)注骨骼肌質(zhì)量指數(shù)下降>10%的肌肉減少癥患者。人體成分分析通過3天膳食日記量化蛋白質(zhì)及熱量攝入，對比目標量（25-30kcal/kg/d，1.5-2.0g蛋白/kg/d）計算達標率。膳食記錄分析法結(jié)合腹水、肝性腦病等肝功能代償情況調(diào)整營養(yǎng)方案，Child-Pugh分級C級患者需采用特殊氨基酸配方。并發(fā)癥關(guān)聯(lián)評估動態(tài)營養(yǎng)狀況評估前白蛋白與轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期短（2-3天）的敏感指標，能及時反映營養(yǎng)干預(yù)效果及肝臟合成功能變化趨勢。凝血酶原時間國際標準化比值（INR）>1.5提示維生素K依賴凝血因子合成障礙，需加強脂溶性維生素補充。血氨水平監(jiān)測對合并肝性腦病患者至關(guān)重要，指導(dǎo)支鏈氨基酸制劑的使用及蛋白質(zhì)攝入量調(diào)整策略。肝功能相關(guān)評估指標圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)方案3.精準營養(yǎng)風(fēng)險篩查采用NRS-2002或SGA工具在入院24小時內(nèi)完成篩查，重點關(guān)注血清白蛋白<30g/L、BMI<18.5kg/㎡或6個月內(nèi)體重下降>10%的高?；颊撸瑸楹罄m(xù)個體化營養(yǎng)支持提供依據(jù)。階梯式營養(yǎng)補充方案優(yōu)先選擇口服高蛋白食物（腫瘤患者每餐≥25g蛋白質(zhì)），當口服攝入不足目標量60%時依次啟動腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)；嚴重營養(yǎng)不良患者需至少7天預(yù)康復(fù)營養(yǎng)治療，改善肝臟儲備功能。代謝準備優(yōu)化術(shù)前10小時口服12.5%碳水化合物飲品800ml，術(shù)前2小時補充400ml，麻醉誘導(dǎo)前2小時可飲用≤500ml透明液體，減輕胰島素抵抗和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前營養(yǎng)支持策略血流動力學(xué)監(jiān)測維持術(shù)中液體平衡，避免過量輸液加重肝臟負擔，同時保證組織灌注，必要時監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)輸液。體溫保護措施采用加溫毯、液體加溫裝置等維持核心體溫>36℃，降低低溫導(dǎo)致的代謝紊亂和凝血功能障礙風(fēng)險。糖代謝調(diào)控動態(tài)監(jiān)測血糖水平，將術(shù)中血糖控制在6-10mmol/L范圍，避免高血糖加重氧化應(yīng)激損傷。微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用在條件允許時優(yōu)先選擇腹腔鏡等微創(chuàng)術(shù)式，減少手術(shù)創(chuàng)傷對營養(yǎng)代謝的負面影響。術(shù)中營養(yǎng)管理要點術(shù)后分階段營養(yǎng)干預(yù)術(shù)后24小時內(nèi)開始滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（目標量1/4-1/3），首選口服營養(yǎng)補充劑（ONS），消化道手術(shù)患者逐步過渡至低脂、易消化膳食，蛋白質(zhì)補充量達1.5-2.0g/(kg·d)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)啟動經(jīng)口攝入>50%目標量者采用ONS輔助；不足50%時啟動鼻腸管喂養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求>7天時考慮腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持途徑選擇4級手術(shù)或嚴重營養(yǎng)不良患者需持續(xù)ONS補充8周以上，胰腺術(shù)后患者需長期隨訪并調(diào)整脂肪酶補充方案，預(yù)防營養(yǎng)不良復(fù)發(fā)。出院后延續(xù)管理多學(xué)科協(xié)作路徑4.核心團隊組成標準化流程制定動態(tài)評估與調(diào)整由肝膽外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、營養(yǎng)師、護理團隊及康復(fù)治療師組成，確保圍術(shù)期營養(yǎng)管理的連續(xù)性和專業(yè)性。建立從術(shù)前評估、術(shù)中管理到術(shù)后康復(fù)的標準化營養(yǎng)干預(yù)流程，明確各學(xué)科職責(zé)與協(xié)作節(jié)點。通過多學(xué)科聯(lián)合查房和病例討論，實時評估患者營養(yǎng)狀態(tài)并調(diào)整干預(yù)方案，確保個體化治療目標的實現(xiàn)。協(xié)作模式框架精準協(xié)作實施步驟從術(shù)前風(fēng)險評估到術(shù)后長期隨訪的全周期協(xié)作體系，將肝癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率降低35%。精準協(xié)作實施步驟術(shù)前階段入院24小時內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對NRS-2002≥5分者啟動聯(lián)合營養(yǎng)支持（腸內(nèi)+腸外），顯著改善患者手術(shù)耐受性。麻醉團隊優(yōu)化術(shù)前禁食方案，允許術(shù)前2小時口服碳水化合物飲品，減少胰島素抵抗發(fā)生率。01術(shù)中階段02麻醉醫(yī)師采用目標導(dǎo)向液體治療，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低腸道水腫對營養(yǎng)吸收的影響。外科團隊實施微創(chuàng)技術(shù)，減少創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致的蛋白質(zhì)分解代謝。03精準協(xié)作實施步驟術(shù)后4小時啟動階梯式營養(yǎng)支持，優(yōu)先使用含ω-3脂肪酸的免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)劑?？祻?fù)團隊指導(dǎo)早期活動（術(shù)后6小時床旁坐起），促進胃腸功能恢復(fù)，縮短EN過渡時間。術(shù)后階段精準協(xié)作實施步驟采用AI驅(qū)動的營養(yǎng)風(fēng)險預(yù)警模型，實時分析白蛋白、前白蛋白等指標變化，自動觸發(fā)營養(yǎng)支持方案升級。建立并發(fā)癥標準化報告系統(tǒng)（如吻合口瘺、感染等），通過根本原因分析（RCA）持續(xù)改進流程。制定統(tǒng)一的營養(yǎng)制劑選擇標準（如肝功能Child-Pugh分級對應(yīng)配方），減少臨床實踐差異。開展季度性多中心質(zhì)量審核，確保ERAS核心措施（如早期進食、導(dǎo)管管理）執(zhí)行率達90%以上。開發(fā)移動端營養(yǎng)管理APP，提供個性化膳食指導(dǎo)與癥狀追蹤功能，提升患者依從性。設(shè)立術(shù)后營養(yǎng)門診隨訪制度，通過3個月內(nèi)的定期人體成分分析（如InBody檢測）優(yōu)化長期營養(yǎng)策略。動態(tài)評估體系標準化操作規(guī)范患者參與機制路徑優(yōu)化與質(zhì)量控制綜合干預(yù)措施5.早期床上活動術(shù)后24-48小時在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行踝泵運動、膝關(guān)節(jié)屈伸等被動活動，促進下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓，注意保持切口不受牽拉，動作需輕柔緩慢。通過腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練恢復(fù)膈肌功能，每日3-4組，每組5-10次，訓(xùn)練時保持身體放松，合并胸腔積液者需醫(yī)生評估后進行。從床邊站立過渡到室內(nèi)行走，初始每次5-10分鐘，每日2-3次，使用腹帶保護切口，術(shù)后2周后可嘗試上下樓梯訓(xùn)練。術(shù)后4周起用低阻力彈力帶強化上肢及核心肌群，術(shù)后6周進行快走、騎自行車等低沖擊有氧運動，強度控制在心率儲備的40-50%。呼吸功能訓(xùn)練漸進式步行訓(xùn)練抗阻與有氧訓(xùn)練運動康復(fù)干預(yù)心理支持方案醫(yī)護人員需與患者建立信任關(guān)系，通過溝通緩解術(shù)前焦慮、恐懼等情緒，術(shù)后鼓勵參與病友交流會分享康復(fù)經(jīng)驗。情緒疏導(dǎo)指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)冥想、深呼吸等放松技巧，必要時引入專業(yè)心理咨詢，幫助建立積極心態(tài)。心理干預(yù)技術(shù)家屬應(yīng)全程參與心理支持，幫助患者保持適度社交活動，避免自我封閉，通過記錄康復(fù)進展樹立短期目標增強信心。社會支持系統(tǒng)組建外科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等多學(xué)科團隊，制定個體化康復(fù)計劃，定期評估運動耐受度及肝功能指標。多學(xué)科協(xié)作動態(tài)調(diào)整方案并發(fā)癥預(yù)警機制營養(yǎng)-運動協(xié)同術(shù)后3個月復(fù)查腹部CT，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果調(diào)整運動強度，合并腹水或肝功能異常者延遲抗阻訓(xùn)練。密切監(jiān)測切口滲血、肝區(qū)隱痛、黃疸等癥狀，運動中出現(xiàn)心悸氣促需立即停止并就醫(yī)。運動前后監(jiān)測疲勞程度，同步保證每日蛋白質(zhì)攝入，補充支鏈氨基酸，避免高脂飲食加重肝臟負擔。整合性管理方法實施與展望6.01建立由外科、麻醉科、營養(yǎng)科、護理團隊組成的ERAS小組，制定標準化圍術(shù)期營養(yǎng)管理路徑，確保術(shù)前評估、術(shù)中干預(yù)及術(shù)后隨訪各環(huán)節(jié)無縫銜接。多學(xué)科協(xié)作機制02采用NRS-2002或SGA工具在入院24小時內(nèi)完成篩查，對高風(fēng)險患者（如NRS≥5分、BMI<18.5或血清白蛋白<30g/L）實施個體化營養(yǎng)支持方案，并每48小時復(fù)評調(diào)整。營養(yǎng)風(fēng)險動態(tài)篩查03明確術(shù)前10小時口服12.5%碳水化合物飲品800mL、術(shù)前2小時補充400mL的標準化流程；術(shù)后24小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)先選擇高蛋白制劑（1.5-2.0g/kg/d）。圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)流程04通過電子病歷系統(tǒng)記錄營養(yǎng)指標（如體重、白蛋白、前白蛋白）、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時長，定期分析數(shù)據(jù)以優(yōu)化臨床路徑。數(shù)據(jù)監(jiān)測與反饋臨床實踐標準化降低術(shù)后并發(fā)癥通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)和蛋白質(zhì)強化（腫瘤患者≥25g/餐），減少感染、腸麻痹等并發(fā)癥，目標使術(shù)后感染率下降30%-50%。縮短住院時間結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)與快速康復(fù)措施（如術(shù)后第1天下床活動），將平均住院日縮短至7-10天，較傳統(tǒng)模式減少20%-30%。改善長期生存質(zhì)量針對營養(yǎng)不良患者，出院后持續(xù)ONS補充≥8周，維持體重及肌肉量，降低再入院率并提升5年生存率。預(yù)后改善目標三級醫(yī)院示范中心建設(shè)在肝膽外科?？茖嵙姷尼t(yī)院（如南京總醫(yī)院）設(shè)立ERAS培訓(xùn)基地，通過臨床指南、手術(shù)錄像及案例庫向基層醫(yī)院推廣標準化操作?；颊呓逃?/p>