2025EAS共識聲明解讀內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化診療指南目錄第一章第二章第三章SMD概述SMD臨床分期管理原則目錄第四章第五章第六章生活方式干預(yù)藥物治療手術(shù)與綜合策略SMD概述1.定義與核心機制系統(tǒng)性代謝紊亂（SMD）的本質(zhì)：SMD是由過量或內(nèi)臟型脂肪堆積驅(qū)動的多器官代謝異常綜合征，核心機制涉及胰島素抵抗（HOMA-IR）、慢性低度炎癥及脂質(zhì)代謝紊亂，最終導(dǎo)致心臟、肝臟、腎臟等多器官功能損傷。臨床意義重大：SMD與肥胖相關(guān)共病（如2型糖尿病、非酒精性脂肪肝病）高度關(guān)聯(lián)，早期識別可顯著降低心血管事件和器官纖維化風(fēng)險?？鐚W(xué)科管理需求：需整合內(nèi)分泌學(xué)、心血管病學(xué)及肝病學(xué)等多學(xué)科視角，制定個性化干預(yù)策略。能量代謝紊亂階段內(nèi)臟脂肪異常堆積導(dǎo)致游離脂肪酸釋放增加，引發(fā)肝臟和肌肉組織胰島素抵抗，伴隨線粒體功能失調(diào)和氧化應(yīng)激加劇。慢性炎癥與纖維化啟動脂肪組織分泌的促炎因子（如TNF-α、IL-6）激活星狀細胞和成纖維細胞，促進細胞外基質(zhì)沉積，初期表現(xiàn)為器官脂肪變性和輕度纖維化。終末期器官損傷持續(xù)代謝壓力下，纖維化進展為肝硬化、心肌纖維化或腎間質(zhì)纖維化，伴隨功能衰竭。病理生理過程（能量代謝紊亂→纖維化）遺傳易感性基因多態(tài)性的作用：如FTO、MC4R等基因變異可顯著增加內(nèi)臟脂肪蓄積傾向，部分人群更易出現(xiàn)胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)。表觀遺傳調(diào)控：DNA甲基化和組蛋白修飾等機制可能介導(dǎo)環(huán)境因素對代謝基因表達的長期影響。要點一要點二環(huán)境與社會經(jīng)濟因素飲食與生活方式：高果糖飲食、久坐行為直接加劇能量代謝失衡，而低收入群體因健康資源匱乏更易暴露于SMD風(fēng)險。心理壓力與睡眠障礙：慢性壓力通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸），促進皮質(zhì)醇分泌，進一步惡化代謝紊亂。遺傳與環(huán)境影響因素SMD臨床分期2.1期：可逆代謝損傷主要表現(xiàn)為線粒體功能代償性增強，ATP合成效率暫時性下降，但未出現(xiàn)不可逆的細胞器損傷。病理特征血漿乳酸/丙酮酸比值輕度升高（<25），肌酸激酶（CK）水平正常或臨界值，尿有機酸譜未見異常。生化標(biāo)志物通過生活方式調(diào)整（如熱量限制、補充NAD+前體）和靶向代謝調(diào)節(jié)劑（如α-硫辛酸）可完全逆轉(zhuǎn)代謝異常。干預(yù)策略出現(xiàn)微量白蛋白尿（30-300mg/24h）、肝彈性檢測值E≥7.4kPa、心臟舒張功能E/e'≥8等亞臨床器官損傷指標(biāo)器官損傷標(biāo)志物脂肪組織缺氧導(dǎo)致M1型巨噬細胞極化，TNF-α水平較1期升高2-3倍，引發(fā)系統(tǒng)性低度炎癥（hs-CRP2-10mg/L）病理生理改變需在生活方式基礎(chǔ)上聯(lián)合GLP-1RA（如司美格魯肽）或SGLT2i（如恩格列凈）以阻斷炎癥-纖維化通路治療策略升級FIB-4指數(shù)>1.3、冠狀動脈鈣化評分>100、腎臟阻力指數(shù)>0.7等預(yù)示3年內(nèi)進展至3期風(fēng)險增加3-5倍預(yù)后預(yù)警信號2期：炎癥加劇與器官損傷01多系統(tǒng)功能障礙：符合以下至少兩項：eGFR<30ml/min/1.73m2、LVEF<40%、Child-Pugh評分≥7分或存在動脈粥樣硬化性事件史02不可逆結(jié)構(gòu)改變：肝臟活檢顯示橋接纖維化（Ishak≥4）、心肌間質(zhì)膠原容積分?jǐn)?shù)>15%、腎臟病理見全球硬化>40%03綜合管理方案：需多學(xué)科團隊制定個體化方案，包括腎臟替代治療準(zhǔn)備、心衰器械治療評估及終末期肝病營養(yǎng)支持策略04```3期：晚期器官衰竭管理原則3.風(fēng)險分層篩查采用空腹血糖、HbA1c和OGTT聯(lián)合檢測，對高危人群（如肥胖、家族史患者）實施三級預(yù)防策略生活方式干預(yù)優(yōu)先通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）和運動處方，使BMI≥25kg/m2患者實現(xiàn)5-7%體重下降目標(biāo)藥物干預(yù)時機對糖耐量受損（IGT）合并心血管風(fēng)險者，建議啟用二甲雙胍或SGLT-2抑制劑進行早期干預(yù)早期阻斷代謝紊亂通過FibroScan檢測肝纖維化程度（CAP≥248dB/m）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR≥30mg/g）及心臟超聲評估左室舒張功能（E/e'≥8）等指標(biāo)量化器官損傷。器官損傷評估對BMI≥35合并2型糖尿病患者，考慮袖狀胃切除術(shù)或胃旁路術(shù)，術(shù)后需終身監(jiān)測維生素B12、鐵蛋白及骨密度變化。代謝手術(shù)適應(yīng)癥使用ARNI類藥物改善心臟重構(gòu)，吡格列酮治療非酒精性脂肪性肝炎（NASH），SGLT2抑制劑延緩腎功能下降（eGFR年下降率<1ml/min/1.73m2）。靶器官保護治療每6個月通過冠狀動脈鈣化評分（CACS）和頸動脈IMT監(jiān)測亞臨床動脈粥樣硬化進展，對CACS≥100者啟動強化降脂（LDL-C<1.4mmol/L）。動態(tài)風(fēng)險分層中期保護器官功能多器官衰竭管理建立心-肝-腎聯(lián)合診療團隊，對終末期器官衰竭患者進行移植評估（MELD-Na≥15或NT-proBNP>5000pg/ml）。采用精準(zhǔn)營養(yǎng)支持方案（蛋白質(zhì)攝入0.8-1.2g/kg/d），結(jié)合夜間經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)改善惡病質(zhì)狀態(tài)，同時監(jiān)測血氨及乳酸水平。對不可逆多系統(tǒng)損傷患者，制定個體化癥狀控制方案（如托伐普坦治療難治性水腫），同步進行預(yù)立醫(yī)療照護計劃（ACP）討論。代謝支持治療姑息治療整合晚期支持多系統(tǒng)生活方式干預(yù)4.健康飲食方案地中海飲食模式：強調(diào)攝入橄欖油、全谷物、魚類及新鮮蔬果，減少紅肉和加工食品，可有效降低心血管疾病風(fēng)險?？刂骑柡椭九c反式脂肪：建議飽和脂肪攝入量低于總能量10%，避免工業(yè)反式脂肪，優(yōu)先選擇不飽和脂肪酸來源（如堅果、深海魚）。膳食纖維與微量營養(yǎng)素補充：每日攝入25-30g膳食纖維（如燕麥、豆類），并確保足量維生素D、鎂等微量營養(yǎng)素，以支持代謝健康。規(guī)律有氧運動（如快走、游泳）能有效減少內(nèi)臟脂肪堆積，改善糖脂代謝指標(biāo)，建議每周至少150分鐘中等強度運動。有氧運動的核心作用運動強度需逐步增加，避免突然高強度訓(xùn)練導(dǎo)致的損傷風(fēng)險，初期可從低強度短時長開始。循序漸進原則結(jié)合抗阻訓(xùn)練（如啞鈴、彈力帶）可預(yù)防肌肉和骨量流失，尤其對中老年或代謝紊亂患者至關(guān)重要。抗阻訓(xùn)練的補充價值運動益處不僅限于減重，即使體重未明顯下降，規(guī)律運動仍能改善胰島素敏感性和代謝健康。運動與體重管理的獨立性運動與作息調(diào)整減少久坐與晝夜節(jié)律管理長時間坐、躺或靠會加劇代謝紊亂，建議每30分鐘起身活動1-2分鐘，如站立辦公或短距離行走。久坐行為的危害晝夜節(jié)律紊亂（如熬夜、不規(guī)律進食）可能導(dǎo)致肥胖和胰島素抵抗惡化，需固定作息時間并保證充足睡眠。生物鐘同步的重要性白天增加自然光暴露，夜間減少藍光接觸（如電子設(shè)備），有助于調(diào)節(jié)褪黑素分泌，改善代謝功能。光線與代謝調(diào)控藥物治療5.二甲雙胍的核心地位仍作為2型糖尿病一線治療藥物，尤其適用于肥胖患者，兼具降糖、減重及心血管保護作用。SGLT2i的循證優(yōu)勢顯著降低心衰住院風(fēng)險及腎臟事件，適用于合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或慢性腎病（CKD）患者。聯(lián)合治療策略推薦二甲雙胍與SGLT2i聯(lián)用以實現(xiàn)多重代謝獲益，需根據(jù)患者個體化風(fēng)險調(diào)整用藥方案。降糖藥物（二甲雙胍、SGLT2i）01根據(jù)ASCVD風(fēng)險等級調(diào)整劑量，極高危患者LDL-C目標(biāo)值需<1.4mmol/L，聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑可突破降脂天花板。他汀類藥物的分層應(yīng)用02ARB/ACEI應(yīng)作為合并高血壓或蛋白尿患者的首選，需監(jiān)測血鉀和eGFR，最新證據(jù)顯示其可延緩糖尿病腎病進展達53%。RAS抑制劑的選擇策略03針對合并高甘油三酯血癥（≥5.6mmol/L）患者，非諾貝特可使胰腺炎風(fēng)險降低67%，但需警惕與SGLT2i聯(lián)用時的血液濃縮效應(yīng)。非諾貝特的特殊價值04一般患者控制目標(biāo)<130/80mmHg，但老年衰弱患者可放寬至<140/90mmHg，動態(tài)血壓監(jiān)測比診室測量更能預(yù)測心血管結(jié)局。血壓管理的個體化目標(biāo)降脂與降壓藥物抗炎通路的新突破秋水仙堿通過抑制NLRP3炎癥小體，可降低T2DM患者CRP水平達41%，其0.5mg/d的微劑量方案兼具安全性和心血管二級預(yù)防效果。特定人群的獲益證據(jù)合并冠心病的糖尿病患者使用秋水仙堿后，主要不良心血管事件減少23%，但需警惕胃腸道副作用（發(fā)生率約15%）。聯(lián)合用藥的注意事項與CYP3A4抑制劑（如克拉霉素）聯(lián)用時需減量50%，定期監(jiān)測肌酸激酶以防罕見肌病發(fā)生。010203抗炎藥物（秋水仙堿）手術(shù)與綜合策略6.代謝手術(shù)適應(yīng)證BMI標(biāo)準(zhǔn)與合并癥評估：BMI≥32.5kg/㎡的單純性肥胖患者可直接選擇代謝手術(shù)；BMI在27.5-32.5kg/㎡且伴有至少一種肥胖相關(guān)合并癥（如2型糖尿病、高血壓等）需多學(xué)科評估后考慮手術(shù)。合并癥的存在提示手術(shù)可能顯著改善代謝紊亂。2型糖尿病特定條件：年齡18-60歲、病程≤15年且保留胰島功能的2型糖尿病患者更適合手術(shù)。需滿足HbA1c≥7.0%且兩種口服降糖藥治療失敗，手術(shù)可調(diào)節(jié)代謝途徑改善血糖控制。特殊人群謹(jǐn)慎選擇：兒童需BMI≥120%正常標(biāo)準(zhǔn)伴嚴(yán)重并發(fā)癥，并經(jīng)多學(xué)科團隊評估；老年患者需嚴(yán)格評估心肺功能；女性患者需術(shù)前討論生育計劃及潛在妊娠風(fēng)險。BARI-STEP研究證實，司美格魯肽2.4mg可顯著改善代謝手術(shù)后體重回升，68周治療周期內(nèi)安全性良好，為術(shù)后長期管理提供新策略。術(shù)后體重管理證據(jù)GLP-1RA除減重外，可降低HbA1c、改善血脂譜及血壓，適用于合并心血管高風(fēng)險因素的肥胖或糖尿病患者，符合EASD推薦標(biāo)準(zhǔn)。代謝指標(biāo)綜合改善采用階梯式劑量遞增至2.4mg維持劑量，需配合生活方式干預(yù)（低熱量飲食+運動），治療12周無效需重新評估方案。劑量與療程規(guī)范GLP-1RA通過抑制炎癥反應(yīng)減緩動脈粥樣硬化進展，對SMD2期患者的亞臨床動脈粥樣硬化及早期器官損傷具有潛在保護作用。抗炎與器官保護GLP-1RA心血管管理全周期防控整合1期以生活方式干預(yù)為主（飲食調(diào)整+運動）；2期聯(lián)合藥物保護器官功能（如SGLT2