消化道出血護理教學查房

CONTENTS查房流程1234病史回顧體格檢查知識回顧護理問題護理措施5病史回顧基本信息姓名：56床

熊正英性別：女年齡：53歲

入院時間：2022-06-1222：25

入院方式：家屬用輪椅推入院既往史：否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史。否認“高血壓、糖尿病、心臟病”等病史。否認輸血史，藥物及食物過敏史。預防接種史不詳。病情介紹主訴:“一天內解稀黑便3次”于2022-06-1222:25入院?，F(xiàn)病史:患者及家屬共訴患者患有“頭痛”多年，在家自行服用“頭痛粉”可緩解，近3天患者感頭痛再發(fā)，每日服用“頭痛粉”2-3包，6.12晨起出現(xiàn)解稀黑便一次，量多估計不清，便后未感特殊不適，繼續(xù)外出務農，約11時許患者再次解稀黑便一次，便后出現(xiàn)頭昏、乏力、黑朦，家人急送當?shù)匦l(wèi)生院求治，給行血液分析示血紅蛋白62g/L，遂救護車送我院進一步診治，入院途中再次解黑色稀便一次（量約50ml），病程中患者無發(fā)熱、昏迷、抽搐、咯血、嘔血、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、胸腹痛、血尿等癥，門診以“貧血原因待查”收入我科。入院時體溫:36.7℃，脈搏:85次/分，呼吸:20次/分，血壓:88/43mmHg，SPO2：92%一般情況差，神志清楚，對答切題，營養(yǎng)中等，重度貧血貌，皮膚黏膜及雙眼瞼結膜蒼白，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，顏面無浮腫，雙眼瞼結膜蒼白，雙眼瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。輔助檢查2022.06.12八布衛(wèi)生院血液分析示：HGB：62g/L；我院急診血液分析示HGB：53g/L。2022.06.1223：03急查血紅蛋白：54g/L。糞便：隱血（+）。血生化示：總蛋白(TP)43.1g/L;白蛋白(ALB)28.3g/L;膽堿脂酶(CHE)3692U/L;前白蛋白(PA)0.16g/L;高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.81mmol/L。紅細胞分布寬度(SD)51.8fL;凝血酶原時間14.9秒；凝血酶原百分比活動度67%；

入科后遵醫(yī)囑給內科一級護理、暫禁食、給抑酸護胃、補液、持續(xù)心電監(jiān)護及雙側鼻導管低流量吸氧對癥支持等處理。初步診斷：1、黑便原因待查消化性潰瘍并出血？2、失血性貧血(重度)3、頭痛待查

治療于2022.06.1300:15開始靜脈輸入“O”型Rh陽性懸浮紅細胞2.0u(血袋號為22012309)02:30結束，整個輸血過程無不良反應，囑觀察無遲發(fā)性反應。于2022.06.1310:50開始靜脈輸入“O”型Rh陽性懸浮紅細胞2.0u(血袋號為22012309)12:40結束，整個輸血過程無不良反應，囑觀察無遲發(fā)性反應。2022.06.13入院后解黑色稀便1次，量約50ml。2022.06.14

08;30血紅蛋白；69g/L。于2022.06.1411:55開始靜脈輸入“O”型Rh陽性懸浮紅細胞2.0u(血袋號為2201556142)14:15結束，整個輸血過程無不良反應，囑觀察無遲發(fā)性反應。2022.06.15復查血紅蛋白：85g/L，2022.06.16復查血紅蛋白；94g/L。2022.06.17解黃色大便1次。2022.6.16胃鏡:胃竇多發(fā)性潰瘍。護理問題1.潛在并發(fā)癥

血容量不足。2.活動無耐力

與失血性周圍循環(huán)衰竭有關、3.有受傷的危險:創(chuàng)傷、誤吸、窒息與氣囊長時間壓迫食管和胃底黏膜、血液或分泌物返流入氣管、氣囊阻塞氣道等有關。4.恐懼

與患者健康或生命受到威脅有關。5.知識缺乏

缺乏有關引起消化道出血的疾病及其防治知識。

護理措施（一）有效循環(huán)血容量不足：1、體位：囑病人取平臥位臥床休息，下肢略抬高，保持呼吸道通暢并給予吸氧治療。2、治療護理：立即建立兩條留置針靜脈通道，遵醫(yī)囑給予快速補液，給予止血護胃補液等對癥治療，立即配血，做好輸血準備。并觀察用藥和輸血反應。3、病情監(jiān)測：（1）嚴密監(jiān)測病人生命體征，進行心電監(jiān)護，觀察神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖或濕冷。（2）準確記錄出入量，保持尿量大于30ml/h。（3）觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量。估計出血量：①大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。②出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。③胃內出血量達250ml－300ml，可引起嘔血。④柏油便提示出血量為500ml－1000ml。（4）定期復查血常規(guī)、大便隱血，以了解貧血的程度，出血是否停止。4、飲食護理：急性期應禁食，病情穩(wěn)定后改全流飲食，出血停止后改營養(yǎng)豐富易消化半流質、軟食，少量多餐，逐漸過渡到正常飲食。大出血的急救及護理(1)大出血的急救及護理，①通過病情觀察初步判斷患者是否正在大出血，立即通知醫(yī)生、備齊搶救物品及藥品、開通兩條以上粗直靜脈通路(以肘正中靜脈、頸外靜脈、股靜脈為主，有條件者最好開通中心靜脈通路)，同時留取血標本、配血。②快速遵醫(yī)囑給予止血藥物及補液，配血完成后立即取血、輸血;③患者出現(xiàn)嘔血即去枕平臥，頭偏向一側，必要時經口鼻抽吸積血;④給予吸氧及心電監(jiān)護，嚴密觀家生命體征及意識狀態(tài)，可5~10min測量一次生命體征，注意保暖;⑤及時、客觀、準確記錄搶救經過;⑥安慰患者及家屬，緩解緊張和恐懼情緒;⑦經治療無法止血者做好其他治療相關準備，止血成功后絕對臥床休息、禁食;⑧落實各項安全防范措施，做好交接班。（二）活動無耐力1、休息與活動：休息與活動少量出血者應臥床休息，大出血者絕對臥床休息。協(xié)助臥床患者取舒適體位并按時翻身(休克患者取頭低足高位)，協(xié)助完成生活護理，注意保暖，治療和護理工作有計劃、集中進行，以保證患者的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。2、安全和護理：安全的護理輕癥患者可起身稍事活動，可如廁大小便。但有活動性出血時患者常因有便意而如廁，在排便時或便后起立時易暈厥。指導患者坐起、站起時動作緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士，必要時由護士陪同如廁或床上排便。重癥患者應多巡視，用床欄加以保護。3、飲食護理急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質，出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，逐步這渡到正常飲食。4、生活護理：協(xié)助病人進行日常生活活動，嘔吐后及時漱口，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護。（三）知識缺乏和焦慮與恐懼：（1）關心安慰病人，以減輕病人的緊張情緒，解釋安靜休息有利于止血，解釋各項檢查、治療措施，解答病人的提問，減輕病人的思想疑慮。（2）指導病人應在醫(yī)生指導下積極治療原發(fā)病，一定要遵醫(yī)囑用藥，應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物，如必須使用時，應加用保持胃黏膜藥物。同時生活要有規(guī)律，勞逸結合，不要熬夜，避免過渡勞累。飲食要定時定節(jié)，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。[健康教育]1.疾病預防指導(1)注意飲食衛(wèi)生和規(guī)律;進食營養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免粗糙、刺激性食物，或過冷、過熱、產氣多的食物、飲料;避免過饑或暴飲暴食;戒除煙酒。(2)生活規(guī)律，勞逸結合，保持樂觀情緒。避免過度勞累和長期精神緊張。(3)嚴格遵醫(yī)囑用藥，按時、按量、按療程服藥，