成人失眠、抑郁與焦慮障礙常以共病形式存在，三者相互影響、惡性循環(huán)，嚴重損害個體的睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)與社會功能。本指南整合國內(nèi)外權(quán)威診療共識與臨床實踐經(jīng)驗，為臨床工作者及患者提供系統(tǒng)化、實用化的診療框架。一、臨床特征與共病關(guān)聯(lián)（一）核心癥狀識別失眠：以入睡困難（臥床>30分鐘未入睡）、睡眠維持障礙（夜間覺醒≥2次）、早醒（較平日提前≥30分鐘醒來且無法再入睡）、睡眠質(zhì)量下降為核心，伴隨日間疲勞、注意力渙散、情緒易激惹等功能損害，慢性失眠需病程≥3個月，每周發(fā)作≥3次。抑郁：核心癥狀為情緒低落、興趣/快感缺失、精力減退，伴隨自責(zé)自罪、思維遲緩、食欲/體重改變、睡眠障礙（早醒常見）、自殺觀念等，重性抑郁障礙（MDD）需滿足5項癥狀（含核心癥狀），病程≥2周。焦慮：以過度擔憂（難以控制的、針對多種生活事件的持續(xù)性擔憂）、緊張不安為核心，伴隨心悸、出汗、震顫、坐立不安等自主神經(jīng)與運動性癥狀，廣泛性焦慮障礙（GAD）需病程≥6個月，伴隨≥3項軀體/精神癥狀；驚恐障礙則表現(xiàn)為反復(fù)突發(fā)的“瀕死感”或“失控感”，發(fā)作無明顯誘因，間歇期仍存預(yù)期焦慮。（二）共病關(guān)聯(lián)機制約50%的抑郁患者伴發(fā)慢性失眠，焦慮障礙患者失眠發(fā)生率更高（可達70%）。失眠常作為抑郁/焦慮的前驅(qū)癥狀（發(fā)病前數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)）或殘留癥狀（治療后仍持續(xù)存在），而抑郁/焦慮的情緒困擾也會通過“精神性覺醒增強”（如反復(fù)反芻負性思維）加重失眠，形成“失眠-情緒障礙”惡性循環(huán)。三者共病時，癥狀更復(fù)雜、治療難度更大、復(fù)發(fā)風(fēng)險更高。二、臨床評估體系（一）診斷標準依據(jù)失眠：參照《中國成人失眠診斷與治療指南》，結(jié)合癥狀表現(xiàn)、病程及功能損害。抑郁/焦慮：依據(jù)ICD-11（國際疾病分類第11版）或DSM-5（精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第5版），明確癥狀群、病程、排除標準（如器質(zhì)性疾病、物質(zhì)濫用等）。（二）標準化評估工具失眠：主觀評估：PSQI（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)）（7個維度評估近1個月睡眠，總分>7分提示睡眠障礙）、ISI（失眠嚴重程度指數(shù)）（7項自評，量化失眠對日間功能的影響）?？陀^評估：睡眠日記（連續(xù)2周記錄入睡時間、覺醒次數(shù)、總睡眠時間）、多導(dǎo)睡眠圖（PSG，鑒別睡眠呼吸暫停、不安腿綜合征等器質(zhì)性睡眠障礙）。抑郁：PHQ-9（患者健康問卷-9項）（自評，0-27分，≥10分提示中重度抑郁）、HAMD（漢密爾頓抑郁量表）（他評，適用于臨床療效評估）。焦慮：GAD-7（廣泛性焦慮量表-7項）（自評，0-21分，≥10分提示中重度焦慮）、HAMA（漢密爾頓焦慮量表）（他評，區(qū)分精神性/軀體性焦慮）。（三）鑒別診斷要點需排除器質(zhì)性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M/減退、腦血管病、睡眠呼吸暫停綜合征）、物質(zhì)濫用（酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥依賴或戒斷反應(yīng)）、其他精神障礙（如雙相情感障礙、精神分裂癥）。例如：慢性失眠需與發(fā)作性睡?。ò滋觳豢煽咕艿氖人?、猝倒）、不安腿綜合征（夜間腿部不適感伴強迫運動）鑒別；抑郁需與適應(yīng)障礙（應(yīng)激事件后短期情緒反應(yīng)）、軀體形式障礙（以軀體癥狀為主訴，無明顯情緒核心癥狀）區(qū)分；焦慮需與心臟神經(jīng)官能癥（心血管癥狀為主，無器質(zhì)性心臟病證據(jù)）、嗜鉻細胞瘤（陣發(fā)性血壓升高伴心悸、多汗）等軀體疾病導(dǎo)致的“焦慮狀態(tài)”鑒別。三、整合治療策略（一）失眠的針對性治療1.藥物治療：短期緩解+長期調(diào)節(jié)短期鎮(zhèn)靜催眠：優(yōu)先選擇非苯二氮?類（Z藥）（如右佐匹克隆、佐匹克?。鹦Э欤?5-30分鐘）、半衰期短（無明顯宿醉效應(yīng)），老年患者慎用苯二氮?類（如艾司唑侖，易致跌倒、認知損害）。慢性失眠伴情緒障礙：選用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如曲唑酮（低劑量，25-50mg睡前，改善睡眠維持）、米氮平（7.5-15mg睡前，同時改善抑郁、焦慮與食欲）、多塞平（3-6mg睡前，針對失眠為主的患者）。注意事項：避免長期單一使用催眠藥（易依賴），監(jiān)測藥物相互作用（如與中樞抑制劑合用的呼吸抑制風(fēng)險），老年患者需警惕跌倒、認知功能損害。2.非藥物治療：CBT-I為核心睡眠認知行為治療（CBT-I）是慢性失眠的一線非藥物方案，包含5大核心技術(shù)：睡眠限制：縮短臥床時間至實際睡眠時間（如每晚只睡5小時），逐步延長至合理時長，重建“床-睡眠”條件反射；刺激控制：床僅用于睡眠/性，睡不著時離開床，直至有睡意再返回；認知重構(gòu)：糾正“必須睡夠8小時”“失眠會猝死”等不合理信念，減少焦慮性覺醒；放松訓(xùn)練：正念冥想、漸進性肌肉松弛，降低精神性覺醒水平；睡眠衛(wèi)生教育：規(guī)律作息（固定入睡/起床時間）、避免睡前2小時使用電子設(shè)備（藍光抑制褪黑素）、優(yōu)化睡眠環(huán)境（黑暗、安靜、涼爽）。（二）抑郁的規(guī)范化治療1.藥物治療：足量、足療程、個體化一線藥物：SSRI（氟西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭等）、SNRI（文拉法辛、度洛西汀）、NaSSA（米氮平）。起始劑量宜?。ㄈ缟崆?0mg/d、文拉法辛37.5mg/d），每1-2周遞增，至有效劑量后維持（如舍曲林____mg/d）。增效/換藥策略：單一藥物足量治療6-8周無效時，可加用喹硫平（____mg/d）、阿立哌唑（2-10mg/d）等增效劑，或換用另一種作用機制的抗抑郁藥（如SSRI換為SNRI）。注意事項：監(jiān)測自殺風(fēng)險（治療初期癥狀激活可能短暫增加風(fēng)險，需加強監(jiān)護）；關(guān)注不良反應(yīng)（如SSRI的惡心、性功能障礙，SNRI的血壓升高，米氮平的體重增加）；避免突然停藥（需4-6周逐步減量，防止撤藥反應(yīng)）。2.心理治療：改善認知、修復(fù)關(guān)系認知行為治療（CBT）：識別并糾正“我一無是處”等負性認知，通過“行為激活”（如每日完成1件小目標）增加正性體驗，打破“情緒-行為”惡性循環(huán)。人際治療（IPT）：聚焦人際關(guān)系問題（如親人喪失、角色沖突），通過改善社交支持系統(tǒng)緩解抑郁。正念認知療法（MBCT）：結(jié)合正念冥想與認知重構(gòu)，幫助患者覺察情緒而不被其淹沒，預(yù)防復(fù)發(fā)（尤其適合多次復(fù)發(fā)的患者）。（三）焦慮的系統(tǒng)治療1.藥物治療：分層選擇、短期緩解+長期維持急性焦慮（驚恐發(fā)作）：苯二氮?類（如阿普唑侖、氯硝西泮）起效快（15-30分鐘），可快速緩解急性焦慮，但連續(xù)使用不超過4周（避免依賴）；SSRI/SNRI（如帕羅西汀、文拉法辛）需2-4周起效，作為長期維持治療。廣泛性焦慮：一線藥物為SSRI（艾司西酞普蘭、舍曲林）、SNRI（度洛西汀、文拉法辛），二線藥物為丁螺環(huán)酮/坦度螺酮（5-HT1A受體激動劑，無依賴性，需2-4周起效）。社交焦慮障礙：SSRI（帕羅西汀、舍曲林）、SNRI（文拉法辛）為一線，苯二氮?類可短期用于社交場景前（如氯硝西泮0.5-1mg）。注意事項：SSRI/SNRI治療初期可能出現(xiàn)焦慮加重（啟動劑量更低，如帕羅西汀10mg/d起始），需提前告知患者；苯二氮?類避免用于物質(zhì)濫用史患者。2.心理治療：暴露+認知重構(gòu)認知行為治療（CBT）：暴露療法（如社交焦慮患者逐步面對“當眾發(fā)言”“與人對視”等恐懼場景）、認知重構(gòu)（糾正“別人都在評判我”等災(zāi)難化思維）、放松訓(xùn)練（腹式呼吸、正念），幫助患者打破“焦慮-回避”循環(huán)。團體心理治療：針對社交焦慮，通過團體互動模擬社交場景，提升社交技能與自信心。（四）共病狀態(tài)的聯(lián)合治療1.治療策略：優(yōu)先處理核心癥狀若抑郁為主要問題（如情緒低落、快感缺失突出），選擇兼具改善睡眠的抗抑郁藥（如米氮平、曲唑酮），同時輔以CBT-I；若失眠為主要困擾（情緒癥狀較輕），可先采用CBT-I聯(lián)合小劑量鎮(zhèn)靜抗抑郁藥（如曲唑酮25-50mg睡前），或短期使用Z藥（如右佐匹克?。?，待睡眠改善后評估情緒癥狀。2.藥物選擇：“一箭多雕”優(yōu)先選擇對失眠、抑郁、焦慮均有改善作用的藥物，如：米氮平（改善睡眠、食欲，抗抑郁焦慮）；曲唑酮（改善睡眠，輕中度抑郁焦慮）；文拉法辛（改善焦慮抑郁，部分患者可能失眠，需聯(lián)合催眠藥或調(diào)整劑量）。3.治療順序：循序漸進若三者癥狀均顯著，可小劑量啟動抗抑郁/焦慮藥（如艾司西酞普蘭5mg/d），同時輔以CBT-I和睡眠衛(wèi)生教育；若失眠嚴重影響情緒，可短期使用催眠藥（如右佐匹克隆），待情緒改善后逐步減停。四、康復(fù)與長期管理（一）睡眠管理：從“控制”到“接納”長期堅持睡眠衛(wèi)生（規(guī)律作息、避免睡前刺激），定期用ISI/PSQI評估睡眠質(zhì)量（每1-3個月），調(diào)整治療方案（如CBT-I的鞏固階段需維持良好睡眠習(xí)慣，減少復(fù)發(fā)）。對慢性失眠患者，需引導(dǎo)其從“必須睡夠8小時”的執(zhí)念中解脫，接受“睡眠效率（實際睡眠時間/臥床時間）≥85%”即可，降低焦慮性覺醒。（二）情緒管理：預(yù)防復(fù)發(fā)為核心抑郁/焦慮患者康復(fù)期需持續(xù)心理支持（如每月1次心理治療、參與同伴支持小組），學(xué)習(xí)情緒調(diào)節(jié)技巧（正念冥想、運動、藝術(shù)表達），識別復(fù)發(fā)先兆（如睡眠變差、情緒低落）。復(fù)發(fā)預(yù)防：首次發(fā)作治愈后，維持治療至少1年；復(fù)發(fā)2次以上，建議長期維持治療（抗抑郁藥劑量為有效治療量的1/2-2/3），定期隨訪（每1-2個月），監(jiān)測癥狀波動、藥物不良反應(yīng)、社會功能恢復(fù)情況。（三）生活方式干預(yù)：全方位支持規(guī)律運動：每周150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），可改善睡眠結(jié)構(gòu)（增加慢波睡眠）、提升情緒（促進內(nèi)啡肽分泌）。均衡飲食：增加Omega-3脂肪酸（深海魚、亞麻籽）、色氨酸（牛奶、香蕉）攝入，避免高糖高脂飲食（加重炎癥反應(yīng)，惡化情緒）。戒煙限酒：酒精雖短期助眠，但長期破壞睡眠結(jié)構(gòu)（減少REM睡眠）、加重焦慮抑郁；尼古丁刺激交感神經(jīng)，干擾睡眠。五、特殊人群診療考量（一）老年患者：安全優(yōu)先失眠：慎用苯二氮?類（易跌倒、認知損害），優(yōu)先CBT-I或小劑量非苯二氮?類（如右佐匹克隆3mg/d）、曲唑酮（25-50mg/d）。抑郁焦慮：選擇不良反應(yīng)少的藥物，如艾司西酞普蘭（起始5mg/d）、米氮平（7.5mg/d起始），避免抗膽堿能強的藥物（如阿米替林，易致尿潴留、便秘）。（二）孕產(chǎn)期女性：權(quán)衡風(fēng)險失眠：優(yōu)先非藥物治療（CBT-I、睡眠衛(wèi)生），必要時短期使用佐匹克隆（哺乳期需停藥24小時后再哺乳）。抑郁焦慮：輕度可心理治療（IPT、CBT）；中重度需藥物治療，優(yōu)先舍曲林（相對安全），避免帕羅西汀（致畸風(fēng)險），需與產(chǎn)科、精神科多學(xué)科協(xié)作，權(quán)衡母嬰風(fēng)險。（三）慢性病患者：多學(xué)科協(xié)作失眠：避免影響血糖、血壓的藥物（如文拉法辛可能升高血壓），優(yōu)先CBT-I和曲唑酮（對代謝影響?。Ｒ钟艚箲]：選擇對代謝、心血管影響小的藥物（如艾司西酞普蘭、舍曲林），避免米氮平（體重增加風(fēng)險），監(jiān)測藥物相互作用（如與降糖藥、降壓藥的相互作用）。六、醫(yī)患溝通與人文關(guān)懷（一）共情式溝通：建立信任傾聽患者痛苦（如“失眠讓我白天像行尸走肉”“焦慮發(fā)作時我覺得自己快死了”），認可其感受（“你的痛苦是真實的，不是‘想太多’”），提供希望（“通過規(guī)范治療，大部分人能明顯改善”）。（二）減少病恥感：科普祛魅說明精神心理問題的生物學(xué)基礎(chǔ)（如神經(jīng)遞質(zhì)失衡、大腦結(jié)構(gòu)功能改變），類比“高血壓（血管問題）”“糖尿?。ùx問題）”，強調(diào)診療如同慢性病管理，減少患者“我是不是瘋了”的自責(zé)。（三）家庭支持：協(xié)同作戰(zhàn)指導(dǎo)家屬給予情感支持（而非指責(zé)“你就是太脆弱”），參與治療（如監(jiān)督服藥、提