血液透析操作流程與安全規(guī)范血液透析作為終末期腎病患者維持生命的核心替代治療手段，其操作流程的規(guī)范性與安全管理的精細(xì)化直接決定治療效果與患者生存質(zhì)量。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與指南要求，系統(tǒng)梳理血液透析全流程操作要點(diǎn)及安全管控策略，為醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)用參考。一、操作前準(zhǔn)備：從評估到環(huán)境的全維度把控（一）患者評估：精準(zhǔn)判斷治療基線1.病情與容量評估：詳細(xì)采集近期感染、出血、胸悶氣促等癥狀，計(jì)算透析間期體重增長（建議≤干體重的5%），結(jié)合血壓、心率、水腫程度判斷容量狀態(tài)（如高血壓伴水腫提示容量過載，低血壓伴頭暈需警惕心功能不全或容量不足）。2.血管通路評估：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：觸診震顫、聽診雜音是否清晰，觀察皮膚有無紅腫、硬結(jié)，穿刺區(qū)域避開血腫或瘢痕。中心靜脈導(dǎo)管：檢查敷料是否清潔干燥，回抽血液時(shí)避免強(qiáng)行抽吸（防止血栓脫落），確認(rèn)導(dǎo)管無扭曲、外移。（二）設(shè)備與耗材準(zhǔn)備：筑牢安全基礎(chǔ)1.透析機(jī)自檢：開機(jī)后核查電源、水路連接，確認(rèn)透析液濃度（碳酸氫鹽、電解質(zhì)）、溫度（36.5-37.5℃）、流量（常規(guī)500ml/min）設(shè)置合規(guī)，壓力傳感器、漏血探測器功能正常。2.耗材核查：透析器（膜材料、通量適配患者需求）、管路（無破損、有效期內(nèi)）按順序安裝，確保動(dòng)脈端、靜脈端連接無誤；透析液無沉淀、變色，抗凝劑（肝素、低分子肝素等）及急救藥品（生理鹽水、鈣劑）備于手邊。（三）環(huán)境準(zhǔn)備：減少感染風(fēng)險(xiǎn)透析室保持22-25℃、濕度50%-60%，操作前30分鐘關(guān)閉門窗，紫外線或空氣消毒機(jī)消毒，操作區(qū)用含氯消毒劑擦拭。無關(guān)人員禁止入內(nèi)，避免交叉感染。二、血液透析操作流程：標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化的平衡（一）預(yù)沖與循環(huán)：清除空氣與雜質(zhì)1.管路安裝：動(dòng)脈管路連透析器動(dòng)脈端，靜脈管路連靜脈端，接口旋緊防漏液。2.生理鹽水預(yù)沖：以____ml/min流速，用____ml生理鹽水沿“動(dòng)脈端→透析器→靜脈端”預(yù)沖，觀察管路、透析器有無氣泡、漏液，確保透析器纖維束均勻充盈（避免干膜凝血）。3.密閉循環(huán)：預(yù)沖后將動(dòng)靜脈管路末端連接，以____ml/min循環(huán)10-15分鐘，進(jìn)一步?jīng)_洗膜孔，同時(shí)監(jiān)測跨膜壓、靜脈壓等參數(shù)。（二）患者連接與參數(shù)設(shè)置：精準(zhǔn)適配個(gè)體需求1.血管通路操作：內(nèi)瘺穿刺：采用繩梯法，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口≥3cm，靜脈穿刺點(diǎn)距動(dòng)脈端≥5cm，針尖斜面向上、20-30°進(jìn)針，見回血后固定。導(dǎo)管連接：碘伏消毒接口15秒（待干），回抽封管液后連接管路（區(qū)分動(dòng)靜脈端），確認(rèn)回血通暢。2.參數(shù)設(shè)置：血流量：成人從____ml/min起步，內(nèi)瘺成熟者可增至____ml/min，導(dǎo)管≤200ml/min。超濾量：根據(jù)體重增長、干體重計(jì)算，超濾率≤0.35ml/kg/min（防止組織液回輸不足致低血壓）?？鼓齽阂滥δ埽ˋPTT、ACT）調(diào)整，普通肝素首劑0.3-0.5mg/kg、維持量5-10mg/h；高出血風(fēng)險(xiǎn)者采用枸櫞酸鈉或無肝素透析（每30分鐘生理鹽水沖洗管路）。（三）透析過程監(jiān)測：動(dòng)態(tài)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)信號1.生命體征監(jiān)測：每30-60分鐘測血壓、心率，觀察意識(shí)、面色。若收縮壓<90mmHg或降幅≥30mmHg，減慢血流量、暫停超濾，快速補(bǔ)液（生理鹽水/白蛋白）。2.機(jī)器參數(shù)監(jiān)測：實(shí)時(shí)關(guān)注動(dòng)脈壓（過高提示堵塞/貼壁，過低提示流量不足/脫落）、跨膜壓（持續(xù)升高提示凝血/超濾過多）、漏血報(bào)警等，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。3.并發(fā)癥處理：肌肉痙攣：減慢超濾，輸注生理鹽水/葡萄糖酸鈣。溶血：透析液淡紅、患者胸痛，立即停透、更換管路，堿化尿液、利尿?？諝馑ㄈ簥A閉靜脈端，患者左側(cè)頭低腳高位，吸氧，必要時(shí)右心室穿刺抽氣。（四）透析結(jié)束與回血：安全收尾的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.回血準(zhǔn)備：結(jié)束前30分鐘停超濾，提前停用抗凝劑（如肝素提前30分鐘停藥），備生理鹽水____ml。2.密閉回血：抬高透析器動(dòng)脈端，血泵調(diào)至____ml/min回輸血液，同時(shí)生理鹽水緩慢推入靜脈管路，避免空氣進(jìn)入。血液回輸完畢后夾閉通路、停泵，拔除穿刺針/斷開導(dǎo)管。3.穿刺點(diǎn)處理：內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)無菌棉球壓迫15-30分鐘（力度以不出血、可及震顫為宜）；導(dǎo)管接口消毒后肝素帽封管，妥善固定敷料。三、安全規(guī)范與質(zhì)量控制：多維度風(fēng)險(xiǎn)防控（一）感染控制：細(xì)節(jié)決定成敗手衛(wèi)生：操作前后七步洗手，接觸血液后速干手消。無菌操作：穿刺、導(dǎo)管維護(hù)戴手套、口罩，鋪無菌巾；透析器、管路一次性使用（復(fù)用需嚴(yán)格合規(guī)并標(biāo)識(shí)）。環(huán)境消毒：透析機(jī)、臺(tái)面每日含氯消毒，每月空氣、物表培養(yǎng)（細(xì)菌≤500CFU/m3、≤10CFU/cm2）。（二）抗凝安全：個(gè)體化與應(yīng)急并重抗凝方案：依出血史、凝血功能調(diào)整，監(jiān)測APTT（基礎(chǔ)值1.5-2.5倍）或ACT（____秒）。出血應(yīng)急：透析中出血（如消化道、顱內(nèi)出血）立即?？鼓?，改用無肝素透析，魚精蛋白拮抗肝素（1mg拮抗100U）。（三）應(yīng)急處理：快速響應(yīng)保障安全低血壓：降血流量、停超濾，快速補(bǔ)液，必要時(shí)升壓（多巴胺）。管路凝血：生理鹽水沖洗無效則更換管路，調(diào)整抗凝劑量。設(shè)備故障：啟動(dòng)備用電源，切換旁路/手動(dòng)模式，生理鹽水維持循環(huán)，聯(lián)系維修。（四）患者教育：主動(dòng)參與自我管理透析間期：體重增長≤5%，限鹽（<3g/d）、限鉀（避免香蕉、橘子），水分?jǐn)z入=500ml+前一日尿量。通路維護(hù)：內(nèi)瘺避免壓迫、提重物，每日自查震顫；導(dǎo)管保持敷料清潔，洗澡時(shí)防水，敷料松動(dòng)及時(shí)就診。四、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：從記錄到優(yōu)化的閉環(huán)管理（一）操作記錄：可追溯的治療檔案詳細(xì)記錄生命體征、透析參數(shù)、并發(fā)癥及處理，確保及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，為后續(xù)治療提供依據(jù)。（二）設(shè)備維護(hù)：性能穩(wěn)定的保障透析機(jī)每月校準(zhǔn)（壓力、電導(dǎo)度），每半年全面維護(hù)；水處理系統(tǒng)每周檢測水質(zhì)（硬度、游離氯、細(xì)菌、內(nèi)毒素），確保透析液合規(guī)。（三）人員培訓(xùn)：技能提升的核心定期組織操作培訓(xùn)、應(yīng)急演練，考核穿刺、機(jī)器操作、并發(fā)癥處理，確保全員熟練掌握核心技能。（四）不良事件分析：持續(xù)優(yōu)化的動(dòng)力建立不良事件上報(bào)制度，對低血壓、溶血、感染等事件進(jìn)行根本原因分析（RCA），