醫(yī)院病歷管理信息系統(tǒng)使用手冊一、系統(tǒng)概述醫(yī)院病歷管理信息系統(tǒng)（以下簡稱“系統(tǒng)”）是為優(yōu)化醫(yī)療文書管理、保障醫(yī)療數(shù)據(jù)安全而開發(fā)的專業(yè)化工具。系統(tǒng)遵循《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，支持病歷的錄入、編輯、查詢、歸檔及安全管控，助力醫(yī)護(hù)人員高效完成診療記錄，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)據(jù)管理規(guī)范性。二、登錄與權(quán)限管理（一）賬號登錄1.訪問系統(tǒng)：打開瀏覽器，輸入系統(tǒng)指定網(wǎng)址（如院內(nèi)局域網(wǎng)地址），進(jìn)入登錄界面。2.身份驗(yàn)證：輸入賬號（工號/用戶名）、密碼（首次登錄后建議修改），若開啟驗(yàn)證碼功能，需填寫頁面生成的字符。3.角色權(quán)限：醫(yī)生賬號：可新建、編輯患者病歷，調(diào)用模板，提交歸檔申請，查看本科室患者病歷。護(hù)士賬號：支持查看已歸檔病歷，錄入護(hù)理記錄、生命體征等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。管理員賬號：負(fù)責(zé)用戶權(quán)限配置、系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置、數(shù)據(jù)備份與故障排查。三、病歷錄入與編輯（一）新建病歷1.登錄后，點(diǎn)擊左側(cè)導(dǎo)航欄「病歷管理」→「新建病歷」，彈出患者信息窗口。2.新患者：填寫姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等基礎(chǔ)信息（帶\*為必填項(xiàng)），點(diǎn)擊「保存并進(jìn)入病歷編輯」。3.復(fù)診患者：通過姓名、就診卡號或身份證號（脫敏顯示后四位）檢索，關(guān)聯(lián)既往病歷后進(jìn)入編輯頁。（二）信息填寫與模板使用1.結(jié)構(gòu)化填寫：系統(tǒng)內(nèi)置「門診病歷」「住院病歷」等模板，選擇后自動(dòng)生成主訴、現(xiàn)病史、既往史等結(jié)構(gòu)化填寫框，逐項(xiàng)錄入診療信息（支持語音輸入、快捷短語調(diào)用）。2.自定義模板：科室管理員可在「模板管理」模塊創(chuàng)建?？颇０澹ㄈ纭靶膬?nèi)科介入病歷”），醫(yī)生調(diào)用時(shí)需點(diǎn)擊「模板庫」→「自定義模板」選擇對應(yīng)類型。（三）附件上傳與關(guān)聯(lián)2.上傳后填寫附件說明（如“2023-XX-XX血常規(guī)報(bào)告”），系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)至該病歷，支持在線預(yù)覽。（四）保存與提交草稿保存：編輯過程中可點(diǎn)擊「暫存草稿」，草稿僅本人可見，可在「草稿箱」中繼續(xù)編輯。正式提交：確認(rèn)信息無誤后，點(diǎn)擊「提交審核」（住院病歷需上級醫(yī)師審核，門診病歷自動(dòng)歸檔），提交后病歷狀態(tài)變?yōu)椤按龑徍?已歸檔”。四、病歷查詢與檢索（一）快速查詢在系統(tǒng)頂部搜索欄輸入患者姓名、就診ID或身份證號（脫敏后），點(diǎn)擊「查詢」，即可展示該患者所有病歷記錄（含草稿、已歸檔狀態(tài)）。（二）高級檢索點(diǎn)擊「高級查詢」，可組合以下條件精準(zhǔn)定位：科室、就診日期、診斷結(jié)果（如“內(nèi)科+2023年9月+高血壓”）；病歷狀態(tài)（草稿、待審核、已歸檔）；醫(yī)生姓名（僅限查詢本人或本科室病歷）。（三）導(dǎo)出與打印1.選擇目標(biāo)病歷，點(diǎn)擊「導(dǎo)出」，支持PDF、Word格式導(dǎo)出（需權(quán)限：醫(yī)生及以上可導(dǎo)出，護(hù)士僅支持打印已歸檔病歷）。2.點(diǎn)擊「打印」，系統(tǒng)自動(dòng)生成打印預(yù)覽，可選擇“病歷摘要”“完整病歷”等打印范圍。五、病歷歸檔與備份（一）歸檔流程1.診療結(jié)束后（如患者出院、門診離院），醫(yī)生在病歷詳情頁點(diǎn)擊「申請歸檔」，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)審核流程（上級醫(yī)師/質(zhì)控員將收到待辦提醒）。2.審核通過后，病歷狀態(tài)變?yōu)椤耙褮w檔”，僅支持查看；如需修改，需提交「病歷修改申請」，經(jīng)審批后解鎖編輯權(quán)限。（二）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.自動(dòng)備份：系統(tǒng)每日凌晨自動(dòng)備份全量數(shù)據(jù)至服務(wù)器，保留近30天備份文件。2.手動(dòng)備份：管理員可在「系統(tǒng)設(shè)置」→「數(shù)據(jù)備份」中手動(dòng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)（格式為SQL或CSV），建議每月執(zhí)行一次。3.數(shù)據(jù)恢復(fù)：若遇系統(tǒng)故障，由管理員從備份文件中恢復(fù)數(shù)據(jù)，恢復(fù)后需核對關(guān)鍵病歷的完整性。六、系統(tǒng)維護(hù)與故障處理（一）日常維護(hù)緩存清理：定期清理瀏覽器緩存（以Chrome為例：點(diǎn)擊右上角「三點(diǎn)菜單」→「更多工具」→「清除瀏覽數(shù)據(jù)」，勾選“緩存圖片和文件”）。版本更新：系統(tǒng)自動(dòng)推送更新提示，點(diǎn)擊「立即更新」即可完成升級（建議在非工作高峰時(shí)段操作）。（二）常見故障排查1.登錄失敗：檢查賬號密碼（區(qū)分大小寫），若忘記密碼，點(diǎn)擊「忘記密碼」通過綁定郵箱/手機(jī)重置。2.數(shù)據(jù)加載緩慢：切換網(wǎng)絡(luò)環(huán)境（如從WiFi切至有線網(wǎng)絡(luò)），或聯(lián)系信息科優(yōu)化服務(wù)器負(fù)載。3.提交報(bào)錯(cuò)：核對必填項(xiàng)是否完整、附件格式/大小是否合規(guī)，若仍報(bào)錯(cuò)，截圖報(bào)錯(cuò)信息并聯(lián)系信息科（內(nèi)線：XXX，工作時(shí)間9:00-18:00）。七、安全與隱私保護(hù)1.權(quán)限合規(guī)：嚴(yán)格在權(quán)限范圍內(nèi)操作，禁止越權(quán)查看、修改他人病歷（系統(tǒng)自動(dòng)記錄操作日志，可追溯）。2.數(shù)據(jù)加密：系統(tǒng)采用SSL加密傳輸數(shù)據(jù)，存儲(chǔ)層采用脫敏加密，保障患者隱私。