醫(yī)院醫(yī)囑書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)一、總則（一）醫(yī)囑定義醫(yī)囑是醫(yī)師依據(jù)患者病情、診療需求下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，涵蓋診斷、治療、檢查、護(hù)理、飲食指導(dǎo)等全流程醫(yī)療行為要求，是醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)療工作的核心依據(jù)，需體現(xiàn)醫(yī)療行為的規(guī)范性、可追溯性。（二）書寫原則1.準(zhǔn)確性：醫(yī)囑核心要素（藥名、劑量、用法、時(shí)間等）需與診療規(guī)范、患者病情嚴(yán)格一致，禁止使用“適量”“少許”等模糊表述，劑量、時(shí)間需量化精準(zhǔn)。2.清晰性：字跡工整（紙質(zhì)醫(yī)囑）或錄入規(guī)范（電子醫(yī)囑），采用通用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、標(biāo)準(zhǔn)縮寫（附錄附常用縮寫表），避免歧義性表述（如“明日輸液”需明確具體時(shí)間）。3.完整性：包含執(zhí)行對(duì)象、措施內(nèi)容、時(shí)間要求、執(zhí)行頻次等要素；長(zhǎng)期醫(yī)囑需注明起止時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑需標(biāo)注執(zhí)行時(shí)限（如“即刻”“睡前”需轉(zhuǎn)化為24小時(shí)制）。4.及時(shí)性：醫(yī)囑下達(dá)后立即傳遞至執(zhí)行端（護(hù)士站、藥房等），緊急醫(yī)囑（如搶救用藥）需同步口頭告知并補(bǔ)錄。5.合法性：醫(yī)囑需由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師下達(dá)，實(shí)習(xí)/進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名后方可生效。二、醫(yī)囑分類及書寫要求（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間≥24小時(shí)，需注明開始時(shí)間（精確至分鐘）和停止時(shí)間（若未注明停止時(shí)間，需在病情變化或治療完成時(shí)及時(shí)終止）。內(nèi)容需包含：護(hù)理級(jí)別（如“一級(jí)護(hù)理”）、飲食要求（如“糖尿病飲食”）；治療措施（如“持續(xù)低流量吸氧2L/min”）；藥物使用（藥名、劑型、劑量、用法、頻次，如“琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mgpoqd”）。示例：二級(jí)護(hù)理，Qd；阿托伐他汀鈣片20mgpoqn；床旁心電圖檢查qd（自____08:00起，至____10:00止）。（二）臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間≤24小時(shí)，多為一次性執(zhí)行（如檢查、臨時(shí)用藥、特殊治療），需注明執(zhí)行時(shí)間（精確至分鐘）。緊急醫(yī)囑（需立即執(zhí)行）需標(biāo)注“st”（statim，即刻）。內(nèi)容包含：檢查類（如“胸部CT（平掃）即刻”）；用藥類（如“注射用頭孢曲松鈉2givgttst”）；操作類（如“導(dǎo)尿術(shù)即刻”）。示例：指尖血糖監(jiān)測(cè)即刻；呋塞米注射液20mgivst；糞便常規(guī)+潛血明日晨留取。（三）備用醫(yī)囑分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：1.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：有效時(shí)間≥24小時(shí)，必要時(shí)執(zhí)行，需注明使用間隔時(shí)間（如“地西泮片5mgpoprn（q8h內(nèi)限用1次）”）。2.臨時(shí)備用醫(yī)囑：有效時(shí)間≤12小時(shí)，過期未用自動(dòng)失效（如“布洛芬片0.3gposos（夜間發(fā)熱時(shí)用）”）。三、特殊醫(yī)囑處理規(guī)范（一）輸血醫(yī)囑需明確標(biāo)注：輸血種類（如“懸浮紅細(xì)胞”“新鮮冰凍血漿”）、血量（如“2U”）、血型（如“Rh陽(yáng)性O(shè)型”）；執(zhí)行前需完成“輸血前九項(xiàng)”檢查、簽署《輸血治療同意書》，雙人核對(duì)血型、血袋號(hào)、有效期等。示例：懸浮紅細(xì)胞2U靜脈輸注st（Rh陽(yáng)性O(shè)型）；生理鹽水250mlivgtt（輸血前沖管）st。（二）手術(shù)相關(guān)醫(yī)囑1.術(shù)前醫(yī)囑：包含備皮（如“腹部備皮術(shù)前1日”）、禁食禁飲（如“禁食12h、禁飲4h術(shù)前”）、藥敏試驗(yàn)（如“頭孢類皮試術(shù)前1日”）、腸道準(zhǔn)備（如“聚乙二醇電解質(zhì)散口服術(shù)前1日”）。2.術(shù)后醫(yī)囑：明確體位（如“去枕平臥6h”）、引流管管理（如“腹腔引流管接負(fù)壓記量”）、用藥（如“注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉3givgttq12h術(shù)后”），需與手術(shù)記錄、麻醉記錄單信息一致。（三）特殊人群醫(yī)囑1.兒科患者：需注明年齡（如“3歲8個(gè)月”）、體重（如“15kg”），藥物劑量?jī)?yōu)先按體重/體表面積計(jì)算（如“布洛芬混懸液5ml（100mg）post（按15kg，10mg/kg計(jì)算）”）。2.老年患者：用藥需考慮肝腎功能減退，劑量標(biāo)注“酌情減量”時(shí)需補(bǔ)充說(shuō)明（如“阿卡波糖片50mgpotid（餐后，腎功能不全者肌酐清除率＜60ml/min時(shí)減半）”）。3.孕產(chǎn)婦：注明孕周（如“孕32周”），用藥需標(biāo)注“L1-L5”（妊娠期藥物安全性分級(jí)），避免致畸、致流產(chǎn)藥物（如“甲硝唑片0.4gpotid（哺乳期暫停哺乳）”）。四、醫(yī)囑審核與管理流程（一）審核環(huán)節(jié)1.護(hù)士端審核：轉(zhuǎn)抄或錄入醫(yī)囑前，核對(duì)患者信息、醫(yī)囑內(nèi)容（劑量、用法、時(shí)間），發(fā)現(xiàn)疑問立即與醫(yī)師溝通。2.藥師端審核：通過“處方/醫(yī)囑審核系統(tǒng)”核查用藥合理性（劑量準(zhǔn)確性、藥物相互作用、禁忌證等），發(fā)出“合理”“需修正”等反饋。3.醫(yī)師端自查：上級(jí)醫(yī)師每日督查下級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑，重點(diǎn)核查新入院、危重、手術(shù)患者醫(yī)囑，確保與診療計(jì)劃一致。（二）修改與取消紙質(zhì)醫(yī)囑：需用紅筆標(biāo)注“取消”并簽名（注明時(shí)間），禁止直接涂改；電子醫(yī)囑：通過系統(tǒng)“取消/修改”功能操作，自動(dòng)保留修改痕跡（時(shí)間、修改人、原內(nèi)容）；已執(zhí)行醫(yī)囑：原則上不得取消，需通過“補(bǔ)充醫(yī)囑”說(shuō)明（如“停甘露醇注射液125mlivgtt（因腎功能異常，改用呋塞米）”）。（三）歸檔管理紙質(zhì)醫(yī)囑：隨病歷歸檔，按《病歷書寫規(guī)范》要求保存（至少15年）；電子醫(yī)囑：每日備份，存儲(chǔ)于醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器，具備防篡改、可追溯功能。五、常見問題及處理建議（一）術(shù)語(yǔ)不規(guī)范問題：使用“打一針”“輸點(diǎn)液”等口語(yǔ)化表述。處理：統(tǒng)一用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“肌內(nèi)注射”“靜脈輸注”），附錄附《常用醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)對(duì)照表》。（二）劑量表述模糊問題：“地塞米松適量”“抗生素常規(guī)量”等。處理：按藥品說(shuō)明書、診療指南明確劑量（如“地塞米松磷酸鈉注射液5mgivst”），兒科、老年患者需標(biāo)注計(jì)算依據(jù)（體重/體表面積）。（三）時(shí)間標(biāo)注混亂問題：“下午輸液”“睡前吃藥”等模糊時(shí)間。處理：統(tǒng)一用24小時(shí)制（如“14:00ivgtt”“22:00po”），長(zhǎng)期醫(yī)囑注明“qd（每日8:00）”“qn（每晚22:00）”。（四）簽名不完整問題：醫(yī)囑下達(dá)后未及時(shí)簽名，或僅簽姓氏。處理：要求醫(yī)護(hù)人員全名簽名并注明時(shí)間（如“張某某____09:30”），電子醫(yī)囑系統(tǒng)設(shè)置“簽名時(shí)效提醒”。附錄：常用醫(yī)囑縮寫及示例（一）常用縮寫表縮寫英文含義中文釋義--------------------------qdquaquedie每日1次bidbisindie每日2次tidterindie每日3次qidquaterindie每日4次qnquaquenocte每晚1次prnprorenata必要時(shí)（長(zhǎng)期備用）sossiopussit必要時(shí)（臨時(shí)備用，12小時(shí)內(nèi)有效）ststatim即刻（二）醫(yī)囑書寫示例模板長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者姓名：XXX，床號(hào)：XX，住院號(hào)：XXX一級(jí)護(hù)理，Qd；低鹽低脂飲食；阿司匹林腸溶片100mgpoqd（早餐后）；阿托伐他汀鈣片20mgpoqn（睡前）；動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)qd（自____08:00起，至____08:00