嗜麥芽窄食單胞菌感染診治閔嶸宣武醫(yī)院檢驗科嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia)屬于黃單胞菌目的黃單胞菌科，該菌在1961年根據(jù)其鞭毛特征命名為嗜麥芽假單胞菌，1983年根據(jù)核酸同源性和細(xì)胞脂肪酸組成等歸入黃單胞菌屬，命名為嗜麥芽黃單胞菌。但由于其無黃單胞菌素，無植物病原性，能在37℃生長等，與其他黃單胞不同，1993年有學(xué)者提議將此菌命名為嗜麥芽窄食單胞菌，該菌是臨床上較常見的條件致病菌。嗜麥芽窄食單胞菌是廣泛存在于土壤、植物、農(nóng)副產(chǎn)品、人體和動物體表面的革蘭陰性桿菌，屬條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中亦廣泛存在。中國CHINET監(jiān)測資料資料顯示，該菌分離率一直居于所有革蘭陰性桿菌的第5-6位、非發(fā)酵革蘭陰性菌第3位。流行病學(xué)中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2011年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，嗜麥芽窄食單胞菌占所分離的所有革蘭陰性菌的4.45%，非發(fā)酵菌的11.64%。流行病學(xué)細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌1186027.96克雷伯菌屬698116.46不動桿菌屬672315.85銅綠假單胞菌601214.17腸桿菌屬25195.94嗜麥芽窄食單胞菌18894.45變形桿菌屬12713.00流感嗜血桿菌8301.96伯克霍爾德菌屬4551.07其他38759.14合計42415100.0嗜麥芽窄食單胞菌其他非發(fā)酵菌中國衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，嗜麥芽窄食單胞菌占所分離的所有非發(fā)酵菌的9.9%。1.李耘,呂媛,王珊.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2011;21(24):5133-5137.流行病學(xué)細(xì)菌株數(shù)％銅綠假單胞菌3195041.0鮑曼不動桿菌2770935.5嗜麥芽窄食單胞菌77469.9洋蔥伯克霍爾德菌34144.4魯氏不動桿菌14831.9其他56827.3合計77984100.0嗜麥芽窄食單胞菌非發(fā)酵菌（77984株）宣武醫(yī)院數(shù)據(jù)（2016）名稱數(shù)量百分比合計2407不動桿菌屬43317.98%克雷伯菌屬37115.41%埃希菌屬34914.50%假單胞菌屬34214.20%葡萄球菌屬27111.26%腸球菌屬2028.39%嗜麥芽窄食單胞菌943.91%腸桿菌屬893.70%伯克霍爾德菌屬682.83%鏈球菌屬581.40%變形桿菌屬451.87%未知菌屬200.83%沙雷菌屬200.83%檸檬酸桿菌屬140.58%由于研究人群免疫缺陷嚴(yán)重程度和潛在疾病的差異，嗜麥芽窄食單胞菌的感染率波動于7.1～37.7例/10,000出院人群。由嗜麥芽窄食單胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常見，特別是結(jié)構(gòu)性肺病患者的慢性感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。另外嗜麥芽窄食單胞菌還可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮膚和軟組織等部位的感染。流行病學(xué)流行病學(xué)研究顯示，嗜麥芽窄食單胞菌感染的易患因素包括：機(jī)體免疫受損有創(chuàng)檢查和治療氣管插管氣管切開住院時間過長腫瘤化療低蛋白血癥重度營養(yǎng)不良免疫功能低下長期接受廣譜抗菌藥物尤其是碳青霉烯類抗生素治療各系統(tǒng)感染特征性危險因素院內(nèi)獲得性肺炎與死亡相關(guān)的危險因素長期入住ICU腫瘤腎功能損害不恰當(dāng)?shù)某跏伎咕委煻鄶?shù)嗜麥芽窄食單胞菌感染的患者臨床癥狀重，預(yù)后差，病死率高。國外文獻(xiàn)報道，該菌所致的血流感染病死率達(dá)14%~69%，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率為10％~30%。流行病學(xué)臨床地位的評價下呼吸道標(biāo)本來源，鑒別感染和定植感染和定植的關(guān)系非絕對的嗜麥芽窄食單胞菌常和其它細(xì)菌可形成復(fù)合感染銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、MRSA嗜麥芽窄食單胞菌的出現(xiàn)，是宿主體質(zhì)惡化的表現(xiàn)，其意義大于細(xì)菌本身的侵襲性EurRespirJ2005;25:911–914嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥嗜麥芽窄食單胞菌對青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素耐藥率高。耐藥現(xiàn)狀中國衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告2009-2010年資料顯示：嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素的耐藥率最低，約4%-5%。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星的耐藥率約13%-14%。嗜麥芽窄食單胞菌對TMP/SMZ的耐藥率介于16%-18%。嗜麥芽窄食單胞菌對替卡西林/克拉維酸耐藥率為35%-37%。嗜麥芽窄食單胞菌對氯霉素耐藥率為23%-25%。耐藥現(xiàn)狀1.李耘,呂媛.中國臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(5):348-351.2.李耘,呂媛,王珊.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2011;21(24):5133-5137.中國衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告（Mohnarin）2009-2010年中嗜麥芽假單胞菌的敏感率和耐藥率：耐藥現(xiàn)狀嗜麥芽窄食單胞菌敏感率和耐藥率（%）2009（5879株）2010（7746株）耐藥率敏感率耐藥率敏感率米諾環(huán)素4.491.54.891.3左氧氟沙星13.682.513.981.2TMP/SMZ16.082.918.480.2氯霉素22.744.525.341.5替卡西林/克拉維酸34.937.737.136.7頭孢他啶48.744.046.042.41.李耘,呂媛.中國臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(5):348-351.2.李耘,呂媛,王珊.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2011;21(24):5133-5137.嗜麥芽窄食單胞菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥與外膜通透性降低有關(guān)2。主動外排系統(tǒng)SmeABC、SmeDEF可介導(dǎo)對β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素、氯霉素和喹諾酮類抗菌藥物耐藥。少量嗜麥芽窄食單胞菌野生株在染色體上還帶有qnr基因，與拓?fù)洚悩?gòu)酶Gyr變異、SmeDEF高表達(dá)一同介導(dǎo)喹諾酮類耐藥。主要耐藥機(jī)制TMP/SMZ耐藥與sul基因介導(dǎo)有關(guān)，sul1主要存在于I類整合子，而sul2基因主要與插入元件共同區(qū)域ISCR連鎖，這兩種移動基因元件的存在也導(dǎo)致了耐藥性的傳播2。約0.9%-22%菌株攜帶整合子系統(tǒng)，除參與TMP/SMZ的耐藥外，還與氨基糖苷類抗生素耐藥有關(guān)。主要耐藥機(jī)制生物被膜的形成是嗜麥芽窄食單胞菌耐藥性的又一因素2：嗜麥芽窄食單胞菌借助生物被膜不僅可以黏附于醫(yī)用材料（如氣管插管），也可黏附于組織細(xì)胞上。嗜麥芽窄食單胞菌長期定植于體內(nèi)，是慢性感染反復(fù)發(fā)作的主要原因。主要耐藥機(jī)制感染病原微生物診斷

符合規(guī)范采集的血液、腦脊液、胸腹水等無菌體液培養(yǎng)到嗜麥芽窄食單胞菌對其感染具有診斷價值。呼吸道標(biāo)本、尿液、通過留置管采集的體液如胸水、腹水等分離到嗜麥芽窄食單胞菌不能作為其感染的確診依據(jù)，需結(jié)合臨床進(jìn)行判斷。臨床合格標(biāo)本的采集：

根據(jù)臨床感染類型采集合適的標(biāo)本，應(yīng)盡可能在病程早期、急性期且在使用抗菌藥物之前采集標(biāo)本，標(biāo)本采集后應(yīng)及時送檢(通常<2h)。(1)在采集血液、腦脊液、胸腹水、關(guān)節(jié)液等無菌體液標(biāo)本時，應(yīng)注意對周圍和局部皮膚的消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作避免污染。血培養(yǎng)按照操作規(guī)范進(jìn)行。(2)呼吸道標(biāo)本通常采集痰液，以晨痰為佳，采集前應(yīng)先用冷開水充分漱口以避免口腔正常菌群污染，有條件也可采集肺泡灌洗液、氣管內(nèi)抽吸物或防污染毛刷標(biāo)本。痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢以判斷痰標(biāo)本是否合格。呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠為臨床提供重要參考價值。(3)采集尿液標(biāo)本應(yīng)確保尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上，以晨尿為佳，采集前應(yīng)清洗患者外陰和尿道口，留取中段尿。留置導(dǎo)尿管者，可用碘酒消毒尿道口處的導(dǎo)尿管壁，用針筒抽吸尿液，長期留置導(dǎo)尿管者應(yīng)在更換導(dǎo)尿管后留取標(biāo)本。(4)對于皮膚軟組織感染采樣時應(yīng)注意避免被皮膚正常菌群污染，淺表、開放性膿腫和創(chuàng)口感染，首先用無菌生理鹽水清洗病灶表面的污染雜菌，然后用拭子采集靠近組織部分膿液及病灶深部分泌物；閉鎖性膿腫采集前應(yīng)消毒病灶的皮膚或黏膜表面，用注射器抽取膿液或穿刺針抽吸、外科手術(shù)等方法取深層組織進(jìn)行培養(yǎng)，不能用拭子進(jìn)行培養(yǎng)。外源性感染控制措施1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范：2．阻斷嗜麥芽窄食單胞菌的傳播途徑：(1)強(qiáng)化手衛(wèi)生：嗜麥芽窄食單胞菌最常見的傳播機(jī)制是接觸傳播，而醫(yī)務(wù)人員的