學(xué)前指導(dǎo)一、學(xué)習(xí)目的和要求通過本章的學(xué)習(xí)，了解高危妊娠監(jiān)護的各種措施，理解高危妊娠評分、妊娠圖、胎兒生物物理評分法。掌握胎盤功能檢查、胎兒成熟度檢查及胎兒生長發(fā)育檢測的常用方法、高危妊娠的護理評估及判斷胎兒宮內(nèi)安危的最常用方法、可能的護理診斷、胎兒窘迫和新生兒窒息的護理。熟練掌握主要的護理措施。二、課程內(nèi)容（一）高危妊娠及監(jiān)護措施（二）高危妊娠的處理原則及護理（三）胎兒窘迫及新生兒窒息的護理三、考核知識點和考核要求（一）高危妊娠及監(jiān)護措施識記：正常的E/C比值及L/S比值、基線變異、基線變異減少/消失、早期減速、晚期減速、可變減速、NST無反應(yīng)型、有反應(yīng)型、OCT陰性/陽性的表現(xiàn)及臨床意義、胎心率正常范圍、B超測定中成熟兒雙頂徑值、羊水量過少的值。領(lǐng)會：胎盤功能檢查、胎兒成熟度檢查和胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育各項檢查指標及臨床意義。簡單應(yīng)用：通過宮高、腹圍測量及B型超聲檢查評估胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育狀況。綜合應(yīng)用：通過胎動計數(shù)、B型超聲檢查、NST及OCT等檢查判斷胎兒在宮內(nèi)安危狀況。（二）高危妊娠的處理原則及護理識記：高危妊娠護理評估內(nèi)容。領(lǐng)會：高危妊娠的護理診斷。簡單應(yīng)用：制訂出高危妊娠的護理措施。綜合應(yīng)用：能針對不同病人制訂完整護理計劃并實施。（三）胎兒窘迫及新生兒窒息的護理識記：胎兒窘迫、輕度與重度新生兒窒息的標準。領(lǐng)會：胎兒窘迫、新生兒窒息的原因。簡單應(yīng)用：對胎兒窘迫、窒息新生兒進行護理評估并作出護理診斷。綜合應(yīng)用：能夠針對具體病例制訂護理計劃并實施。一、定義高危妊娠（highriskpregnancy）:指在妊娠期有某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者。二、范疇高危妊娠的范圍相當廣泛，幾乎包括了所有病理產(chǎn)科。1.社會經(jīng)濟因素及個人條件（1）職業(yè)（2）收入（3）居?。?）婚姻（5）營養(yǎng)（6）年齡（7）體重（8）身高（9）教育（10）家族（11）產(chǎn)前檢查2.疾病因素產(chǎn)科病史妊娠合并癥產(chǎn)科情況不良生活方式高危孕婦具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危孕婦。高危兒：具有下列情況之一的圍生兒稱為高危兒（8條）：①胎齡不足37周或超過42周；②出生體重不足2500g；③小于胎齡兒或大于胎齡兒；④出生后1分鐘Apgar評分0～3分；⑤產(chǎn)時感染；⑥高危妊娠產(chǎn)婦的新生兒；⑦手術(shù)產(chǎn)兒；⑧兄姐有嚴重新生兒病史或新生兒期死亡史的新生兒等。高危妊娠監(jiān)護措施人工監(jiān)護妊娠圖儀器監(jiān)護實驗室檢查（一）人工監(jiān)護1．核算預(yù)產(chǎn)期（1）按Negel公式計算。（2）早孕反應(yīng)出現(xiàn)時間、妊娠試驗陽性日期、早孕檢查時的子宮大小、初感胎動日期等推算。（3）還可以從排卵期計算孕周。2．測量子宮底高度宮高：恥骨聯(lián)合上緣中點至宮底間弧線的距離。3．測量腹圍測量腹圍的方法：用尺繞臍一周。4．計數(shù)胎動一般從妊娠18～20周開始，3~5次/小時每天早、中、晚固定時間各數(shù)1小時胎動，將3次胎動數(shù)相加乘以4，即得12小時胎動數(shù)。如12小時胎動數(shù)小于10次，或逐日下降50%而不能復(fù)原者，反映胎兒宮內(nèi)窘迫，胎盤功能低下。從胎動減少到胎動消失往往經(jīng)歷數(shù)日至1周左右，從胎動消失到胎兒死亡一般在12～24小時內(nèi)。5．聽診胎心音聽診胎心時除應(yīng)注意胎心音的速率外，還應(yīng)注意胎心音的強弱和節(jié)律。（二）妊娠圖瑞典學(xué)者Westin于1977年使用妊娠圖觀察母體宮高、腹圍、體重的變化監(jiān)護胎兒宮內(nèi)生長情況。妊娠圖的項目子宮底高度增長曲線腹圍增長曲線體重增長曲線（三）儀器監(jiān)護B型超聲儀胎兒心電監(jiān)護儀1．B型超聲儀①早期妊娠監(jiān)測中可以確定妊娠、估計胚胎發(fā)育及診斷孕早期常見疾?。ㄈ缙咸烟?、各種類型流產(chǎn)、異位妊娠）；②中晚期妊娠監(jiān)測中確定胎先露、胎方位、估測孕齡、了解胎兒成熟度、胎兒生物物理指標；③監(jiān)測胎兒常見異常如IUGR、胎兒發(fā)育畸形；監(jiān)測胎盤位置、胎盤成熟度和臍帶情況；④彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒臍動脈血流頻譜中收縮期血流峰值與舒張末期血流速度比值S/D。2．胎兒心電監(jiān)護儀可以用圖形的形式連續(xù)描記胎心率的動態(tài)變化，并能顯示胎心與子宮收縮及胎動之間的關(guān)系，分辨出瞬時胎心變化，能更客觀及時地反映胎心、胎動和子宮收縮三者之間的情況，及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常。類型：宮腔內(nèi)監(jiān)護腹壁外監(jiān)護（1）胎心率監(jiān)測用胎兒監(jiān)護儀記錄的胎心率（fatalheartrate,FHR）可有兩種基本變化，即：基線FHR（BFHR）周期性FHR（PFHR）1）基線胎心率（BFHR）指在無宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的FHR。胎兒心動過速（tachycardia）：正常胎心率為120～160bmp，胎心率＞160bmp，歷時10分鐘，為胎兒心動過速。原因可能有：母體發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、絨毛膜羊膜炎、貧血、產(chǎn)婦低血壓及使用阿托品類藥物，胎兒處于輕度缺氧狀態(tài)及未成熟。胎兒心動過緩（bradycardia）：胎心率＜120bmp持續(xù)10分鐘為胎兒心動過緩。較心動過速更為嚴重。FHR變異：是指FHR有小的周期性波動。BFHR有變異即基線擺動。胎心率變異振幅胎心率變異頻率胎心率變異振幅：是正常胎心率有一定的波動，波動范圍正常為10～25bpm。胎心率變異頻率：是計算1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常≥6次。圖BFHR與基線擺動2）周期性胎心率（PFHR）：指與子宮收縮有關(guān)的FHR變化。加速（acceleration）減速（deceleration）加速為子宮收縮后FHR增加15～20bpm。原因可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時受壓。減速：早期減速（earlydeceleration,ED）變異減速（variabledeceleration,VD）晚期減速（latedeceleration,LD）①早期減速胎心減慢幾乎與宮縮同步出現(xiàn)，宮縮高峰與胎心低谷相對應(yīng)或最多相差15秒，下降幅度＜50bmp，時間短，恢復(fù)快。宮縮結(jié)束時，胎心減慢已恢復(fù)到正常。早期減速一般認為是宮縮時胎頭受壓，腦血流一時性減少的表現(xiàn)，一般無傷害性。②變異減速胎心減慢與宮縮關(guān)系不固定，宮縮開始后胎心率不一定減慢，但出現(xiàn)后，下降迅速，下降幅度大（＞70bpm），持續(xù)時間長短不一，恢復(fù)也迅速。變異減速一般認為系因子宮收縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。③晚期減速子宮收縮開始后一段時間（多在高峰后）出現(xiàn)胎心率減慢，但下降緩慢，下降幅度?。ǎ?0bpm），持續(xù)時間長，恢復(fù)也緩慢，宮縮結(jié)束后，胎心率逐漸恢復(fù)到基線水平。晚期減速一般認為是胎兒缺氧的表現(xiàn)，提示應(yīng)對胎兒的安危予以高度注意。（2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力無激惹試驗（non-stresstest,NST）催產(chǎn)素激惹試驗（oxytocinchallengetest,OCT）1）無激惹試驗（NST）本試驗是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)，故又稱胎心率加速試驗（FHT）。結(jié)果有反應(yīng)型無反應(yīng)型有反應(yīng)型胎心率基線為120～160bpm，20分鐘內(nèi)至少有3次以上的胎動，胎動時胎心基線上升15bpm或以上，每次延續(xù)15秒以上。有反應(yīng)型表示胎兒情況良好，一般在一周內(nèi)不會發(fā)生問題。無反應(yīng)型胎心率基線在120～160bpm，胎動時胎心率基線不上升或上升不到15bpm，持續(xù)時間＜15秒，胎動少，20分鐘內(nèi)不到3次。無反應(yīng)型者一般多表示胎兒在宮內(nèi)有一定的損害，提示胎兒宮內(nèi)儲備能力差，可再作催產(chǎn)素激惹試驗（OCT）以進一步了解胎兒情況。2）催產(chǎn)素激惹試驗（OCT）又稱宮縮應(yīng)激試驗（contractionstresstest,CST）陰性陽性若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動后無FHR增快為陽性。若BFHR有變異，胎動伴FHR加快，且FHR無晚期減速，則為陰性。陰性提示胎盤功能尚佳。陽性則提示胎盤功能減退。3．胎兒心電圖（FRCG）將探查電極置于孕婦的腹部，胎兒的心電流通過羊膜腔傳至孕婦腹壁，根據(jù)R波多次測定可推測胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況、胎兒存活情況、胎位、多胎、胎齡、胎盤功能和高危兒。4．羊膜鏡檢查應(yīng)用羊膜鏡通過宮頸在胎膜處觀察羊水性狀的一種簡單方法。胎兒存在缺氧看到受胎糞污染的羊水呈黃色、黃綠色甚至綠色，可診斷胎兒存在缺氧。（四）實驗室監(jiān)護孕婦血尿檢測羊水檢查胎兒血檢查陰道脫落細胞檢查1）孕婦尿雌三醇測定用于判斷胎盤功能。收集24小時尿液作E3定量測定。正常值為15mg/24h尿，10～15mg/24h尿為警戒值，＜10mg/24h尿為危險值。若于妊娠晚期連續(xù)多次測得雌三醇值＜10mg/24h尿，或突然下降達50%以上，表示胎盤功能低下。2）尿雌激素/肌酐（E/C）比值的測定因妊娠期尿中肌酐在24小時內(nèi)的排出量波動范圍小，比較恒定，故E/C比值可反映E3的水平。收集孕婦晨間隨意尿就可了解胎盤功能。若E/C比值>15為正常值，10～15為警戒值，＜10為危險值。3）孕婦血清催產(chǎn)素酶測定5mg/dl/h為警戒值，＜2.5mg/dl/h為危險值。若持續(xù)低值，提示胎盤功能減退。當此值急劇降低時，表示胎盤有急性功能障礙。應(yīng)連續(xù)測定動態(tài)觀察。4）孕婦血清甲胎蛋白（AFP）測定利用測定孕婦血清中AFP值有助于篩查胎兒有無開放性神經(jīng)管缺損，包括無腦兒、開放性脊柱裂、腦膨出。若有上述畸形兒，AFP可升高10倍或以上。5）羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）妊娠24～26周時羊水中鞘磷脂出現(xiàn)，量較高，以后卵磷脂濃度上升，至孕30～32周，卵磷脂與鞘磷脂濃度相等，以后卵磷脂濃度上升而鞘磷脂濃度下降，約在35周L/S比值是2:1。當L/S比值＞2，提示胎兒肺成熟。6）羊水中肌酐羊水中肌酐濃度主要反映胎兒腎臟的成熟度。若該值≥2mg%，提示胎兒腎臟已成熟。7）羊水中膽紅素類物質(zhì)若用ΔOD450測該值＜0.02。提示胎兒肝臟已成熟。8）羊水中淀粉酶以碘顯色法測該值≥450U/L。提示胎兒唾液腺已成熟。9）羊水中脂肪細胞出現(xiàn)率該值達20%。提示胎兒皮膚已成熟。10）羊水中乙酰膽堿值酶若有開放性神經(jīng)管異常此值增高，與甲胎蛋白測定合用，精確度增大，可以早期發(fā)現(xiàn)胎兒異常。11）胎兒頭皮血pH值正常胎兒頭皮血pH在7.25～7.35間。若pH值在7.20～7.24，提示胎兒可能有輕度窘迫。pH值在7.20以下，則胎兒有嚴重窘迫存在的可能。4．陰道脫落細胞檢查提示胎盤功能良好：舟狀細胞成堆，無表層細胞，嗜酸性細胞指數(shù)占10%以下，致密核少者。提示胎盤功能減退：舟狀細胞極少或消失，有外底層細胞出現(xiàn)，嗜酸性細胞指數(shù)占10%以上，致密核增多者。一、原則預(yù)防治療一般處理、病因處理、產(chǎn)科處理（一）一般處理1.增加營養(yǎng)2.臥床休息（二）病因處理1.遺傳性疾病2.妊娠高血壓綜合征3.妊娠合并腎病4.妊娠合并心臟病5.妊娠合并糖尿病（三）產(chǎn)科處理1.葡萄糖+維生素C2.吸氧3.預(yù)防早產(chǎn)4.終止妊娠5.密切觀察6.縮短第二產(chǎn)程7.高危兒的護理二、護理評估（一）病史詢問孕婦年齡（<18歲或>35歲應(yīng)重視）、月經(jīng)史、婚姻史、生育史、疾病史，了解孕婦早期妊娠時是否應(yīng)用過對胎兒有害的藥物或接受過放射線檢查，早期妊娠時有無病毒性感染、結(jié)核感染等。（二）身心狀況1．觀察孕婦體態(tài)，測量孕婦身高、體重、血壓步態(tài)不正常者應(yīng)注意有無骨盆異常，身高<140cm者，容易出現(xiàn)頭盆不稱。孕婦體重<40kg或>85kg，妊娠和分娩危險性增加。血壓≥140/90mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高30～15mmHg者為異常。2．全身狀況包括聽診心臟有無雜音、判斷心功能等。3．產(chǎn)科生理情況測量宮底高度，測量骨盆徑線，觸摸胎方位，聽取胎心音，判斷子宮大小是否符合妊娠周數(shù)。過大者應(yīng)排除羊水過多或雙胎，過小者警惕胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。如果為足月，應(yīng)估計胎兒大小，<2500g或≥4000g均應(yīng)給予重視。4．了解孕婦心理狀況+應(yīng)對方式+支持系統(tǒng)高危孕婦在妊娠的早期常常擔(dān)心流產(chǎn)及胎兒畸形，在妊娠28周以后則擔(dān)心早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)。孕婦因為以往的不良妊娠史而對此次妊娠充滿恐懼、悲哀和失落，害怕再次經(jīng)歷流產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、胎兒畸形。（三）輔助檢查1．胎盤功能（1）雌三醇測定。（2）尿雌三醇/肌酐（E/C比值）。（3）血清胎盤泌乳素（hPL）測定。2．胎兒成熟度（1）羊水肌酐值：可提示胎兒腎臟成熟度。（2）羊水膽紅素測定：可估計胎兒肝臟成熟度。（3）羊水脂肪細胞：可預(yù)示胎兒皮膚成熟度。（4）羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：提示胎兒肺臟成熟度。（5）羊水震蕩試驗：提示胎兒肺臟成熟度。3.其他B型超聲胎心電子監(jiān)護儀各項特殊疾病的檢查血、尿常規(guī)檢查肝功血清肝炎標志物病毒抗體等檢查三、可能的護理診斷恐懼：與高危妊娠對胎兒及其自身健康的威脅有關(guān)。自尊紊亂：與分娩的愿望及對胎兒、新生兒的期望得不到滿足有關(guān)。功能障礙性悲哀：與現(xiàn)實的或預(yù)感的失去胎兒有關(guān)。組織完整性受損：與對高危妊娠孕婦采取相應(yīng)的處理措施有關(guān)。四、預(yù)期目標1.孕婦能夠認識到自己的問題并遵從指導(dǎo)，胎心、胎動逐漸恢復(fù)正常。2.孕婦能夠正確評價自我能力。3.孕婦能夠面對自己的問題，接受現(xiàn)實。4.母兒不發(fā)生并發(fā)癥。五、護理措施（十大措施）1.及早篩查2.心理護理3.增加營養(yǎng)4.臥床休息5.提高胎兒對缺氧的耐受力6.間歇吸氧7.預(yù)防早產(chǎn)8.終止妊娠9.產(chǎn)時護理10.新生兒護理案例分析劉某，31歲，初產(chǎn)婦，孕40周，有規(guī)律宮縮12小時，破膜1小時，宮口開8cm，先露+1，LOT位，羊水呈黃綠色。CST胎心基線116次/分，見2次變異減速，胎頭頭皮血pH為7.27。1．請寫出對該患者的診斷。2．寫出該患者的治療及護理措施。分析答案1．診斷：胎兒宮內(nèi)窘迫。2．治療及護理措施：①孕婦左側(cè)臥位。吸氧，嚴密觀察胎心變化；②滴注催產(chǎn)素，盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒；③準備好搶救新生兒的物品，如吸痰管、氣管插管、氧氣等，隨時配合新生兒的搶救工作；④分析待產(chǎn)婦目前的現(xiàn)實情況，讓孕婦做好正確分娩方式，如遇胎兒不測，幫助待產(chǎn)婦度過心理危機期。單元自測一、最佳選擇題1．下列哪項因素不是引起胎兒