軟骨肉瘤臨床循證診療指南(2025)要點(diǎn)一、軟骨肉瘤概述軟骨肉瘤是一種起源于軟骨細(xì)胞或向軟骨分化的間葉細(xì)胞的惡性骨腫瘤，發(fā)病率在原發(fā)性骨腫瘤中位居第二，僅次于骨肉瘤。其病理類型多樣，主要包括中央型軟骨肉瘤、周圍型軟骨肉瘤、去分化軟骨肉瘤等。不同病理類型在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療方法及預(yù)后等方面存在差異。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀疼痛是最常見的癥狀，初期多為間歇性隱痛，隨著病情進(jìn)展可變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。疼痛程度與腫瘤的生長速度和部位有關(guān)。局部腫塊也是常見表現(xiàn)，腫塊質(zhì)地較硬，表面不光滑，可伴有壓痛。腫塊生長速度不一，部分患者腫塊生長緩慢，而有些病理類型如去分化軟骨肉瘤生長迅速。當(dāng)腫瘤壓迫周圍組織和神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如壓迫神經(jīng)可導(dǎo)致肢體麻木、無力，壓迫血管可引起局部血液循環(huán)障礙等。2.體征病變部位可出現(xiàn)腫脹，皮膚溫度可能升高，有時(shí)可觸及腫塊，腫塊邊界多不清晰。關(guān)節(jié)活動(dòng)可能受限，尤其是當(dāng)腫瘤侵犯關(guān)節(jié)周圍組織時(shí)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小。（二）影像學(xué)檢查1.X線檢查中央型軟骨肉瘤表現(xiàn)為骨內(nèi)的溶骨性破壞，邊界不清，可見斑點(diǎn)狀、環(huán)狀或半環(huán)狀的鈣化影。周圍型軟骨肉瘤多表現(xiàn)為骨表面的腫塊，與母骨相連，也可見鈣化影。2.CT檢查CT能更清晰地顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和鈣化情況，對(duì)于判斷腫瘤的范圍、與周圍組織的關(guān)系以及早期發(fā)現(xiàn)微小的骨皮質(zhì)破壞等方面優(yōu)于X線檢查。增強(qiáng)掃描可顯示腫瘤的血供情況，有助于判斷腫瘤的活性。3.MRI檢查對(duì)于軟組織的分辨能力強(qiáng)，能清晰顯示腫瘤在骨髓腔內(nèi)和軟組織內(nèi)的侵犯范圍，對(duì)于判斷神經(jīng)、血管受累情況有重要價(jià)值。不同病理類型的軟骨肉瘤在MRI上有一定的特征性表現(xiàn)，如高信號(hào)的軟骨成分在T2加權(quán)像上表現(xiàn)明顯。4.骨掃描全身骨掃描可發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)的轉(zhuǎn)移病灶，對(duì)于判斷腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況有重要意義。軟骨肉瘤在骨掃描上表現(xiàn)為放射性濃聚，但骨掃描結(jié)果不能區(qū)分腫瘤的良惡性，需結(jié)合其他檢查綜合判斷。（三）病理檢查1.穿刺活檢是獲取腫瘤組織進(jìn)行病理診斷的常用方法。在影像學(xué)引導(dǎo)下，通過細(xì)針穿刺腫瘤組織，獲取細(xì)胞或組織樣本進(jìn)行病理檢查。穿刺活檢具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但存在一定的誤診率，尤其是對(duì)于一些分化較好的軟骨肉瘤與軟骨瘤的鑒別診斷可能存在困難。2.切開活檢當(dāng)穿刺活檢不能明確診斷時(shí)，可考慮切開活檢。切開活檢能獲取較大的組織樣本，診斷準(zhǔn)確性較高。但切開活檢屬于有創(chuàng)檢查，有導(dǎo)致腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，因此在操作時(shí)需嚴(yán)格遵循無菌原則和無瘤原則。三、治療（一）手術(shù)治療1.保肢手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)于大多數(shù)局限性、未侵犯重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的軟骨肉瘤患者，保肢手術(shù)是首選的治療方法。一般要求腫瘤能夠完整切除，且切除后肢體的功能和外形能夠得到較好的保留。手術(shù)方式：包括腫瘤的廣泛切除和重建。廣泛切除是指在腫瘤周圍正常組織內(nèi)進(jìn)行切除，以確保切緣陰性。重建方法有多種，如人工關(guān)節(jié)置換、骨移植等。人工關(guān)節(jié)置換適用于關(guān)節(jié)周圍的軟骨肉瘤切除后，能較快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能；骨移植可采用自體骨或異體骨，用于修復(fù)骨缺損。術(shù)后處理：術(shù)后需進(jìn)行傷口護(hù)理，預(yù)防感染。同時(shí)，根據(jù)患者的情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。2.截肢手術(shù)適應(yīng)證：當(dāng)腫瘤廣泛侵犯周圍組織和神經(jīng)血管，無法進(jìn)行保肢手術(shù)，或保肢手術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙和高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可考慮截肢手術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)：截肢平面應(yīng)根據(jù)腫瘤的范圍確定，盡量保留殘肢的長度，以利于術(shù)后安裝假肢。手術(shù)過程中要嚴(yán)格遵循無瘤原則，防止腫瘤細(xì)胞的殘留和種植轉(zhuǎn)移。術(shù)后康復(fù)：術(shù)后需進(jìn)行殘肢的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，為安裝假肢做好準(zhǔn)備。安裝合適的假肢后，患者還需進(jìn)行假肢的適應(yīng)性訓(xùn)練，以提高生活自理能力。（二）化療1.化療方案目前軟骨肉瘤對(duì)化療的敏感性較低，但對(duì)于一些特殊病理類型如去分化軟骨肉瘤、高級(jí)別軟骨肉瘤等，化療可能有一定的作用。常用的化療藥物有順鉑、阿霉素、異環(huán)磷酰胺等?；煼桨竿ǔ２捎寐?lián)合化療，如順鉑聯(lián)合阿霉素等。化療的劑量和療程根據(jù)患者的具體情況確定，一般需要多個(gè)周期的化療。2.化療的不良反應(yīng)及處理化療藥物可引起多種不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等。惡心、嘔吐可通過使用止吐藥物進(jìn)行預(yù)防和治療；脫發(fā)是暫時(shí)的，化療結(jié)束后頭發(fā)可逐漸再生；骨髓抑制可導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板等減少，需要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，必要時(shí)使用升白細(xì)胞、升血小板的藥物進(jìn)行治療。（三）放療1.放療的適應(yīng)證對(duì)于無法完全切除的軟骨肉瘤、復(fù)發(fā)性軟骨肉瘤或作為手術(shù)的輔助治療，放療可起到一定的控制腫瘤生長和緩解癥狀的作用。對(duì)于一些不能耐受手術(shù)的患者，放療也可作為姑息治療的手段。2.放療的劑量和方式放療劑量根據(jù)腫瘤的部位、大小和患者的身體狀況等因素確定。一般采用分次照射的方式，總劑量在5070Gy左右。放療技術(shù)包括常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療等，調(diào)強(qiáng)放療能更精確地將放療劑量集中在腫瘤部位，減少對(duì)周圍正常組織的損傷。3.放療的不良反應(yīng)及處理放療可引起局部皮膚反應(yīng)，如紅斑、脫皮等，可通過皮膚護(hù)理和使用相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療。還可能導(dǎo)致放射性肺炎、放射性腸炎等并發(fā)癥，需要根據(jù)具體情況進(jìn)行對(duì)癥處理。四、預(yù)后評(píng)估（一）影響預(yù)后的因素1.病理類型不同病理類型的軟骨肉瘤預(yù)后差異較大。如普通中央型軟骨肉瘤預(yù)后相對(duì)較好，5年生存率可達(dá)60%80%；而去分化軟骨肉瘤預(yù)后較差，5年生存率低于20%。2.腫瘤分級(jí)腫瘤的分級(jí)反映了腫瘤細(xì)胞的分化程度。高分級(jí)的軟骨肉瘤細(xì)胞分化差，惡性程度高，預(yù)后不良；低分級(jí)的軟骨肉瘤細(xì)胞分化較好，預(yù)后相對(duì)較好。3.腫瘤大小和部位腫瘤體積越大，預(yù)后越差。發(fā)生在骨盆、脊柱等部位的軟骨肉瘤由于手術(shù)切除難度大，容易復(fù)發(fā)，預(yù)后相對(duì)較差；而發(fā)生在四肢長骨的軟骨肉瘤手術(shù)切除相對(duì)容易，預(yù)后較好。4.手術(shù)切緣手術(shù)切緣陰性是保證預(yù)后的重要因素。切緣陽性的患者復(fù)發(fā)率明顯升高，預(yù)后較差。（二）預(yù)后評(píng)估方法1.定期隨訪患者術(shù)后需定期進(jìn)行隨訪，包括臨床檢查、影像學(xué)檢查（如X線、CT、MRI等）。隨訪時(shí)間一般為術(shù)后第12年每36個(gè)月一次，第35年每612個(gè)月一次，5年后每年一次。通過隨訪可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況，以便采取相應(yīng)的治療措施。2.生存分析采用生存分析方法，如KaplanMeier法等，對(duì)患者的生存時(shí)間和生存率進(jìn)行評(píng)估。生存分析可以了解不同治療方法和患者特征對(duì)預(yù)后的影響，為臨床治療決策提供參考。五、多學(xué)科綜合治療1.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括骨科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生等。各學(xué)科醫(yī)生共同參與患者的診斷、治療和隨訪過程。2.多學(xué)科會(huì)診流程當(dāng)遇到復(fù)雜的軟骨肉瘤病例時(shí)，應(yīng)組織多學(xué)科會(huì)診。首先由骨科醫(yī)生介紹患者的臨床情況和手術(shù)治療方案；影像科醫(yī)生展示影像學(xué)檢查結(jié)果，分析腫瘤的范圍和特征；病理科醫(yī)生提供病理診斷和分級(jí)等信息；腫瘤內(nèi)科醫(yī)生和放療科醫(yī)生根據(jù)患者的情況提出化療和放療的建議。通過多學(xué)科會(huì)診，制定出個(gè)體化的綜合治療方案。3.綜合治療的優(yōu)勢(shì)多學(xué)科綜合治療可以充分發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，提高軟骨肉瘤的治療效果。例如，手術(shù)聯(lián)合化療和放療可以降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作可以減少誤診和漏診的發(fā)生，為患者提供更全面、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。六、患者管理（一）心理支持1.心理問題評(píng)估軟骨肉瘤患者在確診和治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，通過問卷調(diào)查、訪談等方式進(jìn)行心理問題評(píng)估。2.心理干預(yù)措施對(duì)于存在心理問題的患者，可采取心理疏導(dǎo)、心理咨詢等干預(yù)措施。鼓勵(lì)患者與家人、朋友交流，參加病友互助組織，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）康復(fù)指導(dǎo)1.康復(fù)計(jì)劃制定根據(jù)患者的手術(shù)方式和肢體功能情況，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃?？祻?fù)計(jì)劃包括早期的床上康復(fù)訓(xùn)練，如肌肉收縮訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等；中期的站立、行走訓(xùn)練；后期的功能強(qiáng)化訓(xùn)練等。2.康復(fù)訓(xùn)練監(jiān)督和調(diào)整在康復(fù)訓(xùn)練過程中，醫(yī)護(hù)人員要定期對(duì)患者的康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。同時(shí)，要監(jiān)督患者按時(shí)完成康復(fù)訓(xùn)練，確?？祻?fù)效果。（三）營養(yǎng)支持1.營養(yǎng)評(píng)估評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、身體成分、飲食習(xí)慣等。對(duì)于存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，要及時(shí)采取營養(yǎng)支持措施。2.營養(yǎng)方案制定根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和病情，制定合理的營養(yǎng)方案。增加蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)素的攝入，保證患者的營養(yǎng)需求，促進(jìn)身體恢復(fù)。七、臨床研究與發(fā)展方向1.新型治療藥物的研發(fā)目前正在研究一些針對(duì)軟骨肉瘤的新型治療藥物，如靶向治療藥物。這些藥物可以特異性地作用于腫瘤細(xì)胞的特定靶點(diǎn)，提高治療的有效性和安全性。2.免疫治療的應(yīng)用免疫治療是腫瘤治療的新方向。通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細(xì)胞。目前關(guān)于軟骨肉瘤的免疫治療研究正在進(jìn)行中，有望為軟骨肉瘤的治療帶來新的突破。3.精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在軟骨肉瘤中的應(yīng)用利用基因檢測(cè)等技術(shù)，對(duì)軟骨肉瘤患者進(jìn)行精準(zhǔn)的分子分型，根據(jù)患者的分子特征制定個(gè)性化的治療方案，提高治療效果