2025中國(guó)阿爾茨海默病癡呆診療指南(全文)阿爾茨海默?。ˋlzheimer'sDisease,AD）是最常見(jiàn)的老年期癡呆類(lèi)型，占所有癡呆病例的60%-80%。隨著我國(guó)人口老齡化加劇，AD患病率呈顯著上升趨勢(shì)。據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)65歲以上人群AD患病率約為5.6%，80歲以上人群患病率超過(guò)20%，預(yù)計(jì)2025年患者總數(shù)將突破1500萬(wàn)。AD不僅導(dǎo)致患者認(rèn)知功能、日常生活能力進(jìn)行性衰退，還伴隨精神行為癥狀（BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia,BPSD），給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)與照護(hù)負(fù)擔(dān)。為規(guī)范AD診療流程，提升整體防治水平，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展及中國(guó)人群特征，制定本診療推薦。一、病理機(jī)制與臨床特征AD的核心病理特征為腦內(nèi)β-淀粉樣蛋白（Aβ）異常沉積形成老年斑（SenilePlaque,SP），以及過(guò)度磷酸化的tau蛋白聚集形成神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NeurofibrillaryTangles,NFTs），二者共同導(dǎo)致突觸功能障礙、神經(jīng)元丟失及腦萎縮。近年研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)血管單元損傷及腸道菌群失調(diào)在A(yíng)D病程中發(fā)揮重要作用。臨床癥狀呈漸進(jìn)性發(fā)展，可分為三個(gè)階段：1.臨床前期（無(wú)癥狀期）：此階段患者無(wú)主觀(guān)認(rèn)知癥狀，但腦脊液（CSF）Aβ42水平降低、p-tau/t-tau比值升高，或Aβ-PET顯示皮層Aβ沉積，提示存在病理改變。部分患者可通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)精細(xì)測(cè)試（如延遲回憶任務(wù)）發(fā)現(xiàn)亞臨床認(rèn)知損害。2.輕度認(rèn)知障礙（MildCognitiveImpairment,MCI）：以記憶障礙為核心表現(xiàn)（尤其是情景記憶），患者或家屬主訴“記不住近期事件”“重復(fù)提問(wèn)”，但日常生活能力基本保留（如獨(dú)立完成購(gòu)物、服藥）。約10%-15%的MCI患者每年進(jìn)展為AD癡呆，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。3.癡呆期：輕度：記憶障礙加重（如忘記熟人姓名、近期行程），出現(xiàn)執(zhí)行功能下降（如無(wú)法規(guī)劃簡(jiǎn)單日程）、語(yǔ)言障礙（找詞困難）及視空間能力受損（如迷路）。中度：日常生活能力顯著減退（如需協(xié)助穿衣、進(jìn)食），出現(xiàn)BPSD（如抑郁、焦慮、激越、睡眠倒錯(cuò)），部分患者出現(xiàn)片段性幻覺(jué)（如“看到不存在的人”）。重度：?jiǎn)适а哉Z(yǔ)及自主行動(dòng)能力，依賴(lài)全護(hù)理，常合并吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染等并發(fā)癥，最終因多器官衰竭死亡。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估流程AD診斷需結(jié)合臨床癥狀、神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估、生物標(biāo)志物及影像學(xué)檢查，遵循“排除其他類(lèi)型癡呆”的原則。（一）核心診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考NIA-AA2023修訂版及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)）1.臨床標(biāo)準(zhǔn)：隱襲起病，認(rèn)知功能進(jìn)行性惡化（≥6個(gè)月）；以情景記憶障礙為首發(fā)或主要癥狀（早期累及海馬，晚期擴(kuò)展至額顳頂葉）；排除其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知損害（如血管性癡呆、路易體癡呆、甲狀腺功能減退、藥物中毒等）。2.生物標(biāo)志物標(biāo)準(zhǔn)：Aβ病理標(biāo)志物：CSFAβ42降低（＜192pg/mL）或Aβ42/Aβ40比值降低（＜0.08）；Aβ-PET顯示皮層（頂葉、顳葉、后扣帶回）異常攝取。tau病理標(biāo)志物：CSFp-tau181升高（＞61pg/mL）；tau-PET顯示內(nèi)側(cè)顳葉、邊緣系統(tǒng)及聯(lián)合皮層異常攝取。神經(jīng)元損傷標(biāo)志物：CSFt-tau升高（＞373pg/mL）；頭顱MRI顯示海馬、內(nèi)嗅皮層體積縮?。ɑ谀挲g、性別校正的Z值＜-1.5）；FDG-PET顯示頂顳葉葡萄糖代謝降低。（二）評(píng)估工具選擇1.認(rèn)知功能評(píng)估：初篩推薦蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA，中文版劃界分：受教育年限≤12年者≤21分，＞12年者≤25分）；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE，劃界分：文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)及以上≤24分）。精細(xì)評(píng)估推薦阿爾茨海默病評(píng)估量表認(rèn)知部分（ADAS-Cog），可量化記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行功能等領(lǐng)域的損害程度（總分70分，≥20分提示中重度認(rèn)知損害）。2.功能與行為評(píng)估：日常生活能力（ADL）量表評(píng)估基本生活能力（如進(jìn)食、如廁）；工具性日常生活能力（IADL）量表評(píng)估復(fù)雜功能（如使用電話(huà)、管理財(cái)務(wù)）。BPSD評(píng)估推薦神經(jīng)精神癥狀問(wèn)卷（NPI），涵蓋12項(xiàng)癥狀（如激越、幻覺(jué)），需結(jié)合照護(hù)者訪(fǎng)談獲取客觀(guān)信息。3.實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查：必查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、維生素B12/葉酸水平（排除可逆性認(rèn)知障礙）；可選項(xiàng)目：CSF生物標(biāo)志物檢測(cè)（適用于MCI或不典型病例）；Aβ-PET、tau-PET（用于鑒別診斷或科研）；頭顱MRI（T1加權(quán)像觀(guān)察海馬體積，F(xiàn)LAIR序列排除腦白質(zhì)病變）。三、治療策略AD治療需遵循“早期干預(yù)、綜合管理、個(gè)體化”原則，包括藥物治療、非藥物干預(yù)及照護(hù)支持。（一）藥物治療1.改善認(rèn)知功能藥物：膽堿酯酶抑制劑（CholinesteraseInhibitors,ChEI）：通過(guò)抑制乙酰膽堿降解提高突觸間隙遞質(zhì)濃度，適用于輕中度AD。多奈哌齊：起始劑量5mg/日（睡前口服），4-6周后可增至10mg/日（肝功能不全者慎用）；卡巴拉汀：透皮貼劑（4.6mg/24h起始，2周后增至9.5mg/24h）或膠囊（1.5mgbid起始，漸增至6mgbid），胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）較片劑輕；加蘭他敏：起始劑量4mgbid，4周后增至8mgbid（最大劑量12mgbid），禁用于哮喘及COPD患者。注意事項(xiàng)：ChEI可能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩，用藥前需評(píng)估心電圖（HR＜55次/分慎用），與β受體阻滯劑聯(lián)用時(shí)需監(jiān)測(cè)心率。N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑：美金剛通過(guò)調(diào)節(jié)谷氨酸活性，減少興奮性毒性，適用于中重度AD。起始劑量5mg/日，每周遞增5mg，最大劑量20mg/日（分2次口服）。常見(jiàn)不良反應(yīng)為頭暈、便秘，腎功能不全者需調(diào)整劑量（GFR＜30mL/min時(shí)最大劑量10mg/日）。新型抗Aβ藥物：針對(duì)Aβ病理的單克隆抗體（如侖卡奈單抗、多納單抗）通過(guò)清除腦內(nèi)Aβ沉積延緩疾病進(jìn)展。侖卡奈單抗：靜脈輸注（10mg/kg，每2周1次），需基線(xiàn)及治療6個(gè)月后行MRI監(jiān)測(cè)ARIA（淀粉樣蛋白相關(guān)影像學(xué)異常），中國(guó)Ⅲ期研究顯示可使CDR-SB評(píng)分年下降率減緩27%（p=0.0006）；多納單抗：根據(jù)淀粉樣蛋白負(fù)荷調(diào)整劑量（3-10mg/kg，每4周1次），需警惕ARIA-H（出血型）風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率約17%）。適用人群：確診AD（Aβ陽(yáng)性）、臨床前期至輕度癡呆階段，需經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估后使用，治療期間密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)精神癥狀及影像學(xué)變化。2.精神行為癥狀（BPSD）管理：首選非藥物干預(yù)（見(jiàn)下文），僅當(dāng)癥狀嚴(yán)重威脅患者或照護(hù)者安全時(shí)考慮藥物治療；抑郁癥狀：選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）如舍曲林（25-50mg/日）、西酞普蘭（10-20mg/日），避免使用帕羅西?。鼓憠A能副作用強(qiáng)）；激越/攻擊行為：非典型抗精神病藥（如奧氮平2.5-5mg/日、利培酮0.25-1mg/日）需短期使用（≤12周），并監(jiān)測(cè)代謝綜合征及錐體外系反應(yīng)；睡眠障礙：褪黑素（2-5mg睡前）或短效苯二氮?類(lèi)（如唑吡坦5-10mg），避免長(zhǎng)效藥物（如地西泮）導(dǎo)致次日認(rèn)知模糊。（二）非藥物干預(yù)1.認(rèn)知訓(xùn)練：基于神經(jīng)可塑性原理，針對(duì)患者受損領(lǐng)域設(shè)計(jì)訓(xùn)練方案：記憶訓(xùn)練：使用記憶輔助工具（如日程表、記憶卡片），結(jié)合聯(lián)想記憶法（將新信息與已知事物關(guān)聯(lián)）；執(zhí)行功能訓(xùn)練：通過(guò)“任務(wù)分解法”（如將“準(zhǔn)備早餐”拆分為“拿面包→放烤箱→倒牛奶”）提升計(jì)劃能力；推薦頻率：每周3-5次，每次30-45分鐘，需家屬參與并定期調(diào)整難度。2.運(yùn)動(dòng)療法：有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳，每周150分鐘中等強(qiáng)度）可增加腦血流量、促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子分泌；抗阻訓(xùn)練（如彈力帶練習(xí)，每周2次）有助于維持肌肉功能。研究顯示，規(guī)律運(yùn)動(dòng)可使AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低28%（95%CI19-36）。3.環(huán)境干預(yù)：簡(jiǎn)化居住環(huán)境：移除多余家具（防跌倒），保持房間光線(xiàn)充足（改善晝夜節(jié)律）；設(shè)置提示標(biāo)識(shí)：在衛(wèi)生間、臥室門(mén)口張貼清晰圖片（替代文字）；減少感官刺激：避免電視/收音機(jī)音量過(guò)大（防止激越）。4.營(yíng)養(yǎng)支持：推薦地中海飲食模式（高蔬菜、水果、全谷物、橄欖油，適量魚(yú)類(lèi)，限制紅肉），補(bǔ)充ω-3脂肪酸（EPA+DHA≥1g/日）、維生素E（200-400IU/日）及B族維生素（維生素B61.7mg、B122.4μg、葉酸400μg）。避免高糖、高鹽飲食（與腦萎縮加速相關(guān)）。四、全病程照護(hù)管理AD患者的照護(hù)需貫穿疾病全程，強(qiáng)調(diào)“患者-家庭-社區(qū)-醫(yī)院”協(xié)同模式。（一）早期（MCI及輕度癡呆）重點(diǎn)在于延緩認(rèn)知衰退及維持功能：建立健康檔案：記錄認(rèn)知評(píng)估結(jié)果、用藥反應(yīng)及BPSD發(fā)生規(guī)律；照護(hù)者培訓(xùn)：教授溝通技巧（如“肯定式回應(yīng)”替代糾正）、安全管理（如防走失手環(huán)使用）；社區(qū)參與：鼓勵(lì)參加社交活動(dòng)（如老年大學(xué)課程），維持社會(huì)聯(lián)系（社會(huì)孤立者AD風(fēng)險(xiǎn)增加50%）。（二）中重度期核心目標(biāo)是提高生活質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥：吞咽管理：調(diào)整食物質(zhì)地（軟食或糊狀），喂食時(shí)保持坐位，避免嗆咳（誤吸是肺部感染主因）；皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身，使用防壓瘡床墊，保持會(huì)陰部清潔；疼痛管理：關(guān)注非語(yǔ)言疼痛信號(hào)（如皺眉、拒食），優(yōu)先選擇對(duì)乙酰氨基酚（避免NSAIDs加重胃腸道風(fēng)險(xiǎn)）。（三）終末期以舒緩治療為主：癥狀控制：使用芬太尼貼劑緩解疼痛，奧氮平小劑量控制臨終譫妄；情感支持：鼓勵(lì)家屬陪伴，通過(guò)觸摸、音樂(lè)（患者熟悉的旋律）提供安慰；尊重患者意愿：若患者曾簽署“預(yù)先醫(yī)療指示”，需遵循其關(guān)于生命支持措施的選擇。五、特殊人群管理1.合并慢性病患者：高血壓（目標(biāo)收縮壓130-150mmHg，避免過(guò)低導(dǎo)致腦灌注不足）、糖尿病（HbA1c≤7.5%，避免低血糖誘發(fā)認(rèn)知惡化）、房顫（華法林INR2.0-3.0，或新型口服抗凝藥，需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)）需個(gè)體化管理。2.共病精神障礙者：AD患者抑郁發(fā)生率約40%，需與“假性癡呆”鑒別（后者經(jīng)抗抑郁治療后認(rèn)知可部分恢復(fù)）；焦慮癥狀可通過(guò)漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練改善，避免長(zhǎng)期使用苯二氮?類(lèi)藥物。3.少數(shù)民族及低教育水平人群：評(píng)估時(shí)采用文化適配量表（如針對(duì)文盲的圖形版MoCA），照護(hù)建議需結(jié)合當(dāng)?shù)亓?xí)俗（如飲食偏好、家庭結(jié)構(gòu)）。六、研究進(jìn)展與展望我國(guó)在A(yíng)D研究領(lǐng)域取得顯著突破：生物標(biāo)志物本土化：基于中國(guó)人群的CSFAβ42、p-tau正常參考值已建立，為精準(zhǔn)診斷提供依據(jù)；中藥