2025中國糖尿病腎臟病基層管理指南一、疾病概述與流行病學(xué)糖尿病腎臟病（DKD）是糖尿病最常見且嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）的主要原因。隨著全球糖尿病發(fā)病率的急劇上升，DKD的患病率也呈現(xiàn)出顯著的增長(zhǎng)趨勢(shì)。在中國，糖尿病患者數(shù)量龐大，DKD的防治形勢(shì)尤為嚴(yán)峻。流行病學(xué)研究顯示，中國糖尿病患者中DKD的患病率約為20%40%，且隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，DKD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。在不同地區(qū)和人群中，DKD的患病率存在一定差異，可能與種族、生活方式、血糖控制水平等因素有關(guān)。DKD的發(fā)生不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還給社會(huì)和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二、發(fā)病機(jī)制DKD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是多種因素共同作用的結(jié)果，主要包括以下幾個(gè)方面：1.代謝紊亂：長(zhǎng)期高血糖可通過多元醇通路、蛋白激酶C激活、己糖胺通路激活等途徑，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激增加，產(chǎn)生大量的活性氧簇（ROS），進(jìn)而損傷腎臟細(xì)胞和組織。此外，高血糖還可引起糖化終末產(chǎn)物（AGEs）的提供增加，AGEs與其受體（RAGE）相互作用，激活一系列細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路，導(dǎo)致腎臟細(xì)胞增殖、凋亡異常，細(xì)胞外基質(zhì)沉積，最終導(dǎo)致腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化。2.血流動(dòng)力學(xué)異常：糖尿病患者常伴有腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為腎小球高灌注、高濾過和高血壓。腎小球內(nèi)高壓可導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管壁損傷，使蛋白質(zhì)濾過增加，同時(shí)激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS），進(jìn)一步加重腎臟損傷。3.氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)：氧化應(yīng)激可激活炎癥信號(hào)通路，導(dǎo)致炎癥因子如腫瘤壞死因子α（TNFα）、白細(xì)胞介素6（IL6）等釋放增加，炎癥細(xì)胞浸潤腎臟組織，引起腎臟炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腎臟纖維化的發(fā)生和發(fā)展。4.遺傳因素：遺傳因素在DKD的發(fā)生中也起著重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，某些基因的多態(tài)性與DKD的易感性相關(guān)，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）基因、醛糖還原酶（AR）基因等。三、診斷與分期1.診斷標(biāo)準(zhǔn)尿白蛋白排泄率（UAE）：是診斷DKD的重要指標(biāo)之一。正常UAE<30mg/24h，微量白蛋白尿?yàn)閁AE30300mg/24h，大量白蛋白尿?yàn)閁AE>300mg/24h。尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：是目前推薦的評(píng)估尿白蛋白排泄的首選指標(biāo)。正常UACR<30mg/g，微量白蛋白尿?yàn)閁ACR30300mg/g，大量白蛋白尿?yàn)閁ACR>300mg/g。估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）：采用簡(jiǎn)化的MDRD公式或CKDEPI公式計(jì)算eGFR。eGFR是評(píng)估腎臟功能的重要指標(biāo)，eGFR<60ml/min/1.73m2提示存在腎功能損害。2.分期Ⅰ期：腎小球高濾過期，表現(xiàn)為GFR升高，UAE正常，腎臟結(jié)構(gòu)和功能基本正常。Ⅱ期：正常白蛋白尿期，GFR可正?；蜉p度升高，UAE正常，但腎臟組織學(xué)已出現(xiàn)輕度病變，如腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多。Ⅲ期：微量白蛋白尿期，GFR大致正常，UACR30300mg/g或UAE30300mg/24h，此期是DKD早期干預(yù)的關(guān)鍵時(shí)期。Ⅳ期：大量白蛋白尿期，GFR進(jìn)行性下降，UACR>300mg/g或UAE>300mg/24h，可伴有水腫、高血壓等臨床表現(xiàn)。Ⅴ期：腎衰竭期，GFR<15ml/min/1.73m2或需要透析治療，此期患者預(yù)后較差。四、篩查與評(píng)估1.篩查對(duì)象：所有糖尿病患者均應(yīng)定期進(jìn)行DKD篩查，尤其是病程超過5年的2型糖尿病患者和1型糖尿病患者確診后5年起，以及伴有高血壓、血脂異常、肥胖等高危因素的糖尿病患者。2.篩查方法尿液檢查：每年至少檢測(cè)一次UACR，以早期發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿。對(duì)于UACR異常的患者，應(yīng)在36個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)2次，以確定是否為持續(xù)性白蛋白尿。腎功能檢查：每年至少檢測(cè)一次血清肌酐，并計(jì)算eGFR，以評(píng)估腎臟功能。血壓測(cè)量：每次就診時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓并及時(shí)干預(yù)。3.評(píng)估內(nèi)容腎臟病變?cè)u(píng)估：除了UACR和eGFR外，還應(yīng)評(píng)估腎臟的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，如腎臟超聲檢查，以了解腎臟大小、皮質(zhì)厚度等情況。心血管病變?cè)u(píng)估：DKD患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素，如血脂、血糖、血壓、心電圖等，以早期發(fā)現(xiàn)心血管病變并進(jìn)行干預(yù)。營養(yǎng)狀況評(píng)估：DKD患者常伴有營養(yǎng)不良，應(yīng)評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，如體重、身高、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血清白蛋白等，以指導(dǎo)營養(yǎng)治療。五、綜合管理1.血糖管理控制目標(biāo)：一般情況下，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)為<7%。對(duì)于年輕、病程短、無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可將HbA1c控制目標(biāo)進(jìn)一步嚴(yán)格至<6.5%；對(duì)于老年、病程長(zhǎng)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可適當(dāng)放寬HbA1c控制目標(biāo)至<8%。治療方案：根據(jù)患者的病情和身體狀況，選擇合適的降糖藥物。對(duì)于早期DKD患者，可優(yōu)先選擇二甲雙胍、磺脲類、格列奈類等藥物；對(duì)于中晚期DKD患者，應(yīng)避免使用經(jīng)腎臟排泄的降糖藥物，如二甲雙胍、磺脲類等，可選擇胰島素、DPP4抑制劑、SGLT2抑制劑等藥物。2.血壓管理控制目標(biāo)：一般情況下，血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。對(duì)于老年患者或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可適當(dāng)放寬血壓控制目標(biāo)至<140/90mmHg。治療方案：首選RAAS抑制劑，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），可有效降低血壓，減少尿蛋白排泄，延緩腎臟病變的進(jìn)展。如果血壓控制不佳，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑、利尿劑等藥物。3.血脂管理控制目標(biāo)：低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）控制目標(biāo)為<2.6mmol/L。對(duì)于合并心血管疾病的患者，LDLC控制目標(biāo)應(yīng)進(jìn)一步嚴(yán)格至<1.8mmol/L。治療方案：首選他汀類藥物，可有效降低LDLC水平，減少心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如果血脂控制不佳，可聯(lián)合使用貝特類、煙酸類等藥物。4.生活方式干預(yù)飲食控制：建議患者遵循低鹽、低脂、低糖、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食原則。鹽攝入量應(yīng)控制在<6g/d，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)根據(jù)患者的腎功能情況進(jìn)行調(diào)整，一般為0.81.0g/（kg·d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占50%以上。運(yùn)動(dòng)鍛煉：建議患者每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等，也可適當(dāng)進(jìn)行力量訓(xùn)練。戒煙限酒：吸煙和過量飲酒可加重腎臟損傷，建議患者戒煙限酒。5.藥物治療RAAS抑制劑：ACEI或ARB是治療DKD的一線藥物，可有效降低血壓，減少尿蛋白排泄，延緩腎臟病變的進(jìn)展。但在使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，避免出現(xiàn)高鉀血癥和腎功能惡化。SGLT2抑制劑：可通過抑制腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，降低血糖水平，同時(shí)還可降低血壓、減輕體重、減少尿蛋白排泄，具有腎臟保護(hù)作用。DPP4抑制劑：可通過抑制DPP4酶的活性，提高胰高血糖素樣肽1（GLP1）水平，促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖水平，同時(shí)還具有一定的腎臟保護(hù)作用。其他藥物：如醛固酮受體拮抗劑、抗氧化劑、中藥等，也可在一定程度上改善DKD患者的病情，但需要進(jìn)一步的研究證實(shí)其療效和安全性。六、轉(zhuǎn)診與隨訪1.轉(zhuǎn)診指征診斷不明確，懷疑存在其他腎臟疾病的患者。經(jīng)規(guī)范治療后，尿蛋白持續(xù)升高或腎功能進(jìn)行性惡化的患者。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性腎損傷、高鉀血癥、心力衰竭等的患者。2.隨訪內(nèi)容血糖、血壓、血脂等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，了解治療效果和病情變化。UACR、eGFR等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，評(píng)估腎臟病變的進(jìn)展情況。藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案。健康教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式干預(yù)和自我管理。七、患者教育1.疾病知識(shí)教育：向患者介紹DKD的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法等知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視程度。2.自我管理教育：指導(dǎo)患者進(jìn)行血糖、血壓、體重等指標(biāo)的自我監(jiān)測(cè)，掌握飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物治療等自我管理方法，提高患者的自我管理能力。3.心理支持：DKD患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，應(yīng)給予患者心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。八、結(jié)語DKD