兒童手足口病診療指南（2025修訂版）一、范圍本指南規(guī)定了兒童手足口病的診斷、治療和預(yù)防等內(nèi)容，適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對兒童手足口病的診療工作。二、術(shù)語和定義手足口?。╤andfootmouthdisease，HFMD）是由腸道病毒引起的常見急性發(fā)熱出疹性傳染病，以手、足、口腔等部位散發(fā)性皮疹和皰疹為主要特征。三、病原學(xué)引起手足口病的腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，包括柯薩奇病毒A組（CoxA）的2、4、5、7、9、10、16型等，B組（CoxB）的1、2、3、4、5型等，腸道病毒71型（EV71）及?？刹《镜?。其中以EV71及CoxA16最為常見。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對紫外線及干燥敏感，各種氧化劑（高錳酸鉀、漂白粉等）、甲醛、碘酒都能滅活病毒；病毒在50℃可被迅速滅活，但1mol濃度二價(jià)陽離子環(huán)境可提高病毒對熱滅活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在20℃可長期保存，在外環(huán)境中可長期存活。四、流行病學(xué)（一）傳染源患者和隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率高。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后1周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。（二）傳播途徑腸道病毒可經(jīng)胃腸道（糞口途徑）傳播，也可經(jīng)呼吸道（飛沫、咳嗽、打噴嚏等）傳播，還可通過接觸患者口鼻分泌物、皮膚或黏膜皰疹液及被污染的手及物品等造成傳播。尚不能明確是否可經(jīng)水或食物傳播。（三）易感人群人對腸道病毒普遍易感。不同年齡組均可感染發(fā)病，以5歲及以下兒童為主，尤以3歲及以下兒童發(fā)病率最高。顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，產(chǎn)生的中和抗體可在體內(nèi)存留較長時(shí)間，對同血清型病毒產(chǎn)生比較牢固的免疫力，但不同血清型間鮮有交叉免疫。（四）流行特征手足口病流行無明顯的地區(qū)性。一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季的發(fā)病較為少見。我國各地每年手足口病發(fā)病時(shí)間高峰不一，一般從3、4月份開始增多，57月達(dá)到高峰。部分地區(qū)在911月會出現(xiàn)次高峰。五、發(fā)病機(jī)制和病理改變（一）發(fā)病機(jī)制腸道病毒主要經(jīng)糞口和（或）呼吸道飛沫傳播，亦可經(jīng)接觸患者皮膚、黏膜皰疹液而感染。病毒侵入人體后，先在咽部、腸道上皮細(xì)胞和淋巴組織內(nèi)繁殖，然后釋放入血，形成第一次病毒血癥。病毒隨血流播散至帶有病毒受體的靶組織，如網(wǎng)狀內(nèi)皮組織、深層淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓等處大量繁殖后再次釋放入血，引起第二次病毒血癥，進(jìn)而侵犯皮膚、黏膜、心、腦、肺、肝等靶器官，導(dǎo)致相應(yīng)組織和器官發(fā)生一系列病理生理改變。（二）病理改變1.皮膚：手足口病典型皮疹表現(xiàn)為表皮內(nèi)水皰，水皰內(nèi)有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，水皰周圍上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見嗜酸性包涵體。真皮層有輕度細(xì)胞浸潤。2.神經(jīng)系統(tǒng)：EV71感染重癥病例可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦干腦炎及脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹等。腦組織可見淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，血管周圍可見套狀細(xì)胞浸潤，神經(jīng)細(xì)胞可有變性、壞死，可見噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象。腦干病變多位于延髓、腦橋和中腦，可見神經(jīng)細(xì)胞腫脹、尼氏小體消失、核固縮及核溶解等。脊髓病變以頸段和腰段前角運(yùn)動神經(jīng)元受損明顯，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)壞死。3.呼吸系統(tǒng)：重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫，肺臟表面光滑，可見點(diǎn)狀出血，切面可見大量泡沫樣液體流出。鏡下可見肺間質(zhì)血管充血，肺泡腔內(nèi)有大量蛋白性滲出物，部分肺泡內(nèi)可見紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。肺小血管內(nèi)可見透明血栓形成。4.循環(huán)系統(tǒng)：心肌可見局灶性心肌細(xì)胞變性、壞死，間質(zhì)有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤。六、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期多為210天，平均35天。（二）臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。1.第1期（出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。2.第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程15天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。3.第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后自主神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。4.第4期（心肺功能衰竭期）病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以03歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個(gè)別患兒心動過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。5.第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。七、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CKMB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)受累時(shí)可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。（四）腦脊液檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。（五）病原學(xué)檢查1.核酸檢測：以腸道病毒通用引物和EV71、CoxA16等特異性引物進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RTPCR）或?qū)崟r(shí)熒光定量RTPCR檢測，自咽拭子、糞便或肛拭子、腦脊液、皰疹液及血液等標(biāo)本中檢測到腸道病毒核酸，并可進(jìn)行型別鑒定，是目前早期診斷腸道病毒感染的最常用方法。2.病毒分離培養(yǎng)：自咽拭子、糞便或肛拭子、腦脊液、皰疹液及血液等標(biāo)本中分離出腸道病毒，是診斷腸道病毒感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法耗時(shí)較長，一般需要12周時(shí)間。3.血清學(xué)檢測：急性期與恢復(fù)期血清腸道病毒中和抗體有4倍及以上升高，有診斷意義，但由于腸道病毒血清型眾多，檢測技術(shù)要求高，臨床應(yīng)用受限。（六）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。2.胸部CT檢查：以肺水腫為主要表現(xiàn)，兩肺大片狀滲出影，可伴有間質(zhì)性改變。3.磁共振成像（MRI）：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可見腦和脊髓灰質(zhì)內(nèi)斑片狀長T1、長T2信號。4.腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。八、診斷（一）臨床診斷1.普通病例急性起病，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在1周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。2.重癥病例少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病15天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。（二）確診診斷臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍及以上升高。九、鑒別診斷（一）其他兒童出疹性疾病手足口病普通病例需與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。可根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。（三）脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。（四）肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見斑片狀陰影。而神經(jīng)源性肺水腫表現(xiàn)為呼吸急促、心率增快、血壓升高和血性泡沫痰等，胸片可見雙側(cè)對稱性非心源性肺水腫表現(xiàn)。（五）暴發(fā)性心肌炎以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟超聲提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。十、治療（一）普通病例1.一般治療注意隔離，避免交叉感染；適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2.對癥治療發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。體溫在38.5℃及以上，或伴有明顯發(fā)熱不適者，可口服退燒藥。常用藥物有對乙酰氨基酚、布洛芬等。（二）重癥病例應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.51.0g/kg，每48小時(shí)1次，2030分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋塞米。酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍12mg/（kg·d）；氫化可的松35mg/（kg·d）；地塞米松0.20.5mg/（kg·d），病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在23天內(nèi)給予甲基潑尼松龍1020mg/（kg·d）（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.51.0mg/（kg·d）。酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分25天給予。其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。2.呼吸、循環(huán)衰竭治療保持呼吸道通暢，吸氧。確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%100%，PIP2030cmH?O，PEEP48cmH?O，f2040次/分，潮氣量68ml/kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）。頭肩抬高15°30°，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑及抑酸劑等。繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。3.恢復(fù)期治療促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。功能康復(fù)治療。中西醫(yī)結(jié)合治療。（三）中醫(yī)治療1.普通病例中醫(yī)辯證多為濕熱蒸盛證，治以清熱解毒，化濕透邪。常用方劑為甘露消毒丹加減，藥物可選用滑石、茵陳、黃芩、石菖蒲、川貝母、木通、藿香、射干、連翹、薄荷、白豆蔻等。2.重癥病例毒熱動風(fēng)證：治以清熱解毒，熄風(fēng)定驚，方選羚角鉤藤湯加減，藥物有羚羊角粉（沖服）、鉤藤、霜桑葉、滁菊花、鮮生地、生白芍、川貝母、淡竹茹、茯神木、生甘草等。心陽式微肺氣欲脫證：治以回陽救逆，方選參附湯加味，藥物為人參、附子、干姜、炙甘草等。氣陰不足余邪未盡證：治