護(hù)理病例討論記錄范文時(shí)間：[具體年月日]地點(diǎn)：[詳細(xì)科室會(huì)議室]參加人員：護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士以及科室護(hù)士代表患者情況：患者為68歲男性，因“反復(fù)胸悶、胸痛5年，再發(fā)加重1天”入院。患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，主要位于心前區(qū)，呈壓榨性，伴心悸、氣促，每次發(fā)作持續(xù)約510分鐘，休息后可緩解，未規(guī)律診治。1天前，上述癥狀再發(fā)加重，持續(xù)不緩解，急診以“冠心病、急性myocardialinfarction（心肌梗死）”收入我科。既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不佳；有2型糖尿病病史8年，口服降糖藥治療，血糖控制欠佳。體檢：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP160/95mmHg。神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率102次/分，律不齊，可聞及期前收縮，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌損傷標(biāo)志物明顯升高，肌鈣蛋白I8.5ng/ml（正常參考值00.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）120U/L（正常參考值025U/L）；血糖13.5mmol/L；糖化血紅蛋白8.2%；血脂：總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L。心電圖示：V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.20.5mV，呈單向曲線。診斷：1.冠心病，急性前壁心肌梗死；2.高血壓病3級(jí)（極高危）；3.2型糖尿病責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理情況：患者入院后，立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予阿司匹林、氯吡格雷嚼服，低分子肝素皮下注射抗凝，硝酸甘油靜脈滴注擴(kuò)冠，地爾硫卓控制心室率等治療。目前患者仍感胸悶、胸痛，疼痛評(píng)分4分（采用數(shù)字評(píng)分法，0分為無(wú)痛，10分為劇痛），情緒焦慮，睡眠差，食欲不佳。已向患者及家屬進(jìn)行了疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，但患者對(duì)疾病的預(yù)后仍存在擔(dān)憂。討論內(nèi)容：主管醫(yī)生：患者目前診斷明確，急性前壁心肌梗死病情兇險(xiǎn)，容易出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。目前患者心率偏快，律不齊，存在期前收縮，考慮與心肌缺血壞死有關(guān)。血壓偏高，一方面與原有高血壓病未控制有關(guān)，另一方面應(yīng)急狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致血壓升高。血糖、血脂控制不佳，會(huì)加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，影響病情恢復(fù)。下一步治療方案：繼續(xù)加強(qiáng)抗血小板、抗凝治療；根據(jù)患者心率、血壓情況調(diào)整硝酸甘油、地爾硫卓的劑量；密切監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)調(diào)整降糖方案；積極控制血脂，給予他汀類藥物治療。同時(shí)，要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，做好心理疏導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)：患者的護(hù)理工作非常關(guān)鍵。在病情觀察方面，要密切觀察患者的生命體征，尤其是心率、血壓、呼吸的變化，注意有無(wú)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。每1530分鐘巡視一次病房，觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。在生活護(hù)理方面，要協(xié)助患者絕對(duì)臥床休息，保持大便通暢，避免用力排便，防止因增加心臟負(fù)荷而加重病情?？梢越o予患者高維生素、低鹽、低脂、低糖、易消化的飲食，少量多餐。在心理護(hù)理方面，要多與患者溝通交流，了解患者的心理需求，針對(duì)患者對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂，向患者介紹成功治療的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)士A：患者目前胸痛癥狀仍較明顯，除了遵醫(yī)囑使用藥物治療外，我們可以采用一些非藥物的方法來(lái)緩解疼痛，比如讓患者放松身體，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者緩慢地吸氣，然后慢慢地呼氣，每次訓(xùn)練1015分鐘，每天進(jìn)行34次。同時(shí)，保持病房環(huán)境安靜、舒適，減少外界不良刺激。護(hù)士B：患者存在糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，血糖、血壓控制不佳，我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中要加強(qiáng)對(duì)血糖、血壓的監(jiān)測(cè)。建議每46小時(shí)測(cè)量一次血糖，每天測(cè)量23次血壓，并做好記錄。根據(jù)測(cè)量結(jié)果，及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整治療方案。另外，要向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)控制血糖、血壓的重要性，指導(dǎo)患者正確服用降糖藥、降壓藥，避免漏服、誤服。護(hù)士C：患者情緒焦慮，睡眠差，我們可以通過(guò)一些措施來(lái)改善患者的睡眠質(zhì)量。比如在睡前為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、黑暗、涼爽的睡眠環(huán)境，關(guān)閉門窗，調(diào)暗燈光，調(diào)節(jié)室溫。可以讓患者聽一些舒緩的音樂(lè)，幫助放松身心。如果患者睡眠問(wèn)題仍不能改善，可以遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜催眠藥物?？偨Y(jié)：通過(guò)本次病例討論，我們對(duì)患者的病情有