護(hù)理分級(jí)制度考試試題及答案1.單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分）1.1患者王某，男，78歲，因“腦梗死”入院，神志清楚，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，吞咽評(píng)估為Ⅲ級(jí)，既往有高血壓、糖尿病、房顫病史，生活完全依賴他人。根據(jù)《護(hù)理分級(jí)制度（2023版）》，該患者首次護(hù)理分級(jí)應(yīng)判定為A.一級(jí)護(hù)理B.二級(jí)護(hù)理C.三級(jí)護(hù)理D.特級(jí)護(hù)理答案：D解析：患者同時(shí)滿足“高齡≥75歲”“生活完全依賴”“吞咽障礙≥Ⅲ級(jí)”“多系統(tǒng)重大疾病”四項(xiàng)特級(jí)護(hù)理觸發(fā)條件，故直接判定為特級(jí)護(hù)理，無需再計(jì)算Barthel指數(shù)。1.2下列哪項(xiàng)不是一級(jí)護(hù)理的必備條件A.Barthel指數(shù)41-60分B.病情趨于穩(wěn)定仍需臥床C.年齡≥90歲D.需要嚴(yán)格臥床的二級(jí)及以上手術(shù)術(shù)后第2天答案：C解析：年齡≥90歲屬于“附加風(fēng)險(xiǎn)因素”，在特級(jí)護(hù)理判定中起觸發(fā)作用，而非一級(jí)護(hù)理的必備條件。1.3護(hù)士對(duì)一級(jí)護(hù)理患者巡視的最低頻次為A.每30分鐘B.每1小時(shí)C.每2小時(shí)D.每3小時(shí)答案：B解析：依據(jù)制度第5.2.1條，一級(jí)護(hù)理患者至少1小時(shí)巡視一次，并記錄生命體征變化。1.4患者李某，女，52歲，行“腹腔鏡膽囊切除”術(shù)后第1天，Barthel指數(shù)50分，無基礎(chǔ)疾病，切口疼痛VAS4分。護(hù)理分級(jí)應(yīng)判定為A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：B解析：術(shù)后第1天仍需臥床，Barthel指數(shù)50分，符合一級(jí)護(hù)理“術(shù)后仍需臥床且41-60分”條款。1.5關(guān)于特級(jí)護(hù)理記錄要求，錯(cuò)誤的是A.每班評(píng)估并記錄意識(shí)、瞳孔、肌力B.連續(xù)記錄24小時(shí)出入量C.每4小時(shí)記錄一次疼痛評(píng)分D.每6小時(shí)評(píng)估皮膚/黏膜完整性答案：C解析：特級(jí)護(hù)理疼痛評(píng)分應(yīng)“動(dòng)態(tài)評(píng)估，至少每2小時(shí)記錄一次”，而非4小時(shí)。1.6患者趙某，Barthel指數(shù)75分，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，動(dòng)脈血?dú)鈖H7.28，PaCO?68mmHg，神志清楚，可自主進(jìn)食。護(hù)理分級(jí)為A.一級(jí)護(hù)理B.二級(jí)護(hù)理C.三級(jí)護(hù)理D.特級(jí)護(hù)理答案：B解析：Barthel指數(shù)61-99分，病情“不穩(wěn)定但無需立即搶救”，符合二級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)；血?dú)猱惓Ｎ催_(dá)“危值”且神志清楚，不觸發(fā)特級(jí)。1.7下列哪項(xiàng)屬于“病情隨時(shí)可能惡化”的特級(jí)護(hù)理觸發(fā)指標(biāo)A.快速房顫，心室率135次/分B.收縮壓180mmHgC.血鉀2.8mmol/LD.餐后血糖16mmol/L答案：C解析：血鉀<2.9mmol/L為危急值，可致惡性心律失常，符合“隨時(shí)可能惡化”條款。1.8患者錢某，特級(jí)護(hù)理，凌晨02:30突發(fā)SpO?降至82%，護(hù)士首先應(yīng)A.立即報(bào)告醫(yī)生B.調(diào)高氧流量至6L/minC.檢查吸氧管路是否脫落D.抽血查血?dú)獯鸢福篊解析：按照“先現(xiàn)場(chǎng)處理→再評(píng)估→再報(bào)告”原則，首先排除管路問題，保證氧療有效性。1.9關(guān)于二級(jí)護(hù)理的交班重點(diǎn)，錯(cuò)誤的是A.24小時(shí)內(nèi)病情波動(dòng)情況B.實(shí)驗(yàn)室陽性指標(biāo)變化C.患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)D.跌倒評(píng)分及干預(yù)措施答案：C解析：患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與護(hù)理分級(jí)及安全無關(guān)，不屬于交班重點(diǎn)。1.10患者孫某，三級(jí)護(hù)理，Barthel指數(shù)95分，因“帶狀皰疹”入院。護(hù)士巡視頻次為A.每1小時(shí)B.每2小時(shí)C.每3小時(shí)D.每4小時(shí)答案：C解析：三級(jí)護(hù)理患者病情穩(wěn)定，生活基本自理，制度規(guī)定至少每3小時(shí)巡視一次。1.11下列哪項(xiàng)不是護(hù)理分級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整指征A.術(shù)后第5天患者可下床活動(dòng)，Barthel指數(shù)由55分升至85分B.患者突發(fā)嘔血，血壓85/50mmHgC.患者要求更換責(zé)任護(hù)士D.患者由ICU轉(zhuǎn)入普通病房答案：C解析：患者主觀意愿不構(gòu)成病情變化，無需調(diào)整護(hù)理分級(jí)。1.12特級(jí)護(hù)理患者口服藥管理正確的是A.護(hù)士核對(duì)后交家屬喂服B.護(hù)士看服到口，確認(rèn)咽下C.患者自取藥片吞服D.護(hù)士將藥放于床頭柜，囑患者休息后服用答案：B解析：特級(jí)護(hù)理患者吞咽功能或意識(shí)可能受損，必須“看服到口”。1.13患者周某，男，35歲，Barthel指數(shù)100分，因“甲狀腺功能亢進(jìn)”入院，無并發(fā)癥，護(hù)理分級(jí)為A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：D解析：Barthel指數(shù)100分，病情穩(wěn)定，無高危因素，直接判定三級(jí)護(hù)理。1.14關(guān)于分級(jí)標(biāo)識(shí)，正確的是A.特級(jí)護(hù)理為紅色圓形腕帶B.一級(jí)護(hù)理為黃色三角形標(biāo)牌C.二級(jí)護(hù)理為綠色長(zhǎng)方形標(biāo)牌D.三級(jí)護(hù)理無需標(biāo)識(shí)答案：A解析：制度統(tǒng)一規(guī)定：特級(jí)紅色圓形腕帶；一級(jí)黃色長(zhǎng)方形；二級(jí)綠色長(zhǎng)方形；三級(jí)藍(lán)色長(zhǎng)方形，均需標(biāo)識(shí)。1.15患者吳某，Barthel指數(shù)30分，完全臥床，但病情平穩(wěn)，無高危因素，護(hù)理分級(jí)為A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：A解析：Barthel指數(shù)≤40分直接觸發(fā)特級(jí)護(hù)理，不論病情是否平穩(wěn)。1.16下列哪項(xiàng)屬于一級(jí)護(hù)理的“附加風(fēng)險(xiǎn)”A.年齡≥80歲B.視力障礙C.院前壓瘡D.以上均是答案：D解析：三項(xiàng)均屬于一級(jí)護(hù)理附加風(fēng)險(xiǎn)，需在護(hù)理記錄單“風(fēng)險(xiǎn)欄”內(nèi)打鉤并干預(yù)。1.17患者鄭某，特級(jí)護(hù)理，每日晨間護(hù)理完成時(shí)間為A.06:00前B.07:00前C.08:00前D.根據(jù)科室排班自行決定答案：B解析：制度要求特級(jí)護(hù)理患者晨間護(hù)理應(yīng)于07:00前完成，確保醫(yī)生查房前患者清潔舒適。1.18患者王某，一級(jí)護(hù)理，突發(fā)胸悶，護(hù)士評(píng)估P120次/分，BP90/60mmHg，應(yīng)首先A.立即升級(jí)護(hù)理分級(jí)B.通知醫(yī)生并啟動(dòng)應(yīng)急評(píng)估C.記錄后等待醫(yī)囑D.給予半臥位休息答案：B解析：病情突變應(yīng)先啟動(dòng)應(yīng)急評(píng)估流程，同時(shí)通知醫(yī)生，后續(xù)根據(jù)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整分級(jí)。1.19關(guān)于分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，錯(cuò)誤的是A.特級(jí)護(hù)理合格率≥95%B.一級(jí)護(hù)理合格率≥90%C.二級(jí)護(hù)理合格率≥85%D.三級(jí)護(hù)理合格率≥80%答案：D解析：三級(jí)護(hù)理合格率同樣要求≥90%，與二級(jí)護(hù)理一致。1.20患者蔣某，術(shù)后第3天，Barthel指數(shù)65分，突發(fā)切口滲血，醫(yī)生給予加壓包扎并繼續(xù)一級(jí)護(hù)理。護(hù)士記錄時(shí)應(yīng)A.在原記錄劃一斜線，注明“滲血，繼續(xù)一級(jí)”B.直接改寫為特級(jí)護(hù)理C.重新開具分級(jí)醫(yī)囑D.在“病情變化欄”記錄，無需更改分級(jí)答案：A解析：病情變化但未達(dá)特級(jí)觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，可在原記錄劃斜線，注明原因及繼續(xù)原分級(jí)。1.21下列哪項(xiàng)不是特級(jí)護(hù)理的“生命體征監(jiān)測(cè)”要求A.體溫至少每4小時(shí)B.脈搏至少每2小時(shí)C.呼吸至少每1小時(shí)D.血壓至少每6小時(shí)答案：D解析：特級(jí)護(hù)理血壓應(yīng)“至少每4小時(shí)”，術(shù)后或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者每1-2小時(shí)。1.22患者沈某，二級(jí)護(hù)理，Barthel指數(shù)80分，因“肺炎”入院，體溫38.5℃，醫(yī)囑布洛芬口服。護(hù)士給藥后應(yīng)A.30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄B.1小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫C.2小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫D.下次巡視時(shí)復(fù)測(cè)答案：A解析：二級(jí)護(hù)理患者使用退熱藥后30分鐘需復(fù)測(cè)體溫，評(píng)估療效。1.23關(guān)于分級(jí)護(hù)理巡視記錄，正確的是A.可采用電子簽名B.必須手寫簽名C.可集中補(bǔ)記D.可由實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)簽名答案：A解析：制度允許符合《電子簽名法》要求的電子簽名，且需實(shí)時(shí)記錄，禁止集中補(bǔ)記。1.24患者韓某，特級(jí)護(hù)理，行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，零點(diǎn)位置應(yīng)A.第4肋間腋前線B.第4肋間腋中線C.第5肋間腋前線D.第5肋間腋中線答案：B解析：CVP零點(diǎn)為第4肋間腋中線水平，與右心房同一平面。1.25患者林某，一級(jí)護(hù)理，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分45分，屬于A.輕度風(fēng)險(xiǎn)B.中度風(fēng)險(xiǎn)C.高度風(fēng)險(xiǎn)D.極高風(fēng)險(xiǎn)答案：C解析：本院量表≥41分為高度風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)啟動(dòng)防跌倒高風(fēng)險(xiǎn)流程。1.26下列哪項(xiàng)不是特級(jí)護(hù)理“基礎(chǔ)護(hù)理”內(nèi)容A.口腔護(hù)理每日4次B.會(huì)陰護(hù)理每日2次C.床上洗頭每周2次D.剪指甲每月1次答案：D解析：特級(jí)護(hù)理指甲護(hù)理為每周1次，非每月。1.27患者黃某，三級(jí)護(hù)理，要求自行外出購(gòu)買早餐，護(hù)士應(yīng)A.直接同意B.簽署《外出告知書》C.通知醫(yī)生D.拒絕并通知家屬答案：B解析：三級(jí)護(hù)理患者病情穩(wěn)定，可允許請(qǐng)假外出，但必須簽署告知書，明確責(zé)任。1.28關(guān)于分級(jí)護(hù)理公示，正確的是A.公示內(nèi)容包含患者姓名、診斷、分級(jí)B.公示范圍限于護(hù)士站C.可采用二維碼掃碼查看D.無需保護(hù)隱私答案：C解析：制度鼓勵(lì)采用二維碼等信息化手段，患者或家屬掃碼查看，保護(hù)隱私。1.29患者張某，特級(jí)護(hù)理，醫(yī)囑“記24小時(shí)尿量”，護(hù)士漏記一次，應(yīng)于A.立即估算并補(bǔ)記B.報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，注明“漏記”C.無需處理D.下周期加倍記錄答案：B解析：漏記需立即報(bào)告，注明“漏記”及原因，禁止估算。1.30患者肖某，一級(jí)護(hù)理，Barthel指數(shù)50分，因“腰椎間盤突出”術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)士指導(dǎo)其“軸線翻身”的頻率為A.每30分鐘B.每1小時(shí)C.每2小時(shí)D.每3小時(shí)答案：C解析：一級(jí)護(hù)理臥床患者仍需每2小時(shí)軸線翻身，防止壓瘡。2.多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）2.1下列哪些屬于特級(jí)護(hù)理的“即刻觸發(fā)”條件A.氣管插管機(jī)械通氣B.急性心肌梗死伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定C.血小板<20×10?/L伴出血D.年齡≥85歲E.使用血管活性藥物維持血壓答案：ABCE解析：年齡≥85歲為附加風(fēng)險(xiǎn)，非即刻觸發(fā)。2.2一級(jí)護(hù)理患者健康教育重點(diǎn)包括A.壓瘡預(yù)防B.跌倒防范C.疼痛自我管理D.術(shù)后早期活動(dòng)E.醫(yī)保報(bào)銷流程答案：ABCD解析：醫(yī)保報(bào)銷屬行政事務(wù)，非護(hù)理健康教育重點(diǎn)。2.3關(guān)于分級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制，正確的是A.護(hù)理部每月抽查≥10%病歷B.科室每周自查≥5例C.發(fā)現(xiàn)問題24小時(shí)內(nèi)整改D.整改效果需追蹤評(píng)價(jià)E.可委托外包公司檢查答案：ABCD解析：質(zhì)量控制必須由護(hù)理內(nèi)部完成，禁止外包。2.4特級(jí)護(hù)理患者交接班需重點(diǎn)交接A.24小時(shí)出入量B.皮膚完整性及引流管刻度C.鎮(zhèn)靜評(píng)分D.家屬情緒E.實(shí)驗(yàn)室危急值答案：ABCE解析：家屬情緒雖需關(guān)注，但非交接班核心內(nèi)容。2.5下列哪些情況需立即啟動(dòng)護(hù)理分級(jí)復(fù)評(píng)A.患者術(shù)后清醒，拔除氣管插管B.患者突發(fā)抽搐C.患者Barthel指數(shù)由90分降至50分D.患者要求降低護(hù)理費(fèi)E.患者轉(zhuǎn)科答案：ABCE解析：費(fèi)用問題與分級(jí)無關(guān)，不能作為復(fù)評(píng)依據(jù)。2.6一級(jí)護(hù)理患者夜間管理要點(diǎn)A.保持地?zé)粽彰鰾.便器置于患者可及處C.床腳剎車固定D.走廊夜間清除障礙物E.關(guān)閉病房對(duì)講機(jī)避免打擾答案：ABCD解析：對(duì)講機(jī)需保持暢通，確?；颊咔笾皶r(shí)響應(yīng)。2.7關(guān)于分級(jí)護(hù)理信息化，正確的是A.分級(jí)調(diào)整需醫(yī)生、護(hù)士雙電子簽名B.系統(tǒng)每日03:00自動(dòng)提示復(fù)評(píng)C.分級(jí)記錄納入電子病歷歸檔D.系統(tǒng)可自動(dòng)生成巡查二維碼E.患者端APP可查看分級(jí)及措施答案：ACDE解析：系統(tǒng)提示時(shí)間為每日06:00，非03:00。2.8特級(jí)護(hù)理患者鎮(zhèn)靜治療期間，護(hù)士應(yīng)A.每2小時(shí)評(píng)估RASS評(píng)分B.記錄鎮(zhèn)靜藥物劑量及速度C.觀察有無戒斷癥狀D.每日喚醒試驗(yàn)由護(hù)士決定是否執(zhí)行E.約束帶固定后每30分鐘評(píng)估末梢循環(huán)答案：ABCE解析：每日喚醒需醫(yī)生評(píng)估后開具醫(yī)囑，護(hù)士不能自行決定。2.9下列哪些屬于三級(jí)護(hù)理的“促進(jìn)康復(fù)”措施A.指導(dǎo)患者步行訓(xùn)練B.教授呼吸功能鍛煉C.安排同伴教育D.提供出院后社區(qū)資源E.每日評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)答案：ABCD解析：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查為二級(jí)及以上護(hù)理職責(zé)，三級(jí)護(hù)理無需每日評(píng)估。2.10關(guān)于分級(jí)護(hù)理培訓(xùn)，正確的是A.新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)≥2學(xué)時(shí)B.科室每季度再培訓(xùn)≥1學(xué)時(shí)C.培訓(xùn)合格率≥95%D.培訓(xùn)內(nèi)容包含制度更新、案例分析E.實(shí)習(xí)護(hù)士可免培直接上崗答案：ABCD解析：實(shí)習(xí)護(hù)士須完成培訓(xùn)并考核合格方可參與分級(jí)護(hù)理。3.判斷題（每題1分，共10分）3.1特級(jí)護(hù)理患者可酌情由家屬協(xié)助翻身。答案：錯(cuò)解析：特級(jí)護(hù)理患者病情重，翻身需由護(hù)士操作，確保軸線翻身及皮膚觀察。3.2一級(jí)護(hù)理患者可在家屬陪同下自行前往B超室檢查。答案：錯(cuò)解析：一級(jí)護(hù)理患者病情仍不穩(wěn)定，外出檢查需工作人員陪同。3.3分級(jí)護(hù)理判定只需考慮Barthel指數(shù)，無需評(píng)估病情。答案：錯(cuò)解析：必須綜合病情、年齡、并發(fā)癥、治療措施等多維指標(biāo)。3.4二級(jí)護(hù)理患者術(shù)后第4天，Barthel指數(shù)70分，可降為三級(jí)護(hù)理。答案：對(duì)解析：病情穩(wěn)定、Barthel指數(shù)61-99分，無高危因素，可降階。3.5特級(jí)護(hù)理患者口腔護(hù)理可用漱口水代替棉球擦拭。答案：錯(cuò)解析：危重患者口腔護(hù)理需棉球逐一擦拭，清除牙菌斑，漱口水無法替代。3.6分級(jí)護(hù)理記錄保存期限不得少于15年。答案：對(duì)解析：依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，護(hù)理記錄屬病歷一部分，保存≥15年。3.7患者分級(jí)調(diào)整后，原護(hù)理記錄需作廢。答案：錯(cuò)解析：原記錄保留，劃斜線并注明調(diào)整原因，保證可追溯。3.8三級(jí)護(hù)理患者無需進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。答案：錯(cuò)解析：所有入院患者均需完成首次跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，隨后定期復(fù)評(píng)。3.9特級(jí)護(hù)理患者床旁應(yīng)備簡(jiǎn)易呼吸囊。答案：對(duì)解析：制度要求特級(jí)護(hù)理患者床旁備簡(jiǎn)易呼吸囊及吸痰裝置。3.10分級(jí)護(hù)理制度屬于醫(yī)療核心制度。答案：對(duì)解析：分級(jí)護(hù)理是保障患者安全的核心制度之一，納入醫(yī)院評(píng)審。4.填空題（每空1分，共20分）4.1特級(jí)護(hù)理患者床旁需備________、________、________三種急救設(shè)備。答案：簡(jiǎn)易呼吸囊、吸痰裝置、搶救藥品4.2一級(jí)護(hù)理患者外出檢查需由________陪同，并攜帶________。答案：工作人員、平車或輪椅及急救盒4.3分級(jí)護(hù)理判定應(yīng)在入院________小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)后患者于________小時(shí)內(nèi)復(fù)評(píng)。答案：8、24.4二級(jí)護(hù)理患者健康教育每日至少________次，每次不少于________分鐘。答案：2、104.5特級(jí)護(hù)理患者皮膚評(píng)估每________小時(shí)一次，使用________量表。答案：2、Braden4.6三級(jí)護(hù)理患者請(qǐng)假外出需簽署________，返回后________小時(shí)內(nèi)評(píng)估病情。答案：《外出告知書》、14.7分級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查中，若發(fā)現(xiàn)判定錯(cuò)誤，責(zé)任護(hù)士應(yīng)于________小時(shí)內(nèi)提交________報(bào)告。答案：24、整改4.8一級(jí)護(hù)理患者術(shù)后疼痛評(píng)分≥________分，需通知醫(yī)生并________復(fù)評(píng)。答案：4、30分鐘4.9特級(jí)護(hù)理患者口腔護(hù)理每日________次，首選________溶液。答案：4、0.9%氯化鈉4.10分級(jí)護(hù)理判定單需由________和________雙簽名生效。答案：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)5.簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）5.1患者，男，68歲，因“上消化道大出血”入院，血紅蛋白72g/L，血壓95/55mmHg，心率118次/分，Barthel指數(shù)25分，入院后立即給予輸血、質(zhì)子泵抑制劑、補(bǔ)液治療。請(qǐng)回答：（1）首次護(hù)理分級(jí)；（2）分級(jí)依據(jù)；（3）24小時(shí)內(nèi)護(hù)理要點(diǎn)。答案：（1）特級(jí)護(hù)理。（2）依據(jù)：①Barthel指數(shù)≤40分；②收縮壓<100mmHg伴心率增快，提示活動(dòng)性出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③血紅蛋白<80g/L，符合“急性大出血”條款；④需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、尿量及出血量。（3）護(hù)理要點(diǎn)：①絕對(duì)臥床，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；②建立雙靜脈通道，留置針≥20G，快速補(bǔ)液輸血，記錄15分鐘出入量；③持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄HR、BP、SpO?，每4小時(shí)測(cè)量體溫；④每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)、皮膚濕冷程度、尿色尿量，警惕休克；⑤每2小時(shí)口腔護(hù)理，清除陳舊血液，預(yù)防感染；⑥每2小時(shí)軸線翻身，使用氣墊床，預(yù)防壓瘡；⑦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白、凝血功能、電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)危急值立即報(bào)告；⑧心理護(hù)理，減輕恐懼，指導(dǎo)家屬保持安靜；⑨備好三腔二囊管、急救藥品，配合醫(yī)生行急診內(nèi)鏡止血。5.2患者，女，45歲，行“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)”，術(shù)后第1天，Barthel指數(shù)55分，VAS3分，切口干燥，無滲血，已排氣，T37.4℃，P88次/分，R20次/分，BP118/76mmHg。請(qǐng)回答：（1）目前護(hù)理分級(jí)；（2）若術(shù)后第3天患者可下床活動(dòng)，Barthel指數(shù)升至85分，是否調(diào)整分級(jí)？請(qǐng)說明理由；（3）降階護(hù)理交接重點(diǎn)。答案：（1）一級(jí)護(hù)理。（2）可降為二級(jí)護(hù)理。理由：①術(shù)后第3天，生命體征平穩(wěn)，體溫正常；②Barthel指數(shù)85分，提示生活部分依賴；③可下床活動(dòng)，無頭暈、切口疼痛可耐受；④無附加高危因素。（3）交接重點(diǎn)：①降階時(shí)間、原因、Barthel指數(shù)變化；②切口情況、疼痛評(píng)分、活動(dòng)耐力；③飲食、排氣、排便情況；④引流管是否拔除，尿量顏色；⑤跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及已采取的干預(yù)；⑥健康教育落實(shí)情況：深呼吸咳嗽、下肢活動(dòng)、飲食過渡；⑦后續(xù)康復(fù)計(jì)劃：步行訓(xùn)練、出院標(biāo)準(zhǔn)。5.3試述特級(jí)護(hù)理患者“每日喚醒”實(shí)施流程及護(hù)理配合要點(diǎn)。答案：流程：①醫(yī)生評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸、顱內(nèi)壓等情況，開具“每日喚醒試驗(yàn)”醫(yī)囑；②護(hù)士于上午08:00前完成環(huán)境準(zhǔn)備：床旁備急救藥品、呼吸囊、氣管插管用物；③暫停所有鎮(zhèn)靜藥物輸注，記錄停藥時(shí)間；④使用RASS量表每5分鐘評(píng)估一次，目標(biāo)RASS≥-2；⑤密切監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO?、RR、瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)；⑥若出現(xiàn)HR升高>20%、BP升高>20%、SpO?<90%、煩躁、顱內(nèi)壓升高>20mmHg等任一情況，立即報(bào)告醫(yī)生，重新鎮(zhèn)靜；⑦喚醒成功后，指導(dǎo)患者完成指令動(dòng)作：握手、點(diǎn)頭、眨眼，評(píng)估肌力、吞咽；⑧記錄喚醒持續(xù)時(shí)間、患者反應(yīng)、是否成功、是否重新鎮(zhèn)靜；⑨喚醒結(jié)束，醫(yī)生確認(rèn)后恢復(fù)鎮(zhèn)靜，劑量為停藥前的0.5-0.7倍，逐步滴定；⑩整理床單位，安慰患者，補(bǔ)充心理護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)：①喚醒前充分吸痰，保持呼吸道通暢；②確保約束帶固定良好，防止意外拔管；③全程守護(hù)，不得離開床旁；④與患者家屬溝通，告知目的及可能的不適，取得理解；⑤喚醒失敗時(shí)，不責(zé)怪患者，給予鼓勵(lì)；⑥記錄單使用統(tǒng)一模板，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳電子病歷；⑦次日晨會(huì)交班，對(duì)失敗案例進(jìn)行討論，優(yōu)化鎮(zhèn)靜方案。6.案例分析題（每題20分，共40分）6.1患者，男，82歲，因“股骨頸骨折”入院，既往“阿爾茨海默病”10年，Barthel指數(shù)20分，MMSE12分，夜間躁動(dòng)，試述：（1）護(hù)理分級(jí)；（2）跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)管理；（3）認(rèn)知障礙護(hù)理措施；（4）術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)。答案：（1）特級(jí)護(hù)理：Barthel指數(shù)≤40分，高齡≥75歲，認(rèn)知障礙，骨折疼痛，符合多重觸發(fā)。（2）跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)管理：①立即啟用“防跌倒極高風(fēng)險(xiǎn)”標(biāo)識(shí)，紅色腕帶+床尾警示牌；②安排家屬24小時(shí)陪護(hù)，告知“陪而不護(hù)”風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情書；③保持床腳剎車固定，床墊高度最低位，雙側(cè)床欄全程拉起；④每1小時(shí)巡視，夜間使用感應(yīng)燈，保持房間無雜物；⑤患者穿防滑襪，禁止穿拖鞋；⑥鎮(zhèn)痛采用多模式，減少疼痛引發(fā)躁動(dòng)；⑦必要時(shí)遵醫(yī)囑使用保護(hù)性約束，每30分鐘評(píng)估末梢循環(huán)；⑧交接班重點(diǎn)：躁動(dòng)程度、用藥效果、墜床風(fēng)險(xiǎn)。（3）認(rèn)知障礙護(hù)理：①與患者溝通時(shí)語速放慢，使用簡(jiǎn)單句，配合手勢(shì)；②病房設(shè)置日歷、時(shí)鐘，強(qiáng)化時(shí)間定向；③允許家屬攜帶熟悉物品，如眼鏡、助聽器；④制定固定作息表，減少環(huán)境變化；⑤操作前告知每一步，取得配合；⑥避免身體約束，優(yōu)先使用“分心法”：播放老歌、提供毛絨玩具；⑦營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白、易消化，避免過冷過熱；⑧夜間減少燈光噪音，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予小劑量褪黑素。（4）術(shù)前準(zhǔn)備：①完善術(shù)前檢查：心電圖、心臟彩超、肺功能、血?dú)?、認(rèn)知評(píng)估；②術(shù)前禁食6小時(shí)，禁飲2小時(shí)，遵醫(yī)囑給予碳水化合物口服液；③預(yù)防深靜脈血栓：術(shù)前12小時(shí)開始低分子肝素，穿梯度壓力襪；④皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前晚清洗手術(shù)區(qū)域，不剃毛，術(shù)日晨備皮器修剪；⑤腸道準(zhǔn)備：無梗阻者術(shù)前1天給予緩瀉劑，避免灌腸導(dǎo)致脫水；⑥術(shù)前用藥：常規(guī)給予抗生素預(yù)防，認(rèn)知障礙者慎用鎮(zhèn)靜藥；⑦與麻醉科溝通，首選區(qū)域麻醉，減少術(shù)后譫妄；⑧術(shù)前日再次評(píng)估Barthel指數(shù)，記錄基線，便于術(shù)后對(duì)比。6.2患者，女，28歲，因“重癥胰腺炎”入院，APACHEⅡ18分，Barthel指數(shù)15分，行CRRT治療，持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，RASS-3分，鼻胃管減壓，腹腔雙套管沖洗，今日為術(shù)后第2天。請(qǐng)回答：（1）護(hù)理分級(jí)；（2）CRRT護(hù)理要點(diǎn)；（3）腹腔雙套管護(hù)理；（4）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理；（5）心理支持策略。答案：（1）特級(jí)護(hù)理：APACHEⅡ>15分，Barthel指數(shù)≤40分，多器官功能障礙，CRRT治療，符合多重觸發(fā)。（2）CRRT護(hù)理：①置管部位嚴(yán)格無菌，每班評(píng)估穿刺點(diǎn)紅腫滲液；②管路固定使用“雙固定法”，避免牽拉；③每小時(shí)記錄動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓，壓力異常>200mmHg立即沖洗或更換濾器；④置換液現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)用完，冰箱保存≤4℃；⑤監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血?dú)?、血糖?小時(shí)，及時(shí)