胸外科膿胸胸廓成形術(shù)診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染，按病理發(fā)展過(guò)程可分為急性和慢性膿胸。胸廓成形術(shù)是治療慢性膿胸的一種手術(shù)方法，通過(guò)切除部分肋骨，使胸壁軟組織塌陷，消滅膿腔，促進(jìn)肺組織復(fù)張，改善患者呼吸功能和全身狀況。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀慢性膿胸患者常有長(zhǎng)期低熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等全身中毒癥狀?？人浴⒖忍?，可為膿性痰，量較多，部分患者伴有咯血。胸痛，多為隱痛或脹痛，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)。呼吸困難，程度不一，與肺組織受壓、胸廓活動(dòng)受限等因素有關(guān)。2.體征患側(cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。氣管向患側(cè)移位，縱隔向患側(cè)偏移。叩診呈濁音或?qū)嵰?，呼吸音減弱或消失。部分患者可出現(xiàn)杵狀指（趾）。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查可見(jiàn)患側(cè)胸膜增厚，肋間隙變窄，縱隔向患側(cè)移位，膈肌升高。有時(shí)可顯示膿腔的大小、位置和形態(tài)。2.胸部CT檢查能更清晰地顯示胸膜增厚的程度、范圍，以及膿腔的大小、位置和與周?chē)M織的關(guān)系。有助于發(fā)現(xiàn)肺部的原發(fā)病變，如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等。3.超聲檢查可用于確定胸腔內(nèi)有無(wú)積液，以及積液的部位和深度。引導(dǎo)胸腔穿刺抽液，提高穿刺的準(zhǔn)確性和安全性。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，中性粒細(xì)胞比例增加。長(zhǎng)期慢性患者可出現(xiàn)貧血，血紅蛋白降低。2.血生化檢查可有白蛋白降低、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。3.胸腔穿刺液檢查外觀多為膿性，渾濁，有臭味。涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，指導(dǎo)抗生素的選擇。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和胸腔穿刺液檢查結(jié)果，一般可明確慢性膿胸的診斷。對(duì)于需要行胸廓成形術(shù)的患者，還應(yīng)評(píng)估患者的心肺功能、全身狀況等，以確定手術(shù)的可行性和安全性。三、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.慢性膿胸，經(jīng)內(nèi)科治療（如胸腔穿刺抽液、胸腔閉式引流等）效果不佳，膿腔不能閉合者。2.肺內(nèi)有嚴(yán)重病變，如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等，無(wú)法行肺切除術(shù)，且膿腔較大者。3.胸廓畸形嚴(yán)重，影響呼吸功能和外觀，需要進(jìn)行胸廓整形者。（二）禁忌證1.患者全身狀況差，不能耐受手術(shù)，如存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙。2.有活動(dòng)性肺結(jié)核，且未得到有效控制者。3.胸腔內(nèi)有廣泛粘連，手術(shù)分離困難，可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血或損傷周?chē)M織器官者。4.患者存在凝血功能障礙，無(wú)法糾正者。四、術(shù)前準(zhǔn)備（一）一般準(zhǔn)備1.全面評(píng)估患者的身體狀況，包括心肺功能、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等，了解患者的基礎(chǔ)疾病和藥物過(guò)敏史。2.改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)可進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。3.糾正貧血和低蛋白血癥，可通過(guò)輸血、輸注白蛋白等方式進(jìn)行。4.控制呼吸道感染，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、咳嗽咳痰等，以提高肺功能。（二）特殊準(zhǔn)備1.胸部CT檢查，明確膿腔的大小、位置、形態(tài)以及與周?chē)M織的關(guān)系，制定手術(shù)方案。2.胸腔穿刺抽液，送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療。3.準(zhǔn)備足夠的血源，以應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的出血情況。4.向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后，取得患者及家屬的理解和配合，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。五、手術(shù)操作（一）麻醉一般采用全身麻醉，氣管內(nèi)插管，保證氣道通暢和呼吸功能穩(wěn)定。（二）體位患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，背部與手術(shù)臺(tái)垂直。（三）手術(shù)步驟1.切口選擇根據(jù)膿腔的位置和范圍選擇合適的切口。常用的切口有后外側(cè)切口、腋下切口等。后外側(cè)切口適用于大多數(shù)慢性膿胸患者，可充分暴露胸腔，便于手術(shù)操作。2.切除肋骨沿切口切開(kāi)皮膚、皮下組織和筋膜，顯露肋骨。根據(jù)膿腔的大小和位置，確定需要切除的肋骨范圍。一般從膿腔底部開(kāi)始，向上依次切除相鄰的35根肋骨，切除長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)膿腔邊緣23cm。切除肋骨時(shí)，應(yīng)注意避免損傷肋間血管和神經(jīng)。3.剝離胸膜切除肋骨后，用骨膜剝離器將肋骨骨膜從肋骨上剝離，然后用肋骨剪剪斷肋骨，將肋骨取出。接著，用手指或器械鈍性分離胸膜，將增厚的臟層和壁層胸膜從肺表面和胸壁上剝離下來(lái)，盡可能地清除膿腔內(nèi)的纖維素、膿性分泌物和壞死組織。在剝離過(guò)程中，應(yīng)注意避免損傷肺組織和血管。4.消滅膿腔將剝離下來(lái)的胸膜組織和壞死組織徹底清除后，用生理鹽水沖洗膿腔。然后，將胸壁軟組織塌陷，使其與肺表面貼合，消滅膿腔。可采用縫線將胸壁軟組織固定在肺表面，以促進(jìn)其愈合。5.放置引流管在膿腔底部放置一根或多根引流管，引流管應(yīng)引出體外，連接水封瓶，以引出胸腔內(nèi)的液體和氣體，防止胸腔內(nèi)積液和感染。6.縫合切口用生理鹽水沖洗切口，徹底止血后，逐層縫合切口。六、術(shù)后處理（一）一般處理1.術(shù)后患者應(yīng)安置在重癥監(jiān)護(hù)室，密切監(jiān)測(cè)生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，觀察患者的神志、面色和尿量變化。2.保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽咳痰，必要時(shí)可進(jìn)行霧化吸入、吸痰等處理，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。3.給予患者吸氧，根據(jù)患者的血氧飽和度調(diào)整吸氧流量。4.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心律失常等并發(fā)癥。5.定期檢查傷口，觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，保持傷口清潔干燥，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。（二）引流管管理1.保持引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓和堵塞。定期擠壓引流管，防止纖維素堵塞引流管。2.觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，記錄24小時(shí)引流量。如果引流液為鮮紅色，量較多，且伴有血壓下降、心率增快等癥狀，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血的可能，及時(shí)通知醫(yī)生處理。3.一般在術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)，引流液明顯減少，且顏色變淡，可考慮拔除引流管。拔管前應(yīng)先夾閉引流管24小時(shí)，觀察患者有無(wú)胸悶、氣促等不適癥狀，如無(wú)異常，可拔除引流管。（三）抗感染治療根據(jù)胸腔穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療。一般需要持續(xù)使用抗生素24周，直至體溫正常、血常規(guī)恢復(fù)正常、胸腔內(nèi)無(wú)感染跡象。（四）營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后患者身體消耗較大，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求。必要時(shí)可進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以促進(jìn)患者的康復(fù)。（五）呼吸功能鍛煉指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、吹氣球等，以促進(jìn)肺組織復(fù)張，提高肺功能。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。七、并發(fā)癥及處理（一）出血1.原因手術(shù)中止血不徹底、肋間血管結(jié)扎線脫落、凝血功能障礙等。2.表現(xiàn)術(shù)后引流管引出大量鮮紅色血液，患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快、面色蒼白等休克癥狀。3.處理密切觀察患者的生命體征和引流液情況，及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正休克。如果出血量較大，保守治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)止血。（二）感染1.原因手術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)后引流不暢、患者抵抗力低下等。2.表現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰等癥狀，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，胸腔引流液渾濁，有臭味。3.處理加強(qiáng)抗感染治療，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。保持引流管通暢，必要時(shí)可進(jìn)行胸腔沖洗。如果感染嚴(yán)重，形成胸腔膿腫，可考慮再次手術(shù)治療。（三）肺不張1.原因術(shù)后患者咳嗽咳痰無(wú)力、痰液堵塞支氣管、胸廓活動(dòng)受限等。2.表現(xiàn)患者出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，聽(tīng)診可聞及患側(cè)呼吸音減弱或消失，胸部X線檢查可見(jiàn)肺野密度增高，呈片狀或斑片狀陰影。3.處理鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽咳痰，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，如霧化吸入、吸痰等。必要時(shí)可采用支氣管鏡吸痰，促進(jìn)肺復(fù)張。（四）胸廓畸形1.原因切除肋骨過(guò)多、胸壁軟組織塌陷不均勻等。2.表現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)胸廓不對(duì)稱、塌陷畸形，影響外觀和呼吸功能。3.處理輕度胸廓畸形可通過(guò)佩戴胸帶、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等方法進(jìn)行矯正。嚴(yán)重胸廓畸形影響呼吸功能和外觀者，可考慮進(jìn)行胸廓整形手術(shù)。八、隨訪1.術(shù)