眼科眼外傷診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、眼外傷概述眼外傷是指眼球及其附屬器受到外來的物理性或化學(xué)性因素的侵害，引起眼組織器質(zhì)性及功能性的損害。眼外傷在眼科臨床上較為常見，是導(dǎo)致單眼失明的首要原因。其預(yù)后與損傷的類型、程度、受傷部位以及就診時(shí)間等因素密切相關(guān)。及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和合理的治療對(duì)于挽救視功能、防止并發(fā)癥和減少傷殘至關(guān)重要。二、眼外傷的分類（一）機(jī)械性眼外傷1.鈍挫傷定義：由機(jī)械性鈍力引起的眼外傷，如拳擊、球類撞擊、鞭炮爆炸等產(chǎn)生的沖擊力作用于眼部。損傷機(jī)制：鈍力作用于眼球，可使眼內(nèi)組織發(fā)生震蕩、變形和移位，引起眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)的損傷，如虹膜根部離斷、晶狀體脫位、視網(wǎng)膜震蕩等。2.穿通傷定義：銳器如刀、針、玻璃等直接刺入眼球，導(dǎo)致眼球壁全層裂開，使眼內(nèi)容物與外界相通。損傷機(jī)制：穿通傷可直接損傷眼內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，如角膜、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜等，同時(shí)還可能帶入細(xì)菌等病原體，引發(fā)眼內(nèi)感染。3.異物傷定義：異物進(jìn)入眼球內(nèi)，可分為金屬異物和非金屬異物。金屬異物如鐵、銅等，非金屬異物如玻璃、沙石等。損傷機(jī)制：異物進(jìn)入眼球后，不僅會(huì)造成機(jī)械性損傷，還可能因異物的化學(xué)性質(zhì)引起眼內(nèi)組織的化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致眼內(nèi)組織的進(jìn)一步損害。（二）非機(jī)械性眼外傷1.化學(xué)傷定義：由化學(xué)物質(zhì)如酸、堿等接觸眼部引起的損傷，酸堿燒傷是常見的化學(xué)傷類型。損傷機(jī)制：酸性物質(zhì)可使蛋白質(zhì)凝固，形成一層保護(hù)膜，阻止酸性物質(zhì)進(jìn)一步滲透；而堿性物質(zhì)具有較強(qiáng)的穿透力，能使脂肪皂化和蛋白質(zhì)溶解，容易向眼內(nèi)組織深層滲透，引起更嚴(yán)重的損傷。2.熱燒傷定義：由高溫物質(zhì)如鐵水、火焰等直接接觸眼部引起的損傷。損傷機(jī)制：高溫可使眼部組織蛋白質(zhì)變性、凝固，導(dǎo)致組織壞死，嚴(yán)重時(shí)可影響眼球的正常結(jié)構(gòu)和功能。3.輻射傷定義：由紫外線、紅外線、激光等輻射引起的眼損傷。損傷機(jī)制：不同類型的輻射對(duì)眼部組織的損傷機(jī)制不同，如紫外線可引起角膜上皮損傷，導(dǎo)致電光性眼炎；紅外線可引起晶狀體混濁，導(dǎo)致白內(nèi)障。三、眼外傷的診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、致傷物的性質(zhì)和種類、受傷的方式（如撞擊、刺傷等）、受傷后的視力變化、是否有眼內(nèi)異物感、疼痛程度以及是否進(jìn)行過初步處理等。對(duì)于化學(xué)傷，還應(yīng)了解化學(xué)物質(zhì)的名稱、濃度、接觸時(shí)間等。（二）眼部檢查1.視力檢查包括遠(yuǎn)視力和近視力檢查，對(duì)于不能配合的患者，可通過觀察其對(duì)光的反應(yīng)、追隨物體的能力等大致判斷視力情況。視力檢查是評(píng)估眼外傷嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)之一。2.裂隙燈檢查可清晰觀察眼前段結(jié)構(gòu)，如角膜、結(jié)膜、虹膜、晶狀體等的損傷情況。檢查時(shí)應(yīng)注意觀察損傷的部位、范圍、程度，是否有異物殘留等。3.眼底檢查對(duì)于懷疑有眼后段損傷的患者，應(yīng)進(jìn)行眼底檢查?？刹捎弥苯訖z眼鏡、間接檢眼鏡或眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等檢查方法，觀察視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的病變情況，如視網(wǎng)膜出血、脫離、脈絡(luò)膜破裂等。4.眼壓測(cè)量眼壓的變化可以反映眼內(nèi)的情況。眼外傷后眼壓可能升高或降低，如前房積血可導(dǎo)致眼壓升高，眼球破裂傷可導(dǎo)致眼壓降低。常用的眼壓測(cè)量方法有眼壓計(jì)測(cè)量法，如非接觸式眼壓計(jì)和接觸式眼壓計(jì)。（三）影像學(xué)檢查1.X線檢查對(duì)于懷疑眼內(nèi)有異物的患者，X線檢查可發(fā)現(xiàn)不透光的異物，如金屬異物。但對(duì)于一些較小的異物或低密度的異物可能顯示不清。2.CT檢查CT掃描可以清晰顯示眼球和眼眶的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于診斷眼內(nèi)異物、眼球破裂、眼眶骨折等具有重要價(jià)值。它能夠準(zhǔn)確判斷異物的位置、大小、形態(tài)以及與周圍組織的關(guān)系，為手術(shù)治療提供重要依據(jù)。3.B超檢查B超檢查可用于評(píng)估眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的情況，如玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離等。它對(duì)于判斷眼內(nèi)有無積液、異物的位置以及眼球壁的完整性有一定幫助。四、各類型眼外傷的治療（一）機(jī)械性眼外傷的治療1.鈍挫傷的治療輕度鈍挫傷：如僅表現(xiàn)為眼瞼腫脹、結(jié)膜下出血等，可采取冷敷1～2天，之后改為熱敷，促進(jìn)淤血吸收。一般不需要特殊處理，癥狀可在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸緩解。角膜挫傷：角膜上皮擦傷可給予抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液）和促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的藥物（如重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液）滴眼，防止感染，促進(jìn)角膜上皮愈合。角膜基質(zhì)層水腫可給予糖皮質(zhì)激素滴眼液減輕炎癥反應(yīng)。虹膜睫狀體挫傷：有虹膜睫狀體炎表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)給予散瞳劑（如復(fù)方托吡卡胺滴眼液）和糖皮質(zhì)激素滴眼液治療，以減輕炎癥，防止虹膜后粘連。對(duì)于虹膜根部離斷，若范圍較小且不影響視力和外觀，可不予處理；若范圍較大或影響視力，可考慮手術(shù)修復(fù)。晶狀體挫傷：晶狀體脫位或半脫位時(shí)，若晶狀體透明且不影響視力，可先觀察；若引起眼壓升高、視力嚴(yán)重下降等情況，應(yīng)考慮手術(shù)摘除晶狀體。視網(wǎng)膜震蕩：可給予血管擴(kuò)張劑（如地巴唑）、神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺）等治療，促進(jìn)視網(wǎng)膜功能恢復(fù)。一般視網(wǎng)膜震蕩在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)可逐漸好轉(zhuǎn)。2.穿通傷的治療急救處理：立即用清潔的紗布或眼罩覆蓋傷眼，避免擠壓眼球，減少眼內(nèi)容物的進(jìn)一步脫出。盡快送往醫(yī)院進(jìn)行治療。手術(shù)治療：手術(shù)的原則是關(guān)閉傷口、恢復(fù)眼球的完整性、防治眼內(nèi)感染。對(duì)于較小的角膜傷口（小于3mm），若對(duì)合良好，無眼內(nèi)容物嵌頓，可不必縫合，給予抗生素滴眼液和眼膏包扎患眼；對(duì)于較大的傷口，應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行精細(xì)縫合。對(duì)于眼球穿通傷合并眼內(nèi)異物的患者，應(yīng)在手術(shù)中盡量取出異物。術(shù)后應(yīng)給予足量的抗生素和糖皮質(zhì)激素治療，防止感染和炎癥反應(yīng)。同時(shí)，還應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。3.異物傷的治療表層異物：若異物位于結(jié)膜或角膜表面，可在表面麻醉下用無菌棉簽或異物針將異物取出，然后給予抗生素滴眼液和眼膏預(yù)防感染。眼內(nèi)異物：如前所述，應(yīng)根據(jù)異物的位置、性質(zhì)等選擇合適的手術(shù)方式取出異物。術(shù)前要進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查，確定異物的準(zhǔn)確位置。手術(shù)中要注意避免損傷周圍重要組織，術(shù)后要密切觀察患者的視力、眼壓、眼內(nèi)炎癥等情況。（二）非機(jī)械性眼外傷的治療1.化學(xué)傷的治療現(xiàn)場(chǎng)急救：一旦發(fā)生化學(xué)傷，應(yīng)立即用大量清水或生理鹽水沖洗眼部，沖洗時(shí)間不少于30分鐘，盡可能將眼內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)沖洗干凈。沖洗時(shí)應(yīng)翻開眼瞼，轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，使沖洗液充分接觸眼部各個(gè)部位。后續(xù)治療：沖洗后，應(yīng)根據(jù)化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)給予相應(yīng)的處理。對(duì)于酸性燒傷，可給予2%碳酸氫鈉溶液沖洗；對(duì)于堿性燒傷，可給予3%硼酸溶液沖洗。同時(shí)，給予抗生素滴眼液和眼膏預(yù)防感染，糖皮質(zhì)激素滴眼液減輕炎癥反應(yīng)。對(duì)于嚴(yán)重的化學(xué)傷，還可進(jìn)行前房穿刺、結(jié)膜切開等治療，以減輕眼內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的濃度和毒性。此外，還應(yīng)給予維生素C等藥物促進(jìn)角膜和結(jié)膜組織的修復(fù)。2.熱燒傷的治療急救處理：立即用大量冷水沖洗眼部，降低眼部溫度，減輕熱損傷。然后用清潔的紗布或眼罩覆蓋傷眼，送往醫(yī)院治療。藥物治療：給予抗生素滴眼液和眼膏預(yù)防感染，糖皮質(zhì)激素滴眼液減輕炎癥反應(yīng)。對(duì)于疼痛明顯的患者，可給予止痛藥物。手術(shù)治療：對(duì)于嚴(yán)重的熱燒傷，如角膜、結(jié)膜大面積壞死，可能需要進(jìn)行角膜移植、結(jié)膜移植等手術(shù)治療。3.輻射傷的治療電光性眼炎：主要表現(xiàn)為眼部劇烈疼痛、畏光、流淚等癥狀?？山o予表面麻醉劑（如丁卡因滴眼液）緩解疼痛，但不宜頻繁使用。同時(shí)，給予抗生素滴眼液和促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的藥物治療，一般24～48小時(shí)癥狀可緩解。輻射性白內(nèi)障：對(duì)于早期輻射性白內(nèi)障，可給予抗氧化劑（如維生素C、維生素E）、營養(yǎng)晶狀體的藥物（如法可林滴眼液）治療，延緩白內(nèi)障的發(fā)展。當(dāng)白內(nèi)障嚴(yán)重影響視力時(shí)，可考慮手術(shù)治療。五、眼外傷的并發(fā)癥及處理（一）眼內(nèi)感染1.病因：眼外傷尤其是穿通傷和眼內(nèi)異物傷，容易將細(xì)菌等病原體帶入眼內(nèi)，引發(fā)眼內(nèi)感染，常見的病原體有金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。2.臨床表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)眼痛、視力下降、眼紅、畏光、流淚等癥狀，檢查可見前房積膿、玻璃體混濁等。3.治療：一旦懷疑眼內(nèi)感染，應(yīng)立即進(jìn)行眼內(nèi)液涂片和培養(yǎng)，明確病原體，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。一般采用玻璃體腔內(nèi)注射抗生素的方法，同時(shí)全身應(yīng)用抗生素。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，可考慮進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)，清除感染灶。（二）交感性眼炎1.病因：交感性眼炎是指一眼發(fā)生穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)后，經(jīng)過一段時(shí)間的潛伏期，另一眼也發(fā)生同樣的葡萄膜炎。其發(fā)病機(jī)制與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。2.臨床表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)雙眼視力下降、眼紅、眼痛、畏光、流淚等癥狀，檢查可見雙眼葡萄膜炎癥表現(xiàn)。3.治療：主要采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，以抑制免疫反應(yīng)，控制炎癥。同時(shí)，可給予散瞳劑等對(duì)癥治療。（三）外傷性青光眼1.病因：眼外傷可導(dǎo)致房角結(jié)構(gòu)損傷、晶狀體脫位、前房積血等，引起房水排出受阻，導(dǎo)致眼壓升高，引發(fā)外傷性青光眼。2.臨床表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)眼痛、頭痛、視力下降等癥狀，眼壓升高。3.治療：根據(jù)不同的病因采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)于早期眼壓升高，可采用藥物治療，如使用降眼壓藥物（如布林佐胺滴眼液、噻嗎洛爾滴眼液）。對(duì)于藥物治療無效或病情嚴(yán)重的患者，可考慮手術(shù)治療，如小梁切除術(shù)等。六、眼外傷的預(yù)防1.加強(qiáng)安全教育：普及眼外傷的預(yù)防知識(shí)，提高人們的安全意識(shí)。在進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，如電焊、氣割、機(jī)械加工等，應(yīng)佩戴防護(hù)眼鏡。2.規(guī)范操作流程：在工作和生活中，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避