PAGE醫(yī)院安全生產(chǎn)自查自糾管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院安全生產(chǎn)管理，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，預(yù)防和減少各類安全事故的發(fā)生，保障醫(yī)院醫(yī)療工作的正常運行，維護患者、醫(yī)護人員及醫(yī)院的財產(chǎn)安全，特制定本自查自糾管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門及全體工作人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》等，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)安全生產(chǎn)標準和規(guī)范制定。二、自查自糾組織架構(gòu)與職責（一）安全生產(chǎn)管理委員會1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、各職能科室負責人組成。2.職責全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院安全生產(chǎn)自查自糾工作，制定安全生產(chǎn)方針、目標和政策。定期召開安全生產(chǎn)會議，研究解決安全生產(chǎn)中的重大問題。審批安全生產(chǎn)自查自糾計劃和報告，監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。（二）職能科室1.醫(yī)務(wù)科負責組織醫(yī)療安全相關(guān)的自查自糾工作，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況等。協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛和事故，分析原因并提出改進措施。2.護理部組織護理單元的安全生產(chǎn)自查，重點檢查護理操作安全、病房設(shè)施安全等。加強護理人員安全教育培訓(xùn)，提高護理安全意識。3.后勤保障科負責醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備設(shè)施、水電氣暖等方面的安全自查。制定設(shè)施設(shè)備維護保養(yǎng)計劃，確保正常運行，及時消除安全隱患。組織消防安全自查，包括消防設(shè)施配備、疏散通道暢通等情況。4.藥劑科開展藥品管理安全自查，涵蓋藥品儲存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)。確保藥品質(zhì)量安全，防止藥品不良反應(yīng)事件發(fā)生。5.信息科負責醫(yī)院信息系統(tǒng)安全自查，保障信息數(shù)據(jù)的安全和穩(wěn)定。制定信息安全應(yīng)急預(yù)案，防范網(wǎng)絡(luò)安全事故。（三）科室自查小組1.組成：各科室主任為組長，護士長及相關(guān)工作人員為成員。2.職責負責本科室日常安全生產(chǎn)自查自糾工作，及時發(fā)現(xiàn)并報告安全隱患。組織本科室人員學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，開展安全教育培訓(xùn)。對本科室存在的安全問題進行整改落實，定期向醫(yī)院安全生產(chǎn)管理委員會匯報整改情況。三、自查自糾內(nèi)容與標準（一）醫(yī)療安全1.醫(yī)療質(zhì)量檢查病歷書寫質(zhì)量，是否符合規(guī)范要求，包括病史采集、診斷依據(jù)、治療方案等。核對醫(yī)療操作流程執(zhí)行情況，如手術(shù)、護理操作、檢驗檢查操作等是否準確無誤。評估醫(yī)療風險評估與防范措施，對高風險患者和手術(shù)是否進行充分評估并制定相應(yīng)預(yù)案。2.醫(yī)療技術(shù)審查新技術(shù)、新項目開展的安全性和可行性，是否經(jīng)過充分論證和審批。檢查醫(yī)療設(shè)備的使用管理，是否定期維護保養(yǎng)、操作人員是否持證上崗。（二）護理安全1.護理操作查看護理文書書寫是否及時、準確、完整，記錄患者病情變化和護理措施。檢查護理操作過程中的查對制度執(zhí)行情況，防止差錯事故發(fā)生。評估護理人員對患者的風險評估及防范措施落實情況，如防跌倒、防墜床等。2.病房設(shè)施檢查病房內(nèi)設(shè)施設(shè)備是否完好，如病床、桌椅、門窗等是否存在安全隱患。確保病房內(nèi)電器設(shè)備使用安全，無漏電、過載等現(xiàn)象。（三）基礎(chǔ)設(shè)施安全1.建筑物結(jié)構(gòu)檢查醫(yī)院建筑物主體結(jié)構(gòu)是否安全，有無裂縫、傾斜等異常情況。查看建筑物附屬設(shè)施，如樓梯扶手、電梯運行等是否正常。2.水電暖設(shè)施檢查供電系統(tǒng)，包括配電箱、線路、插座等是否安全可靠，有無老化、短路等問題。查看供水系統(tǒng)，確保水質(zhì)安全，管道無漏水、堵塞現(xiàn)象。檢查供暖系統(tǒng)，運行是否正常，有無泄漏、燙傷等風險。（四）消防安全1.消防設(shè)施配備檢查各科室、場所消防器材是否配備齊全，如滅火器、消火栓、滅火器具等是否在有效期內(nèi)。查看消防設(shè)施標識是否清晰，疏散指示標志、應(yīng)急照明是否完好。2.疏散通道與安全出口確保疏散通道暢通無阻，無雜物堆放，安全出口門能夠正常開啟。檢查疏散樓梯是否符合安全要求，樓梯間照明是否正常。（五）藥品安全1.藥品儲存檢查藥品倉庫溫濕度是否符合要求，藥品分類存放是否正確。查看特殊藥品儲存管理是否符合規(guī)定，雙人雙鎖、專用賬冊等制度是否落實。2.藥品調(diào)配與使用審查藥品調(diào)配過程，是否嚴格執(zhí)行核對制度，防止調(diào)配錯誤。檢查藥品使用環(huán)節(jié)，是否遵循醫(yī)囑，注意藥品不良反應(yīng)監(jiān)測。（六）信息安全1.網(wǎng)絡(luò)安全檢查醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全防護措施是否有效。評估網(wǎng)絡(luò)訪問權(quán)限管理，防止非法入侵和數(shù)據(jù)泄露。2.數(shù)據(jù)安全查看數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機制是否健全，數(shù)據(jù)存儲是否安全可靠。檢查信息系統(tǒng)用戶賬號管理，是否定期更換密碼，防止賬號被盜用。四、自查自糾周期與方式（一）自查自糾周期1.醫(yī)院安全生產(chǎn)管理委員會每季度組織一次全面的安全生產(chǎn)自查自糾工作。2.各職能科室每月進行專項安全生產(chǎn)檢查。3.科室自查小組每周開展一次本科室的安全生產(chǎn)自查。（二）自查自糾方式1.現(xiàn)場檢查：檢查人員深入各科室、場所，對設(shè)施設(shè)備運行、工作流程執(zhí)行等情況進行實地查看。2.資料查閱：查閱相關(guān)文件資料，如規(guī)章制度、操作規(guī)程、病歷檔案、設(shè)備維護記錄等。3.人員訪談：與醫(yī)護人員、患者及家屬進行交流，了解安全生產(chǎn)相關(guān)情況和存在的問題。五、自查自糾流程（一）準備階段1.制定自查自糾計劃，明確檢查內(nèi)容、范圍、人員分工和時間安排。2.收集相關(guān)法律法規(guī)、標準規(guī)范及醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度，作為檢查依據(jù)。3.準備檢查所需的工具和表格，如檢查表、記錄簿等。（二）實施階段1.檢查人員按照分工進行現(xiàn)場檢查、資料查閱和人員訪談。2.對發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細記錄，包括問題描述、發(fā)現(xiàn)地點、責任人等。3.檢查過程中可拍照、錄像留存證據(jù)。（三）整改階段1.各科室、部門針對自查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，制定整改措施，明確整改責任人、整改期限。2.整改責任人按照整改措施認真組織實施整改，確保問題得到有效解決。3.整改過程中遇到困難或需要協(xié)調(diào)的事項，及時向醫(yī)院安全生產(chǎn)管理委員會報告。（四）復(fù)查階段1.整改期限屆滿后，由醫(yī)院安全生產(chǎn)管理委員會組織相關(guān)人員對整改情況進行復(fù)查。2.復(fù)查人員按照原檢查標準對整改結(jié)果進行檢查驗收，確認整改是否到位。3.對整改不到位的科室、部門，責令繼續(xù)整改，直至達到要求。（五）總結(jié)階段1.每次自查自糾工作結(jié)束后，由醫(yī)院安全生產(chǎn)管理委員會辦公室對檢查情況進行總結(jié)分析。2.撰寫自查自糾報告，包括檢查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題及整改情況、存在的不足和改進建議等。3.將自查自糾報告提交醫(yī)院安全生產(chǎn)管理委員會審議，審議通過后存檔，并向全體工作人員通報。六、整改措施與跟蹤（一）整改措施制定原則1.針對性原則：根據(jù)問題的性質(zhì)和嚴重程度，制定切實可行的整改措施。2.可操作性原則：整改措施應(yīng)明確具體的操作方法和步驟，便于執(zhí)行。3.時效性原則：整改期限應(yīng)合理確定，確保問題能夠及時得到解決。（二）整改措施分類1.立即整改：對于能夠立即解決的安全隱患，如設(shè)備故障、通道堵塞等，要求相關(guān)責任人立即進行整改。2.限期整改：對于較為復(fù)雜或需要一定時間和資源才能解決的問題，明確整改期限，責任人應(yīng)按時完成整改。3.長期整改：對于涉及醫(yī)院整體規(guī)劃、制度建設(shè)等方面的問題，制定長期整改計劃，逐步推進落實。（三）整改跟蹤機制1.建立整改臺賬，詳細記錄問題整改情況，包括整改措施、整改責任人、整改期限、整改結(jié)果等。2.醫(yī)院安全生產(chǎn)管理委員會辦公室定期對整改臺賬進行檢查，跟蹤整改進度。3.對整改不力的責任人進行通報批評，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。七、教育培訓(xùn)與宣傳（一）教育培訓(xùn)計劃1.醫(yī)院定期組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)活動，提高全體工作人員的安全意識和技能。2.制定年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、對象、時間和方式。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)和規(guī)章制度：學(xué)習(xí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、醫(yī)院安全生產(chǎn)管理制度等。2.安全操作規(guī)程：各崗位工作人員學(xué)習(xí)本崗位的安全操作規(guī)范。3.安全事故案例分析：通過分析典型安全事故案例，吸取教訓(xùn)，提高防范意識。4.應(yīng)急處置知識：培訓(xùn)火災(zāi)、地震、醫(yī)療事故等應(yīng)急處置方法和技能。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體工作人員參加集中培訓(xùn)課程。2.專題講座：邀請專家進行安全生產(chǎn)專題講座。3.現(xiàn)場演示：針對一些操作技能進行現(xiàn)場演示和講解。4.在線學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，提供安全生產(chǎn)在線學(xué)習(xí)資源。（四）宣傳活動1.在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置安全生產(chǎn)宣傳欄，定期更新安全生產(chǎn)知識和信息。2.發(fā)放安全生產(chǎn)宣傳資料，如手冊、海報等，提高工作人員和患者的安全意識。3.利用醫(yī)院微信公眾號、網(wǎng)站等媒體平臺，宣傳安全生產(chǎn)工作動態(tài)和安全知識。八、獎懲制度（一）獎勵1.對在安全生產(chǎn)自查自糾工作中表現(xiàn)突出的科室、部門和個人