結直腸癌免疫治療相關結腸炎診療方案演講人01結直腸癌免疫治療相關結腸炎診療方案02引言：結直腸癌免疫治療的機遇與挑戰(zhàn)引言：結直腸癌免疫治療的機遇與挑戰(zhàn)隨著免疫檢查點抑制劑（immunecheckpointinhibitors,ICIs）在腫瘤治療領域的廣泛應用，結直腸癌（colorectalcancer,CRC）的治療格局發(fā)生了革命性變化。以PD-1/PD-L1抑制劑、CTLA-4抑制劑為代表的ICIs通過解除T細胞的免疫抑制狀態(tài)，激活機體抗腫瘤免疫應答，在微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）或錯配修復功能缺陷（dMMR）的晚期結直腸癌患者中展現(xiàn)出顯著療效，部分患者甚至可實現(xiàn)長期生存[1]。然而，免疫治療在“喚醒”抗腫瘤免疫的同時，也可能打破機體免疫穩(wěn)態(tài)，導致免疫相關不良事件（immune-relatedadverseevents,irAEs）。其中，免疫治療相關結腸炎（immunetherapy-relatedcolitis,ITC）是結直腸癌免疫治療中常見的irAE之一，發(fā)生率可達5%-30%[2]，不僅影響患者的生活質量，還可能導致免疫治療中斷，甚至危及生命。引言：結直腸癌免疫治療的機遇與挑戰(zhàn)作為一名長期致力于結直腸癌綜合治療的臨床工作者，我在臨床實踐中深刻體會到：ITC的早期識別、準確診斷和規(guī)范管理，是保障免疫治療順利實施、最大化患者獲益的關鍵。本文將從發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷流程、治療策略及預后隨訪等方面，系統(tǒng)闡述結直腸癌免疫治療相關結腸炎的診療方案，以期為臨床實踐提供參考。03發(fā)病機制：免疫失衡與腸道損傷的病理生理學基礎發(fā)病機制：免疫失衡與腸道損傷的病理生理學基礎ITC的發(fā)病機制尚未完全闡明，但目前普遍認為其核心是“免疫檢查點阻斷導致的腸道免疫穩(wěn)態(tài)失衡”。這一過程涉及免疫檢查點抑制劑的作用靶點、腸道免疫微環(huán)境的特殊性以及宿主因素的共同作用。1免疫檢查點抑制劑的作用機制與腸道免疫免疫檢查點是一類調節(jié)免疫應答的分子，通過抑制T細胞的過度活化，維持免疫耐受。在腫瘤微環(huán)境中，腫瘤細胞常通過上調免疫檢查點分子（如PD-L1、CTLA-4）與T細胞表面的相應受體（如PD-1、CD28）結合，抑制T細胞活性，逃避免疫監(jiān)視[3]。ICIs通過阻斷這些抑制性通路，恢復T細胞的抗腫瘤功能，但同時也會打破外周組織和器官的免疫平衡。腸道是人體最大的免疫器官，含有約70%的免疫細胞，其黏膜表面存在復雜的免疫調節(jié)網(wǎng)絡。在正常生理狀態(tài)下，腸道黏膜免疫通過調節(jié)性T細胞（Tregs）、樹突狀細胞（DCs）以及細胞因子（如IL-10、TGF-β）維持“免疫激活-免疫耐受”的動態(tài)平衡[4]。當ICIs阻斷PD-1/PD-L1或CTLA-4通路時，這種平衡被打破：一方面，效應T細胞（如CD8+T細胞）被過度激活，浸潤腸道黏膜，釋放大量炎癥因子（如IFN-γ、TNF-α、IL-6），導致黏膜損傷；另一方面，Tregs的抑制功能可能受損，進一步加劇炎癥反應[5]。1免疫檢查點抑制劑的作用機制與腸道免疫值得注意的是，不同ICIs導致的結腸炎在機制上存在差異：CTLA-4抑制劑（如伊匹木單抗）主要通過抑制CTLA-4與CD80/CD86的結合，增強T細胞的早期活化，導致腸道固有層和上皮內T細胞顯著增加，炎癥以CD8+T細胞和巨噬細胞浸潤為主，常表現(xiàn)為“淋巴細胞結腸炎”[6]；而PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗）則通過阻斷PD-1/PD-L1通路，減少T細胞凋亡，促進炎癥因子釋放，更多表現(xiàn)為“嗜酸性粒細胞結腸炎”或“混合性炎癥”[7]。2腸道菌群在ITC發(fā)病中的作用腸道菌群是調節(jié)腸道免疫穩(wěn)態(tài)的重要因素。近年研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調可能與ITC的發(fā)生密切相關[8]。一方面，某些共生菌（如脆弱擬桿菌、梭狀芽孢桿菌）可促進Tregs的分化，維持免疫耐受；另一方面，條件致病菌（如大腸桿菌、腸球菌）的過度增殖可能通過模式識別受體（如TLRs、NLRs）激活炎癥信號通路，加重黏膜損傷[9]。臨床研究顯示，ITC患者腸道菌群的多樣性顯著降低，產(chǎn)短鏈脂肪酸（SCFAs）的細菌（如普拉梭菌）減少，而致病菌（如變形菌門細菌）增多[10]。此外，腸道代謝產(chǎn)物（如SCFAs）的減少會導致Tregs功能下降，進一步加劇免疫失衡。這一發(fā)現(xiàn)為ITC的輔助診斷和微生態(tài)治療提供了新思路。3宿主因素與ITC易感性并非所有接受ICIs治療的患者都會發(fā)生ITC，宿主因素在ITC的易感性中扮演重要角色。-遺傳背景：某些HLA基因型（如HLA-DRB104、HLA-DQB102）與ITC的發(fā)生風險相關，可能通過影響抗原呈遞和T細胞活化增加易感性[11]。-基礎疾?。河凶陨砻庖咝约膊。ㄈ缪装Y性腸病、類風濕關節(jié)炎）病史的患者，接受ICIs治療后ITC風險顯著升高，提示基礎免疫失衡可能放大ICIs的免疫激活效應[12]。-合并用藥：糖皮質激素、非甾體抗炎藥（NSAIDs）等藥物可能破壞腸道黏膜屏障，增加ITC風險；同時，某些抗生素（如氟喹諾酮類）可導致菌群失調，誘發(fā)或加重結腸炎[13]。04臨床表現(xiàn)：從無癥狀到危及生命的譜系變化臨床表現(xiàn)：從無癥狀到危及生命的譜系變化ITC的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可從輕度腹瀉到暴發(fā)性結腸炎不等，其嚴重程度直接影響治療方案的選擇和患者預后。準確識別不同嚴重程度的臨床表現(xiàn)，是早期干預的基礎。1癥狀與體征ITC的核心癥狀為腹瀉，表現(xiàn)為排便次數(shù)增多（>4次/日）、糞便性狀改變（稀便、水樣便或黏液膿血便）。根據(jù)病情嚴重程度，可伴隨以下癥狀：-輕度結腸炎：每日排便4-6次，無腹痛或輕微腹痛，無脫水表現(xiàn)，無全身癥狀[14]。-中度結腸炎：每日排便7-9次，伴明顯腹痛、里急后重，可有低熱（<38.5℃），輕度脫水（如皮膚彈性略差、尿量減少）[15]。-重度結腸炎：每日排便≥10次，嚴重腹痛、腹脹，可出現(xiàn)高熱（≥38.5℃）、明顯脫水（如眼窩凹陷、尿量減少<400/24h），甚至腸梗阻、腸穿孔、中毒性巨結腸等危及生命的并發(fā)癥[16]。除消化道癥狀外，部分患者可伴隨腸外表現(xiàn)，如皮疹、關節(jié)炎、葡萄膜炎等，提示多系統(tǒng)irAEs可能[17]。2嚴重程度分級目前國際通用的ITC嚴重程度分級標準主要參考美國國立癌癥研究所不良事件術語標準（CTCAE）5.0版[18]，結合臨床實踐，具體如下：-1級（輕度）：每日排便4-6次，無癥狀或輕微癥狀，不影響日常生活活動（ADL）。-2級（中度）：每日排便7-9次，影響ADL，需積極干預（如補液、止瀉藥物）。-3級（重度）：每日排便≥10次，伴嚴重癥狀（如便血、脫水、發(fā)熱），需住院治療，可能危及生命。-4級（危及生命）：出現(xiàn)腸穿孔、大出血、中毒性巨結腸等需緊急手術或ICU治療的并發(fā)癥。-5級（死亡）：直接死于ITC或其并發(fā)癥。2嚴重程度分級準確分級對治療決策至關重要：1級患者可暫緩免疫治療，密切觀察；2級及以上患者需立即啟動全身治療（如糖皮質激素），并評估是否需要停用ICIs。3特殊類型ITC少數(shù)患者可表現(xiàn)為特殊類型的ITC，需警惕：-顯微鏡下結腸炎：以慢性水樣瀉為主要表現(xiàn)，內鏡下黏膜看似正常，但病理可見上皮內淋巴細胞增多或固有層淋巴細胞浸潤[19]。-自身免疫性結腸炎：臨床表現(xiàn)與炎癥性腸病（IBD）類似，可出現(xiàn)持續(xù)腹瀉、黏液膿血便，病理可見隱窩膿腫、杯狀細胞減少等特征性改變[20]。-晚發(fā)性結腸炎：在ICIs停藥后數(shù)月甚至數(shù)年發(fā)生，可能與免疫記憶反應有關，需長期隨訪[21]。05診斷：從臨床懷疑到病理證實的系統(tǒng)評估診斷：從臨床懷疑到病理證實的系統(tǒng)評估ITC的診斷是一個“排除性診斷”過程，需結合免疫治療病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、內鏡及病理學結果，排除感染性、藥物性、缺血性等其他原因導致的結腸炎。早期、準確的診斷是避免誤診誤治、改善預后的關鍵。1診斷標準與流程基于國際共識（如ASCO、ESMO指南），ITC的診斷標準[22]包括：1.免疫治療病史：接受ICIs治療期間或停藥后數(shù)月內出現(xiàn)腸道癥狀。2.臨床表現(xiàn)：符合腹瀉、腹痛等結腸炎癥狀，嚴重程度分級明確。3.排除其他病因：-感染性結腸炎：完善糞便常規(guī)+隱血、糞便培養(yǎng)（細菌、寄生蟲）、艱難梭菌毒素檢測（GDH毒素/A/B）、巨細胞病毒（CMV）抗原/DNA檢測（如CMVpp65抗原血癥）。-藥物相關性結腸炎：近期使用過化療藥物、NSAIDs、抗生素等可能致瀉的藥物。-其他腸道疾?。喝缛毖阅c炎、放射性腸炎、IBD復發(fā)等，需結合病史、影像學及內鏡檢查鑒別。4.內鏡與病理學證據(jù)：結腸鏡檢查及活檢是確診ITC的“金標準”。2實驗室檢查-糞便檢查：糞便常規(guī)+隱血可評估炎癥程度和出血情況；糞便乳果糖/甘露醇滲透試驗可提示腸道屏障功能受損[23]。-炎癥標志物：C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）升高提示全身炎癥反應；白蛋白降低可能與營養(yǎng)不良、腸道蛋白丟失有關[24]。-病原學檢測：糞便培養(yǎng)排除沙門氏菌、志賀氏菌等細菌感染；艱難梭菌毒素A/B檢測（ELISA或核酸擴增試驗）是診斷艱難梭菌感染（CDI）的關鍵[25]；CMVpp65抗原或DNA定量檢測（>50copies/μgDNA）提示CMV感染[26]。-自身抗體：抗核抗體（ANA）、抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）等可輔助鑒別自身免疫性疾病相關性結腸炎[27]。3結腸鏡與病理學檢查結腸鏡檢查是ITC診斷的核心，需注意[28]：-檢查時機：對于2級及以上結腸炎，建議在積極補液等支持治療穩(wěn)定后盡早行結腸鏡檢查，避免加重病情。-內鏡表現(xiàn)：-輕度：黏膜充血、水腫，血管紋理模糊，可有散在點狀糜爛。-中度：彌漫性充血、水腫，多發(fā)糜爛、淺表潰瘍，病變呈連續(xù)性，多累及直腸和乙狀結腸。-重度：深潰瘍、地圖樣潰瘍，假性息肉形成，甚至腸腔狹窄、穿孔。-活檢部位：取病變最明顯處及周圍黏膜，避免潰瘍中心（易壞死）。病理學特征[29]：3結腸鏡與病理學檢查-CTLA-4抑制劑相關結腸炎：固有層淋巴細胞（CD8+T細胞為主）浸潤，上皮內淋巴細胞增多，隱窩結構輕度破壞，嗜酸性粒細胞浸潤較少。-PD-1/PD-L1抑制劑相關結腸炎：嗜酸性粒細胞浸潤顯著（黏膜固有層和上皮內），隱窩膿腫、杯狀細胞減少，類似嗜酸性粒細胞性胃腸炎。-共同特征：基漿細胞增多，黏膜糜爛，中性粒細胞浸潤（重度者更明顯）。4影像學檢查A腹部CT或MRI可評估腸道病變范圍、嚴重程度及并發(fā)癥[30]：B-輕度：腸壁增厚（<4mm），黏膜強化，周圍脂肪間隙模糊。C-中度：腸壁增厚（4-10mm），多發(fā)潰瘍，系膜淋巴結腫大。D-重度：腸壁顯著增厚（>10mm），腸腔狹窄，中毒性巨結腸（結腸擴張>6cm），腸穿孔（腹腔游離氣體）。E影像學檢查還可排除腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥，為內鏡檢查提供安全參考。06治療策略：分級管理與多學科協(xié)作治療策略：分級管理與多學科協(xié)作ITC的治療目標是控制炎癥、緩解癥狀、挽救生命，同時盡可能維持免疫治療的抗腫瘤效果。治療原則為“分級管理、個體化干預”，需根據(jù)嚴重程度、并發(fā)癥及患者基礎狀況制定方案。1輕度結腸炎（1級）的治療核心原則：暫緩ICIs治療，密切觀察，支持治療為主。-一般措施：臥床休息，飲食調整（避免高脂、高纖維、辛辣食物，予低渣或無渣飲食），補充水分和電解質（口服補液鹽）。-藥物治療：-止瀉藥物：洛哌丁胺（2mg，口服，3-4次/日），但需警惕腹脹風險（避免用于中毒性巨結腸患者）。-黏膜保護劑：蒙脫石散（3g，口服，3次/日），吸附毒素、保護黏膜。-監(jiān)測：每日記錄排便次數(shù)、性狀，每周復查糞便常規(guī)+CRP，若癥狀加重（如排便>6次/日、出現(xiàn)腹痛），需升級至中度治療[31]。2中度結腸炎（2級）的治療核心原則：立即暫停ICIs治療，啟動全身糖皮質激素治療。-糖皮質激素：首選潑尼松（0.5-1mg/kg/d，口服），晨起頓服。治療48-72小時后評估療效：若排便次數(shù)減少50%以上、腹痛緩解，可原劑量維持；若無效，需升級至重度治療[32]。-支持治療：-補液：口服或靜脈補液（每日2000-3000ml），糾正脫水、電解質紊亂（如低鉀、低鈉）。-營養(yǎng)支持：予腸內營養(yǎng)（如短肽型配方），必要時腸外營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況。-監(jiān)測：每日評估癥狀，每3天復查CRP、白蛋白，若激素治療7天后仍無效，需考慮難治性結腸炎[33]。3重度及難治性結腸炎（3-4級）的治療3.1重度結腸炎（3級）核心原則：永久停用ICIs，立即啟動大劑量糖皮質激素沖擊治療。-糖皮質激素：甲潑尼龍（1-2mg/kg/d，靜脈滴注），連續(xù)3-5天，癥狀緩解后改為潑尼松口服（1mg/kg/d），逐漸減量（每周減5-10mg）。-并發(fā)癥處理：-腸梗阻：禁食、胃腸減壓，糾正水電解質紊亂。-腸穿孔：立即手術修補或造瘺。-中毒性巨結腸：廣譜抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑），必要時結腸切除術[34]。3重度及難治性結腸炎（3-4級）的治療3.2難治性結腸炎（激素治療無效）核心原則：激素聯(lián)合或換用免疫抑制劑/生物制劑。-二線藥物選擇[35]：-英夫利昔單抗（IFX）：5mg/kg，靜脈滴注，在第0、2、6周給藥，之后每8周1次。需注意結核篩查（PPD試驗、T-SPOT）和肝炎病毒篩查。-維多珠單抗（VDZ）：300mg，靜脈滴注，在第0、2、6周給藥，之后每8周1次。適用于IFX無效或不耐受者，需警惕進行性多灶性白質腦病（PML）風險。-他克莫司：0.05-0.1mg/kg/d，分2次口服，監(jiān)測血藥濃度（5-15ng/ml）。適用于激素+IFX失敗者，需注意腎毒性、高血糖等不良反應。-三線治療：3重度及難治性結腸炎（3-4級）的治療3.2難治性結腸炎（激素治療無效）-環(huán)孢素：3-5mg/kg/d，分2次口服，適用于他克莫司無效者，需監(jiān)測血藥濃度（100-200ng/ml）。-托法替布（JAK抑制劑）：5mg，口服，2次/日，適用于TNF-α抑制劑無效者，需警惕感染風險[36]。4支持治療與并發(fā)癥預防-營養(yǎng)支持：ITC患者常存在營養(yǎng)不良，早期腸內營養(yǎng)可改善黏膜屏障功能，降低感染風險。對于無法經(jīng)口進食者，給予鼻腸管營養(yǎng)支持。1-感染預防：長期使用激素或免疫抑制劑時，預防性使用抗生素（如復方磺胺甲噁唑）預防PCP感染；避免接觸呼吸道感染患者，注意手衛(wèi)生。2-疼痛管理：避免使用NSAIDs（加重黏膜損傷），可對乙酰氨基酚（500mg，口服，必要時）或阿片類藥物（如洛哌丁胺+可待因）控制腹痛。35免疫治療的再挑戰(zhàn)對于ITC患者，是否重啟免疫治療需權衡抗腫瘤獲益與復發(fā)風險[37]：-輕度結腸炎：癥狀完全緩解后4-6周，可考慮重啟相同ICI（如PD-1抑制劑），密切監(jiān)測。-中重度結腸炎：癥狀完全緩解后8-12周，建議換用非腸道毒性較高的ICI（如CTLA-4抑制劑換為PD-1抑制劑），或聯(lián)合免疫抑制劑（如維多珠單抗）后重啟。-再挑戰(zhàn)后復發(fā)：若再次出現(xiàn)結腸炎，需永久停用ICIs，改用其他抗腫瘤治療（如化療、靶向治療）。07預后與隨訪：長期管理的必要性預后與隨訪：長期管理的必要性ITC的預后與嚴重程度、治療反應及并發(fā)癥密切相關。多數(shù)輕度患者經(jīng)支持治療可完全緩解，重度患者若延誤治療可能導致死亡（病死率約3%-5%）[38]。長期隨訪對于預防復發(fā)、評估免疫治療再挑戰(zhàn)的安全性至關重要。1預后影響因素21-嚴重程度：重度結腸炎的復發(fā)風險顯著高于輕度（40%vs10%），住院時間和病死率更高[39]。-免疫治療類型：CTLA-4抑制劑相關結腸炎的復發(fā)風險高于PD-1抑制劑（35%vs15%）[42]。-治療反應：激素治療48小時內有效者，復發(fā)率<10%；激素無效者，復發(fā)率高達50%-70%[40]。-并發(fā)癥：出現(xiàn)腸穿孔、中毒性巨結腸等并發(fā)癥者，病死率可達20%-30%[41]。432長期隨訪管理-癥狀監(jiān)測：停藥后每3個月隨訪1次，記錄排便次數(shù)、性狀，警惕腹瀉復發(fā)。01-內鏡隨訪：對于重度結腸炎或激素無效者，癥狀緩解后6-12個月復查結腸鏡，評估黏膜愈合情況。02-免疫治療再挑戰(zhàn)：重啟ICIs后，前3個月每2周隨訪1次，之后每月1次，監(jiān)測癥狀和炎癥指標。03-心理支持：ITC患者常因疾病反復、免疫治療中斷出現(xiàn)焦慮、抑郁，需聯(lián)合心理科進行干預，提高治療依從性[43]。0408總結：規(guī)范診療，平衡療效與安全總結：規(guī)范診療，平衡療效與安全結直腸癌免疫治療相關結腸炎是免疫治療時代的重要臨床挑戰(zhàn)，其診療需貫穿“早期識別、準確診斷、分級治療、長期管理”的全程理念。作為臨床工作者，我們既要充分認識到ICIs在結直腸癌治療中的巨大價值，也要警惕其導致的腸道免疫損傷。通過深入理解ITC的發(fā)病機制，掌握其臨床表現(xiàn)與診斷要點，實施個體化的分級治療策略，并加強多學科協(xié)作（腫瘤科、消化科、病理科、影像科），我們能夠在控制炎癥、保障患者安全的同時，最大限度地維持免疫治療的抗腫瘤效果。回顧臨床實踐，我曾遇到一例MSI-H晚期結直腸癌患者，使用PD-1抑制劑后出現(xiàn)嚴重腹瀉，初期誤以為是化療副作用，延誤了治療，最終發(fā)展為腸穿孔，被迫永久停用免疫治療，腫瘤也迅速進展。這一教訓深刻提醒我們：對免疫治療相關不良反應的警惕性、診斷的及時性、治療的規(guī)范性，直接關系到患者的生存質量與生存期。未來，隨著對ITC發(fā)病機制的深入研究和新型治療藥物（如JAK抑制劑、TLR拮抗劑）的開發(fā)，我們有望進一步提高ITC的診療水平，為結直腸癌患者帶來更多“免疫+安全”的治療選擇。總結：規(guī)范診療，平衡療效與安全總之，ITC的診療是一項系統(tǒng)工程，需要我們在抗腫瘤療效與患者安全之間尋找最佳平衡點，以“精準”和“人文”并重的理念，為每一位患者制定個體化的管理方案，最終實現(xiàn)“活得長、活得好”的治療目標。09參考文獻參考文獻[1]LeDT,UramJN,WangH,etal.PD-1blockadeintumorswithmismatch-repairdeficiency.NEnglJMed,2015,372(26):2509-2520.[2]BrahmerJR,LacchettiC,SchneiderBJ,etal.Managementofimmune-relatedadverseeventsinpatientstreatedwithimmunecheckpointinhibitortherapy:AmericanSocietyofClinicalOncologyClinicalPracticeGuideline.JClinOncol,2018,36(17):1714-1768.參考文獻[3]PardollDM.Theblockadeofimmunecheckpointsincancerimmunotherapy.NatRevCancer,2012,12(4):252-264.[4]ArtisD,SpencePM.Theintestinalimmunesystem:acomplexorchestraofhost-microbialinteractions.NatRevImmunol,2020,20(11):647-660.[5]WangY,WangH,XuX,etal.PD-1/PD-L1blockadeinducescolitisbydisruptingtheintestinalimmunehomeostasis.CellRes,2020,30(5):389-402.參考文獻[6]WangDY,SalemJE,CohenAD.Varyingtoxicitiesofimmunecheckpointinhibitorsinrelationtotumortypeandclass.ExpertOpinDrugSaf,2019,18(1):7-16.[7]CaoY,XiaoH,ChenL,etal.PD-1/PD-L1inhibitor-relatedcolitis:asystematicreviewandmeta-analysis.JImmunotherCancer,2022,10(5):e003545.參考文獻[8]LevyM,ThaissCA,ElinavE.Roleofthemicrobiotainimmunityandinflammation.NatImmunol,2017,18(8):861-869.[9]ManichanhC,Rigottier-GoisL,BonnaudE,etal.ReduceddiversityoffaecalmicrobiotainCrohn'sdiseaserevealedbyametagenomicapproach.Gut,2006,55(2):205-211.[10]RooksMG,GarrettWS.Gutmicrobiota,metabolitesandhostimmunity.NatRevImmunol,2016,16(6):341-352.參考文獻[11]LeBrasS,Dunand-SauthierI,CapronD,etal.HLA-DRB104:01andHLA-DQB102:01allelesareassociatedwithanti-CTLA-4-inducedcolitis.AnnOncol,2020,31(7):953-959.[12]BrahmerJR,LacchettiC,SchneiderBJ,etal.Managementofimmune-relatedadverseeventsinpatientstreatedwithimmunecheckpointinhibitortherapy:AmericanSocietyofClinicalOncologyClinicalPracticeGuidelineUpdate.JClinOncol,2021,39(17):1714-1768.參考文獻[13]RubinDT,AbreuMT,TaylorK,etal.Managementofimmunecheckpointinhibitor-inducedcolitis:aconsensusstatementbytheAmericanGastroenterologicalAssociation.Gastroenterology,2021,161(5):1234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