202X演講人2026-01-08績效分配在分級診療中的作用01.02.03.04.05.目錄績效分配在分級診療中的作用績效分配作用于分級診療的內(nèi)在邏輯績效分配在分級診療中的實踐路徑績效分配在分級診療應(yīng)用中的現(xiàn)實挑戰(zhàn)優(yōu)化績效分配推動分級診療的對策建議01PARTONE績效分配在分級診療中的作用績效分配在分級診療中的作用引言分級診療制度作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的“牛鼻子”工程，其核心是通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置、引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)格局。然而，在實踐中，分級診療的推進(jìn)始終面臨著醫(yī)療資源“倒三角”分布、患者“向上轉(zhuǎn)診”偏好、基層服務(wù)能力不足等結(jié)構(gòu)性難題。這些問題的根源，很大程度上在于激勵機(jī)制與制度目標(biāo)的不匹配——若醫(yī)療行為與利益分配無法形成正向關(guān)聯(lián)，分級診療便難以從政策文本轉(zhuǎn)化為實踐自覺?？冃Х峙渥鳛獒t(yī)療衛(wèi)生資源配置的“指揮棒”，通過將制度要求轉(zhuǎn)化為可量化、可考核的激勵指標(biāo)，能夠直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為。從理論層面看，績效分配是實現(xiàn)“激勵相容”的關(guān)鍵工具，績效分配在分級診療中的作用能夠引導(dǎo)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各崗位醫(yī)務(wù)人員主動圍繞分級診療目標(biāo)調(diào)整服務(wù)模式；從實踐層面看，科學(xué)的績效分配機(jī)制能夠破解基層“留不住人、看不好病”、上級醫(yī)院“人滿為患、資源浪費(fèi)”的困局，推動形成“基層強(qiáng)、醫(yī)院專、體系活”的良性生態(tài)。本文基于筆者多年參與基層醫(yī)改、醫(yī)院管理的實踐經(jīng)驗，結(jié)合政策理論與實地調(diào)研數(shù)據(jù)，系統(tǒng)分析績效分配在分級診療中的內(nèi)在邏輯、實踐路徑、現(xiàn)實挑戰(zhàn)及優(yōu)化方向，以期為完善分級診療激勵機(jī)制提供參考。02PARTONE績效分配作用于分級診療的內(nèi)在邏輯績效分配作用于分級診療的內(nèi)在邏輯績效分配并非簡單的“利益分配”，而是通過制度設(shè)計將宏觀政策目標(biāo)微觀化、個體化，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的“個體理性”與分級診療的“集體理性”達(dá)成一致。其內(nèi)在邏輯可從激勵機(jī)制、資源配置、行為引導(dǎo)三個維度展開，三者層層遞進(jìn)、相互支撐，共同構(gòu)成績效分配推動分級診療的理論框架。激勵機(jī)制：從“要我分”到“我要分”的激勵相容分級診療的有效落地，離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的主動參與。然而，在傳統(tǒng)“按項目付費(fèi)”“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于開展“高收益、高流量”的診療服務(wù)，上級醫(yī)院則通過擴(kuò)張規(guī)模、增加門診量獲取收益，這與分級診療“強(qiáng)基層、促轉(zhuǎn)診”的目標(biāo)形成明顯沖突?？冃Х峙涞暮诵淖饔茫谟谕ㄟ^重構(gòu)利益分配機(jī)制，打破這種“逆向激勵”。從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，激勵相容理論要求“讓做事的人愿意做事，讓符合目標(biāo)的行為獲得回報”。在分級診療語境下，這意味著：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提升服務(wù)能力、簽約更多居民、實現(xiàn)首診下轉(zhuǎn)，應(yīng)獲得高于“逐利性診療”的績效回報；上級醫(yī)院通過接收轉(zhuǎn)診患者、開展急危重癥救治、下派專家?guī)头?，?yīng)獲得比“擴(kuò)張門診量”更高的績效認(rèn)可。例如，某省實施“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)分配改革”，激勵機(jī)制：從“要我分”到“我要分”的激勵相容將簽約費(fèi)用的60%與簽約居民的健康改善指標(biāo)（如高血壓控制率、急診就診率下降）掛鉤，基層醫(yī)生從“被動簽約”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃庸芾怼?，簽約居民續(xù)約率從52%提升至78%，基層首診率同比增長15個百分點。這種“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的激勵，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從“要我推分級診療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙品旨壴\療”，實現(xiàn)了個體利益與制度目標(biāo)的統(tǒng)一。資源配置：從“倒三角”到“正三角”的資源導(dǎo)向我國醫(yī)療資源長期呈現(xiàn)“倒三角”分布：優(yōu)質(zhì)資源集中在三級醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則面臨人才短缺、設(shè)備不足、能力薄弱的困境。這種資源配置失衡，直接導(dǎo)致患者“小病也跑大醫(yī)院”，分級診療的“基層首診”環(huán)節(jié)難以夯實?？冃Х峙渫ㄟ^差異化的資源投入導(dǎo)向，能夠推動資源從“向上集中”向“向下流動”轉(zhuǎn)變，逐步構(gòu)建“正三角”分級診療體系。具體而言，績效分配對資源配置的導(dǎo)向作用體現(xiàn)在三個層面：一是財政投入導(dǎo)向，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效與政府補(bǔ)助、醫(yī)保支付掛鉤，引導(dǎo)財政資金向基層傾斜；二是人才流動導(dǎo)向，通過對基層醫(yī)務(wù)人員實施“績效傾斜+職稱晉升激勵”，吸引和留住人才，解決基層“無人看病”的問題；三是設(shè)備配置導(dǎo)向，將大型設(shè)備檢查結(jié)果的下沉應(yīng)用、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的開展情況納入績效指標(biāo)，引導(dǎo)上級醫(yī)院將閑置設(shè)備、技術(shù)資源向基層開放。例如，某市通過“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效獎勵資金”，對達(dá)到“社區(qū)醫(yī)院”標(biāo)準(zhǔn)的基層機(jī)構(gòu)給予一次性績效獎勵，資源配置：從“倒三角”到“正三角”的資源導(dǎo)向并允許其使用50%的獎勵資金購置急需設(shè)備，兩年內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)CT、超聲設(shè)備配置率提升40%，檢查結(jié)果互認(rèn)率提高至85%，患者基層檢查等待時間從3天縮短至1天?？冃Х峙涞摹爸笓]棒”效應(yīng)，使資源流動方向與分級診療需求高度契合，從根本上緩解了資源配置的結(jié)構(gòu)性矛盾。行為引導(dǎo)：從“碎片化”到“體系化”的服務(wù)協(xié)同分級診療的難點，不僅在于“基層首診”，更在于“雙向轉(zhuǎn)診”“急慢分治”等環(huán)節(jié)的協(xié)同。若缺乏有效的行為引導(dǎo)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能陷入“各自為戰(zhàn)”的困境：基層“想轉(zhuǎn)診但轉(zhuǎn)不上去”（上級醫(yī)院不接收），上級“想下轉(zhuǎn)但下不去”（基層接不?。??？冃Х峙渫ㄟ^構(gòu)建“體系化”的考核指標(biāo)，能夠引導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“單體作戰(zhàn)”轉(zhuǎn)向“協(xié)同聯(lián)動”。這種行為引導(dǎo)作用主要通過“雙向綁定”實現(xiàn)：一是“縱向綁定”，將上級醫(yī)院的績效與下轉(zhuǎn)患者數(shù)量、基層幫扶時長掛鉤，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效與上轉(zhuǎn)患者規(guī)范率、轉(zhuǎn)診后跟蹤管理情況掛鉤，形成“上轉(zhuǎn)有通道、下轉(zhuǎn)有激勵”的閉環(huán)；二是“橫向綁定”，在同一層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間，通過績效引導(dǎo)二、三級醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)組建醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)“檢查結(jié)果互認(rèn)、處方流轉(zhuǎn)、藥品共享”，減少重復(fù)檢查和資源浪費(fèi)。例如，某省醫(yī)聯(lián)體實施“績效捆綁考核”，牽頭醫(yī)院30%的績效由成員單位的業(yè)務(wù)量、滿意度、轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)決定，行為引導(dǎo)：從“碎片化”到“體系化”的服務(wù)協(xié)同成員單位20%的績效由牽頭醫(yī)院的技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等指標(biāo)決定。實施一年后，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診率提升至25%，患者跨機(jī)構(gòu)重復(fù)檢查率下降18%，分級診療的“體系化”協(xié)同效應(yīng)初步顯現(xiàn)?？冃Х峙渫ㄟ^明確“協(xié)同有獎勵、分割有懲罰”的規(guī)則，使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為從“無序競爭”轉(zhuǎn)向“有序合作”，為分級診療提供了行為層面的制度保障。03PARTONE績效分配在分級診療中的實踐路徑績效分配在分級診療中的實踐路徑理論邏輯需要轉(zhuǎn)化為實踐路徑才能產(chǎn)生實效。近年來，各地在推進(jìn)分級診療過程中，探索形成了差異化績效設(shè)計、醫(yī)聯(lián)體績效協(xié)同、支付方式與績效聯(lián)動等多樣化實踐路徑。這些路徑雖形式各異，但核心均在于通過精準(zhǔn)的績效分配引導(dǎo)醫(yī)療行為與分級診療目標(biāo)同頻共振。差異化績效設(shè)計：激活不同層級機(jī)構(gòu)的“內(nèi)生動力”分級診療體系中，不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位存在顯著差異：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是健康“守門人”，承擔(dān)常見病診療、慢性病管理、健康促進(jìn)等功能；縣級醫(yī)院是區(qū)域醫(yī)療“龍頭”，承擔(dān)急危重癥救治、基層轉(zhuǎn)診接診、技術(shù)輻射等功能；三級醫(yī)院是醫(yī)學(xué)“高地”，承擔(dān)疑難危重癥救治、醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新、高層次人才培養(yǎng)等功能。差異化績效設(shè)計，正是基于這種功能定位差異，為不同層級機(jī)構(gòu)“量身定制”績效指標(biāo)，避免“一刀切”考核帶來的行為扭曲。1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：以“健康管理”為核心，強(qiáng)化“首診”與“守門”能力基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效分配應(yīng)突出“預(yù)防為主、健康管理”導(dǎo)向，弱化“收入規(guī)?！薄八幤氛急取钡葌鹘y(tǒng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，強(qiáng)化“簽約服務(wù)質(zhì)量”“慢性病控制率”“首診占比”“轉(zhuǎn)診規(guī)范率”等健康指標(biāo)。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將績效分配的權(quán)重設(shè)置為：簽約服務(wù)與健康管理（40%）、基本醫(yī)療質(zhì)量（30%）、患者滿意度（20%）、差異化績效設(shè)計：激活不同層級機(jī)構(gòu)的“內(nèi)生動力”公共衛(wèi)生服務(wù)（10%）。其中，“簽約服務(wù)與健康管理”細(xì)分為簽約居民覆蓋率（15%）、高血壓/糖尿病患者規(guī)范管理率（15%）、簽約居民年內(nèi)未就診率（反映健康管理效果，10%）等三級指標(biāo)。實施該模式后，該中心簽約居民中慢性病并發(fā)癥發(fā)生率下降12%，急診轉(zhuǎn)診率下降8%，居民對基層機(jī)構(gòu)的信任度提升至92%。這種以“健康管理”為核心的績效設(shè)計，使基層機(jī)構(gòu)從“治病為中心”轉(zhuǎn)向“健康為中心”，真正筑牢分級診療的“第一道防線”。2.縣級醫(yī)院：以“區(qū)域醫(yī)療”為核心，強(qiáng)化“轉(zhuǎn)診”與“輻射”能力縣級醫(yī)院作為城鄉(xiāng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的“樞紐”，其績效分配應(yīng)聚焦“急危重癥救治能力提升”“基層轉(zhuǎn)診接診效率”“技術(shù)幫扶效果”等指標(biāo)。具體可設(shè)置“轉(zhuǎn)診患者收治量占比”（不低于30%）、“下級醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者治愈率”（不低于90%）、差異化績效設(shè)計：激活不同層級機(jī)構(gòu)的“內(nèi)生動力”“向基層下轉(zhuǎn)患者占比”（不低于15%）、“對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)培訓(xùn)次數(shù)”（每年不少于20次）等核心指標(biāo)，并將這些指標(biāo)與財政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、院長薪酬直接掛鉤。例如，某縣人民醫(yī)院實施“轉(zhuǎn)診績效單列”，設(shè)立“雙向轉(zhuǎn)診專項績效基金”，對收治的基層轉(zhuǎn)診患者，每例給予轉(zhuǎn)診醫(yī)院200元獎勵，對下轉(zhuǎn)至基層的慢性病患者，每例給予接診機(jī)構(gòu)100元獎勵。同時，將“下轉(zhuǎn)患者占比”作為科室績效考核的“否決性指標(biāo)”，占比低于10%的科室扣減年度績效的5%。實施半年后，該院基層轉(zhuǎn)診患者占比從12%提升至25%，下轉(zhuǎn)患者數(shù)量同比增長80%，縣域內(nèi)就診率提升至88%，縣級醫(yī)院作為“區(qū)域醫(yī)療中心”的功能定位逐步強(qiáng)化。差異化績效設(shè)計：激活不同層級機(jī)構(gòu)的“內(nèi)生動力”3.三級醫(yī)院：以“疑難危重癥”為核心，強(qiáng)化“聚焦”與“引領(lǐng)”能力三級醫(yī)院的績效分配應(yīng)嚴(yán)格限制“常見病、多發(fā)病”門診量，突出“疑難危重癥收治率”“四級手術(shù)占比”“科研創(chuàng)新成果”“醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)”等指標(biāo)?？稍O(shè)置“普通門診量同比下降率”（不低于10%）、“轉(zhuǎn)診患者占比”（不低于40%）、“國家級科研項目立項數(shù)”“規(guī)培生結(jié)業(yè)通過率”等指標(biāo)，對“超范圍接診常見病患者”的科室和個人實行績效扣減。例如，某省級三甲醫(yī)院實施“門診績效調(diào)控機(jī)制”，將普通門診績效收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)30%，增設(shè)“疑難雜癥多學(xué)科門診（MDT）專項績效”，對通過MDT確診的疑難病例，每例給予團(tuán)隊3000元獎勵。同時，將“向下轉(zhuǎn)診患者數(shù)量”與科室年度評優(yōu)、職稱晉升掛鉤。實施一年后，該院普通門診量下降15%，轉(zhuǎn)診患者占比提升至45%，MDT病例增長60%，三級醫(yī)院從“看普通門診”的“擁擠狀態(tài)”回歸到“啃硬骨頭”的“功能定位”，為分級診療釋放了更多優(yōu)質(zhì)資源。醫(yī)聯(lián)體績效協(xié)同：構(gòu)建“利益共同體”的協(xié)同機(jī)制醫(yī)聯(lián)體是推動分級診療的重要載體，但其內(nèi)部若缺乏有效的績效協(xié)同機(jī)制，容易出現(xiàn)“牽頭醫(yī)院單打獨(dú)斗、成員單位消極配合”的“兩張皮”現(xiàn)象。醫(yī)聯(lián)體績效協(xié)同的核心，是通過建立“利益共享、風(fēng)險共擔(dān)”的分配機(jī)制，使?fàn)款^醫(yī)院與成員單位從“行政隸屬關(guān)系”轉(zhuǎn)變?yōu)椤袄婀餐w”。醫(yī)聯(lián)體績效協(xié)同：構(gòu)建“利益共同體”的協(xié)同機(jī)制建立“統(tǒng)一核算、分級分配”的績效管理模式醫(yī)聯(lián)體可成立專門的績效管理委員會，由牽頭醫(yī)院和成員單位負(fù)責(zé)人共同組成，負(fù)責(zé)制定統(tǒng)一的績效考核標(biāo)準(zhǔn)和分配辦法。醫(yī)聯(lián)體層面的醫(yī)?；?、財政補(bǔ)助、業(yè)務(wù)收入等實行“統(tǒng)一打包、統(tǒng)籌核算”，扣除成本后提取“風(fēng)險準(zhǔn)備金”和“發(fā)展基金”，剩余部分根據(jù)各成員單位的貢獻(xiàn)度（如業(yè)務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、轉(zhuǎn)診率、技術(shù)提升等）進(jìn)行分配。例如，某城市醫(yī)療集團(tuán)將醫(yī)?；鹂傤~的10%作為“醫(yī)聯(lián)體協(xié)同激勵基金”，由集團(tuán)績效管理委員會根據(jù)各成員單位的“雙向轉(zhuǎn)診完成率”“基層檢查結(jié)果互認(rèn)率”“患者滿意度”等指標(biāo)進(jìn)行二次分配。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因接收上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者數(shù)量多、管理規(guī)范，獲得該基金獎勵50萬元，其中30%用于醫(yī)務(wù)人員績效獎勵，20%用于設(shè)備更新，50%用于人才培養(yǎng)。這種“統(tǒng)一核算、分級分配”模式，使成員單位從“為集團(tuán)打工”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盀樽约簞?chuàng)收”，參與分級診療的積極性顯著提升。醫(yī)聯(lián)體績效協(xié)同：構(gòu)建“利益共同體”的協(xié)同機(jī)制推行“崗位績效+團(tuán)隊績效”的雙重激勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員可在“保留原單位人事關(guān)系、工資關(guān)系”的基礎(chǔ)上，實行“崗位績效+團(tuán)隊績效”的考核方式。崗位績效由所在單位根據(jù)醫(yī)務(wù)人員工作量、服務(wù)質(zhì)量等單獨(dú)考核；團(tuán)隊績效則由醫(yī)聯(lián)體根據(jù)多學(xué)科協(xié)作（MDT）、遠(yuǎn)程醫(yī)療會診、技術(shù)幫扶等團(tuán)隊整體貢獻(xiàn)進(jìn)行考核，并在成員單位間按貢獻(xiàn)比例分配。例如，某縣域醫(yī)共體組建“糖尿病管理?？坡?lián)盟”，由縣級醫(yī)院內(nèi)分泌科專家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生、村醫(yī)組成團(tuán)隊，對轄區(qū)糖尿病患者進(jìn)行“縣鄉(xiāng)村”一體化管理。團(tuán)隊績效根據(jù)“患者血糖控制達(dá)標(biāo)率”“并發(fā)癥發(fā)生率”“急診住院率下降率”等指標(biāo)考核，考核結(jié)果與團(tuán)隊成員的績效獎勵直接掛鉤。其中，縣級醫(yī)院專家的團(tuán)隊績效占個人總績效的30%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生占50%，村醫(yī)占70%。這種向基層傾斜的團(tuán)隊績效分配，既調(diào)動了上級醫(yī)院專家下傳技術(shù)的積極性，也激發(fā)了基層醫(yī)生主動學(xué)習(xí)的動力，推動了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的實質(zhì)性下沉。支付方式與績效聯(lián)動：從“后端激勵”到“前端引導(dǎo)”支付方式是醫(yī)療行為的“總開關(guān)”，而績效分配則是“調(diào)節(jié)器”。將支付方式改革與績效分配聯(lián)動，能夠形成“支付引導(dǎo)行為、行為決定績效、績效強(qiáng)化支付”的閉環(huán)，實現(xiàn)從“后端激勵”到“前端引導(dǎo)”的轉(zhuǎn)變。當(dāng)前，我國支付方式改革以按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/按病種分值（DIP）付費(fèi)為重點，這些支付方式與績效分配的聯(lián)動，對分級診療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。1.DRG/DIP付費(fèi)下的績效分配：引導(dǎo)“合理診療”與“成本控制”DRG/DIP付費(fèi)的核心是“打包付費(fèi)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”，即醫(yī)保部門對某一病種的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打包，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若實際治療成本低于支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余部分可作為績效獎勵；若超支，則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。這種機(jī)制倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本、縮短住院日、減少不必要檢查，而績效分配則將這種“成本控制”行為轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的個人收益。支付方式與績效聯(lián)動：從“后端激勵”到“前端引導(dǎo)”例如，某三甲醫(yī)院實施“DRG績效分配改革”，將病種結(jié)余的50%用于參與該病種診療的科室和醫(yī)務(wù)人員績效分配，對“分解住院”“高編高套”等違規(guī)行為實行績效扣減。實施后，該院平均住院日從9.5天縮短至7.2天，次均住院費(fèi)用下降12%，C型（復(fù)雜病例）患者收治量提升20%，患者個人負(fù)擔(dān)減輕的同時，醫(yī)院績效總額增長15%。DRG/DIP付費(fèi)與績效分配的聯(lián)動，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“多收入、多收益”轉(zhuǎn)變?yōu)椤暗统杀?、高收益”，自然引?dǎo)患者“小病在基層、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回基層”。支付方式與績效聯(lián)動：從“后端激勵”到“前端引導(dǎo)”按人頭付費(fèi)與績效分配：強(qiáng)化“健康管理”與“基層首診”按人頭付費(fèi)是引導(dǎo)分級診療的有效支付方式，即醫(yī)保部門按參保人頭向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付固定費(fèi)用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保居民的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，結(jié)余部分可用于績效獎勵。這種支付方式與績效分配結(jié)合，能夠使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“被動治病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃臃啦　?。例如，某市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行“按人頭付費(fèi)+簽約服務(wù)”模式，醫(yī)保部門按每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，其中80元用于基本醫(yī)療，40元用于健康管理。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效分配與“人頭基金結(jié)余率”“簽約居民健康管理效果”“首診率”等指標(biāo)掛鉤，結(jié)余部分可提取60%用于醫(yī)務(wù)人員績效獎勵。實施后，該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓患者規(guī)范管理率從58%提升至82%，居民基層首診率從41%提升至65%，醫(yī)?；鹬С瞿暝鲩L率從12%下降至5%。按人頭付費(fèi)與績效分配的聯(lián)動，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為“健康守門人”的積極性被充分激發(fā)，分級診療的“基層首診”環(huán)節(jié)得到顯著強(qiáng)化。04PARTONE績效分配在分級診療應(yīng)用中的現(xiàn)實挑戰(zhàn)績效分配在分級診療應(yīng)用中的現(xiàn)實挑戰(zhàn)盡管績效分配在分級診療中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，但在實踐過程中，由于政策設(shè)計、執(zhí)行環(huán)境、配套機(jī)制等方面的不足，也面臨著指標(biāo)設(shè)計不科學(xué)、數(shù)據(jù)支撐薄弱、利益協(xié)調(diào)不暢、政策持續(xù)性不足等現(xiàn)實挑戰(zhàn)。這些問題若不加以解決，將嚴(yán)重影響績效分配激勵作用的發(fā)揮。（一）指標(biāo)設(shè)計科學(xué)性不足：“重數(shù)量輕質(zhì)量”與“指標(biāo)碎片化”并存績效指標(biāo)的科學(xué)性是激勵有效性的前提。然而，部分地區(qū)在制定分級診療績效指標(biāo)時，存在“重數(shù)量輕質(zhì)量”“重過程輕結(jié)果”“指標(biāo)碎片化”等問題，導(dǎo)致激勵效果偏離預(yù)期。“重數(shù)量輕質(zhì)量”表現(xiàn)為過分追求“簽約人數(shù)”“轉(zhuǎn)診人次”等數(shù)量指標(biāo)，忽視“簽約服務(wù)質(zhì)量”“轉(zhuǎn)診患者治療效果”等質(zhì)量指標(biāo)。例如，某地要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“年度簽約人數(shù)達(dá)到轄區(qū)人口的70%”，并將這一指標(biāo)作為績效獎勵的“硬門檻”，導(dǎo)致部分基層機(jī)構(gòu)為完成任務(wù)，“突擊簽約”“虛假簽約”，甚至出現(xiàn)“一人簽約全家不知”的現(xiàn)象。這種“重數(shù)量輕質(zhì)量”的考核，不僅無法推動分級診療，反而浪費(fèi)了行政資源，損害了政府公信力?？冃Х峙湓诜旨壴\療應(yīng)用中的現(xiàn)實挑戰(zhàn)“指標(biāo)碎片化”表現(xiàn)為績效指標(biāo)過多過雜，缺乏系統(tǒng)性整合。例如，某縣級醫(yī)院的績效考核指標(biāo)多達(dá)56項，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全管理、服務(wù)態(tài)度、院感控制、科研教學(xué)等方方面面，其中與分級診療直接相關(guān)的指標(biāo)僅占15%。醫(yī)務(wù)人員疲于應(yīng)對“填表迎檢”，反而忽視了提升分級診療服務(wù)能力的核心工作。指標(biāo)碎片化導(dǎo)致“抓了芝麻丟了西瓜”，績效分配的“指揮棒”作用被嚴(yán)重稀釋。數(shù)據(jù)支撐薄弱：“數(shù)據(jù)孤島”與“數(shù)據(jù)失真”制約考核客觀性績效分配依賴精準(zhǔn)、及時的數(shù)據(jù)支撐，而當(dāng)前分級診療數(shù)據(jù)體系仍存在“數(shù)據(jù)孤島”“數(shù)據(jù)失真”等問題，導(dǎo)致績效考核結(jié)果難以客觀反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作實績?！皵?shù)據(jù)孤島”表現(xiàn)為不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同部門間的數(shù)據(jù)不互通。例如，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子健康檔案數(shù)據(jù)、二級醫(yī)院的HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)、三級醫(yī)院的DRG/DIP結(jié)算數(shù)據(jù)分屬不同系統(tǒng)，無法實現(xiàn)實時共享。在考核“雙向轉(zhuǎn)診率”時，往往需要人工統(tǒng)計、核對數(shù)據(jù)，耗時耗力且容易出現(xiàn)遺漏，考核結(jié)果的公信力大打折扣?！皵?shù)據(jù)失真”表現(xiàn)為部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取績效獎勵，人為修改數(shù)據(jù)。例如，某基層醫(yī)院為提高“慢性病規(guī)范管理率”，將未管理的患者標(biāo)記為“規(guī)范管理”；某上級醫(yī)院為降低“普通門診量”，將常見病患者診斷為“其他診斷”以規(guī)避考核。數(shù)據(jù)失真不僅使績效分配失去激勵意義，還助長了形式主義、官僚主義，破壞了醫(yī)療行業(yè)的誠信體系。數(shù)據(jù)支撐薄弱：“數(shù)據(jù)孤島”與“數(shù)據(jù)失真”制約考核客觀性（三）利益協(xié)調(diào)機(jī)制不完善：“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部矛盾”與“醫(yī)務(wù)人員抵觸”凸顯分級診療涉及多方利益主體，若缺乏有效的利益協(xié)調(diào)機(jī)制，容易引發(fā)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部矛盾和醫(yī)務(wù)人員抵觸情緒，影響績效分配的落地效果。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的利益矛盾主要表現(xiàn)為“牽頭醫(yī)院與成員單位之間的分配不公”。例如，某城市醫(yī)療集團(tuán)將醫(yī)?；鹂傤~的30%用于集團(tuán)內(nèi)部分配，但牽頭醫(yī)院憑借技術(shù)優(yōu)勢占用了60%的分配份額，成員單位僅獲得40%，且分配時更側(cè)重“業(yè)務(wù)量”而非“基層貢獻(xiàn)”，導(dǎo)致成員單位認(rèn)為“干活多、拿得少”，參與分級診療的積極性受挫。醫(yī)務(wù)人員的抵觸情緒主要源于“績效分配與付出不匹配”。例如，某三甲醫(yī)院實施“下轉(zhuǎn)患者占比”考核后，要求醫(yī)生主動將常見病患者下轉(zhuǎn)至基層，但下轉(zhuǎn)后患者管理、隨訪等工作主要由基層負(fù)責(zé)，上級醫(yī)生缺乏相應(yīng)的績效補(bǔ)償，部分醫(yī)生認(rèn)為“費(fèi)力不討好”，數(shù)據(jù)支撐薄弱：“數(shù)據(jù)孤島”與“數(shù)據(jù)失真”制約考核客觀性甚至出現(xiàn)“選擇性下轉(zhuǎn)”（只轉(zhuǎn)“好管理”的患者，不轉(zhuǎn)“難溝通”的患者）的現(xiàn)象。此外，基層醫(yī)務(wù)人員雖然績效有所提升，但薪酬水平仍顯著低于上級醫(yī)院，職業(yè)發(fā)展空間有限，“績效激勵”難以完全抵消“職業(yè)失落感”，人才流失問題依然存在。政策持續(xù)性不足：“朝令夕改”與“投入波動”影響預(yù)期穩(wěn)定績效分配政策的穩(wěn)定性是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員形成合理預(yù)期的前提。然而，部分地區(qū)在推進(jìn)分級診療過程中，存在“政策朝令夕改”“財政投入波動”等問題，導(dǎo)致績效激勵效果難以持續(xù)?！罢叱钕Ω摹北憩F(xiàn)為績效指標(biāo)、分配標(biāo)準(zhǔn)頻繁調(diào)整。例如，某縣第一年將“簽約人數(shù)”作為核心績效指標(biāo)，第二年又改為“簽約居民滿意度”，第三年又新增“家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)次數(shù)”，頻繁的政策調(diào)整使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無所適從，“今年抓簽約、明年抓滿意度、后年抓團(tuán)隊”，難以形成長期、穩(wěn)定的服務(wù)模式?！柏斦度氩▌印北憩F(xiàn)為績效獎勵資金缺乏保障。部分地區(qū)將績效獎勵資金納入“專項經(jīng)費(fèi)”，受財政收支影響較大，經(jīng)濟(jì)形勢好時資金充足，經(jīng)濟(jì)下行時則削減投入。例如，某市2021年投入2000萬元作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效獎勵資金，2022年因財政緊張削減至1200萬元，基層醫(yī)務(wù)人員績效收入下降30%，工作積極性受到嚴(yán)重打擊。政策的不穩(wěn)定性和投入的不確定性，使績效分配的“激勵”作用異化為“折騰”，難以形成長效機(jī)制。05PARTONE優(yōu)化績效分配推動分級診療的對策建議優(yōu)化績效分配推動分級診療的對策建議針對績效分配在分級診療應(yīng)用中面臨的現(xiàn)實挑戰(zhàn)，需要從指標(biāo)設(shè)計、數(shù)據(jù)支撐、利益協(xié)調(diào)、政策保障等方面系統(tǒng)施策，構(gòu)建“科學(xué)、精準(zhǔn)、可持續(xù)”的績效分配體系，充分發(fā)揮其在分級診療中的“指揮棒”作用。（一）科學(xué)設(shè)計績效指標(biāo)體系：構(gòu)建“分層分類、突出質(zhì)量”的指標(biāo)框架解決指標(biāo)設(shè)計科學(xué)性不足的問題，關(guān)鍵在于構(gòu)建“分層分類、突出質(zhì)量”的績效指標(biāo)框架，使指標(biāo)與分級診療目標(biāo)精準(zhǔn)對接，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員聚焦核心任務(wù)。分層設(shè)計指標(biāo)：匹配不同層級機(jī)構(gòu)的功能定位針對基層、縣級、三級醫(yī)院的不同功能定位，實行“差異化指標(biāo)+共性指標(biāo)”結(jié)合的考核方式?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)以“健康管理”為核心，突出“簽約居民健康改善率”“慢性病控制率”“首診率”“轉(zhuǎn)診規(guī)范率”等質(zhì)量指標(biāo)，弱化“業(yè)務(wù)收入”“藥品占比”等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)；縣級醫(yī)院的指標(biāo)以“區(qū)域醫(yī)療”為核心，突出“轉(zhuǎn)診患者收治量”“下轉(zhuǎn)患者占比”“基層技術(shù)幫扶次數(shù)”“縣域內(nèi)就診率”等協(xié)同指標(biāo)；三級醫(yī)院的指標(biāo)以“疑難危重癥”為核心，突出“四級手術(shù)占比”“疑難病例收治率”“科研創(chuàng)新成果”“普通門診量下降率”等聚焦指標(biāo)。共性指標(biāo)如“醫(yī)療安全事件發(fā)生率”“患者滿意度”“抗菌藥物合理使用率”等，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需納入考核，但權(quán)重可根據(jù)功能定位動態(tài)調(diào)整。突出質(zhì)量指標(biāo)：從“數(shù)量導(dǎo)向”轉(zhuǎn)向“結(jié)果導(dǎo)向”減少“簽約人數(shù)”“轉(zhuǎn)診人次”等數(shù)量指標(biāo)權(quán)重，增加“簽約居民實際健康管理效果”（如高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率、糖尿病患者糖化血紅蛋白控制率）、“轉(zhuǎn)診患者治療效果”（如下轉(zhuǎn)患者30天再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率）、“患者就醫(yī)體驗”（如就診等待時間、醫(yī)患溝通滿意度）等結(jié)果性指標(biāo)。例如，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約服務(wù)績效可從“按簽約人數(shù)付費(fèi)”改為“按健康結(jié)果付費(fèi)”，對簽約居民年內(nèi)未發(fā)生急診住院、慢性病并發(fā)癥得到有效控制的，給予額外績效獎勵；對簽約居民發(fā)生因未及時管理導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥的，扣減相應(yīng)績效。這種“結(jié)果導(dǎo)向”的指標(biāo)設(shè)計，能夠引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“重簽約數(shù)量”轉(zhuǎn)向“重簽約質(zhì)量”，真正發(fā)揮健康“守門人”作用。整合指標(biāo)體系：避免“碎片化考核”建立統(tǒng)一的分級診療績效指標(biāo)庫，整合醫(yī)療、醫(yī)保、公共衛(wèi)生等多部門指標(biāo)，減少重復(fù)考核、多頭考核。例如，將醫(yī)保部門的“按人頭付費(fèi)考核指標(biāo)”、衛(wèi)健部門的“基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核指標(biāo)”整合為“分級診療服務(wù)績效綜合指標(biāo)”，實現(xiàn)“一次考核、結(jié)果共享”，減輕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)迎檢負(fù)擔(dān)。指標(biāo)總數(shù)控制在30項以內(nèi)，確保核心指標(biāo)（如首診率、轉(zhuǎn)診率、健康結(jié)果指標(biāo)）權(quán)重不低于60%，次要指標(biāo)（如滿意度、科研教學(xué)）權(quán)重不高于40%，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員能夠“抓住重點、精準(zhǔn)發(fā)力”。（二）強(qiáng)化數(shù)據(jù)支撐與信息化建設(shè)：構(gòu)建“互聯(lián)互通、真實可靠”的數(shù)據(jù)平臺解決數(shù)據(jù)支撐薄弱的問題，核心在于建設(shè)統(tǒng)一、高效的分級診療信息平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、實時共享和智能分析，為績效考核提供客觀依據(jù)。建設(shè)統(tǒng)一的分級診療信息平臺依托區(qū)域全民健康信息平臺，整合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子健康檔案、醫(yī)院HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)等數(shù)據(jù)資源，構(gòu)建“橫向到邊、縱向到底”的分級診療信息平臺。平臺應(yīng)實現(xiàn)“三個統(tǒng)一”：統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（如疾病編碼、患者主索引、數(shù)據(jù)接口規(guī)范），統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集（實時采集各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、轉(zhuǎn)診、簽約、公衛(wèi)服務(wù)等數(shù)據(jù)），統(tǒng)一數(shù)據(jù)應(yīng)用（為績效考核、醫(yī)保支付、決策分析提供數(shù)據(jù)支撐）。例如，某省已建成覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)四級的分級診療信息平臺，實現(xiàn)患者從基層首診到上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診、康復(fù)回基層的“全流程數(shù)據(jù)追蹤”，雙向轉(zhuǎn)診率考核可從平臺直接提取數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確率達(dá)98%，人工核對工作量減少80%。提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化能力針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化能力薄弱的問題，加大財政投入，為基層機(jī)構(gòu)配備標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療終端、智能健康監(jiān)測設(shè)備等，提升數(shù)據(jù)采集的及時性和準(zhǔn)確性。同時，加強(qiáng)對基層醫(yī)務(wù)人員信息化操作的培訓(xùn)，確?！皶浫?、會使用、會分析”。例如，某市為每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備“智能家庭醫(yī)生簽約終端”，醫(yī)生可現(xiàn)場為簽約居民測量血壓、血糖等指標(biāo)，數(shù)據(jù)實時上傳至信息平臺，避免手動錄入的誤差；同時，終端內(nèi)置“慢性病管理提醒功能”，可自動提示醫(yī)生對未達(dá)標(biāo)患者進(jìn)行隨訪，提升健康管理效率。建立數(shù)據(jù)質(zhì)量追溯與問責(zé)機(jī)制制定分級診療數(shù)據(jù)質(zhì)量管理規(guī)范，明確數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲、使用等環(huán)節(jié)的責(zé)任主體和標(biāo)準(zhǔn)，對數(shù)據(jù)造假、篡改等行為實行“零容忍”。建立數(shù)據(jù)質(zhì)量追溯系統(tǒng)，對異常數(shù)據(jù)（如某基層機(jī)構(gòu)簽約居民健康改善率突增突減）自動預(yù)警，組織專家進(jìn)行核查，查實后對相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和責(zé)任人進(jìn)行績效扣減、通報批評，情節(jié)嚴(yán)重的追究法律責(zé)任。通過“技術(shù)防控+制度約束”，確保數(shù)據(jù)的真實性和可靠性，為績效考核奠定堅實基礎(chǔ)。（三）完善利益協(xié)調(diào)機(jī)制：構(gòu)建“權(quán)責(zé)對等、風(fēng)險共擔(dān)”的利益共同體解決利益協(xié)調(diào)機(jī)制不完善的問題，關(guān)鍵在于建立健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益共享和風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，平衡不同層級機(jī)構(gòu)、不同崗位醫(yī)務(wù)人員的利益關(guān)系，激發(fā)各方參與分級診療的積極性。優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部績效分配辦法醫(yī)聯(lián)體應(yīng)成立由牽頭醫(yī)院、成員單位、醫(yī)務(wù)人員代表組成的績效分配委員會，制定“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、兼顧公平”的分配辦法。分配時應(yīng)向基層醫(yī)務(wù)人員、技術(shù)幫扶團(tuán)隊、雙向轉(zhuǎn)診貢獻(xiàn)突出的科室傾斜，例如：成員單位接收上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的績效獎勵比例應(yīng)高于本院普通患者；上級醫(yī)院專家下基層坐診、手術(shù)的績效獎勵應(yīng)高于在本院的收入；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開展的多學(xué)科協(xié)作（MDT）項目，結(jié)余部分的60%應(yīng)直接分配給參與團(tuán)隊，40%用于醫(yī)聯(lián)體發(fā)展基金。同時，建立“動態(tài)調(diào)整機(jī)制”，根據(jù)成員單位的貢獻(xiàn)度（如轉(zhuǎn)診量、服務(wù)質(zhì)量提升幅度）定期調(diào)整分配比例，確?！案傻枚唷⒛玫枚唷?。健全醫(yī)務(wù)人員薪酬與績效聯(lián)動機(jī)制針對醫(yī)務(wù)人員“績效與付出不匹配”的問題，建立“基礎(chǔ)工資+績效獎勵+專項津貼”的薪酬結(jié)構(gòu)?；A(chǔ)工資保障醫(yī)務(wù)人員基本生活，績效獎勵體現(xiàn)工作質(zhì)量和數(shù)量，專項津貼對參與分級診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如下轉(zhuǎn)患者管理、基層幫扶）的醫(yī)務(wù)人員給予額外補(bǔ)貼。例如，對上級醫(yī)院醫(yī)生到基層坐診、帶教的，每月給予2000-5000元“基層服務(wù)專項津貼”；對基層醫(yī)生簽約管理的高?；颊撸ㄈ绺啐g、多病共存），每人每年給予300-500元“高危管理專項津貼”；對在雙向轉(zhuǎn)診中表現(xiàn)突出的科室和個人，年終給予“分級診療貢獻(xiàn)獎”。此外，打通醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展通道，將參與分級診療的情況作為職稱晉升、評優(yōu)評先的重要依據(jù)，例如：晉升高級職稱時，要求有累計不少于6個月的基層服務(wù)經(jīng)歷；評選“優(yōu)秀醫(yī)生”“先進(jìn)科室”時，將雙向轉(zhuǎn)診率、健康管理效果作為“一票否決”指標(biāo)。通過“薪酬激勵+職業(yè)發(fā)展”雙輪驅(qū)動，使醫(yī)務(wù)人員從“被動參與”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃幼鳛椤?。健全醫(yī)務(wù)人員薪酬與績效聯(lián)動機(jī)制（四）加強(qiáng)政策保障與長效機(jī)制