缺血性二尖瓣反流機(jī)制與治療演講人缺血性二尖瓣反流機(jī)制與治療01缺血性二尖瓣反流的發(fā)生機(jī)制：多因素交織的動(dòng)態(tài)網(wǎng)絡(luò)02引言：缺血性二尖瓣反流的臨床挑戰(zhàn)與認(rèn)知演進(jìn)03總結(jié)與展望：機(jī)制深化引領(lǐng)IMR診療精準(zhǔn)化04目錄01缺血性二尖瓣反流機(jī)制與治療02引言：缺血性二尖瓣反流的臨床挑戰(zhàn)與認(rèn)知演進(jìn)引言：缺血性二尖瓣反流的臨床挑戰(zhàn)與認(rèn)知演進(jìn)作為一名深耕心血管領(lǐng)域十余年的臨床工作者，我深刻體會到缺血性二尖瓣反流（IschemicMitralRegurgitation,IMR）在冠心病患者中的復(fù)雜性與診療困境。IMR是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、梗死或重構(gòu)，進(jìn)而引發(fā)二尖瓣裝置結(jié)構(gòu)與功能異常，導(dǎo)致收縮期血液從左心室反流至左心房的病理生理狀態(tài)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者中，中重度IMR的發(fā)生率高達(dá)10%-20%，而急性心肌梗死后IMR的檢出率可達(dá)20%-30%，且顯著增加心衰住院、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。與原發(fā)性二尖瓣反流不同，IMR的病理機(jī)制涉及“缺血-重構(gòu)-反流”的惡性循環(huán)，治療決策需兼顧心肌缺血、瓣膜功能及心室重構(gòu)等多重維度。本文將從機(jī)制解析到治療策略，結(jié)合臨床實(shí)踐與前沿進(jìn)展，系統(tǒng)闡述IMR的診療全貌，以期與同道共同探索這一領(lǐng)域的突破方向。03缺血性二尖瓣反流的發(fā)生機(jī)制：多因素交織的動(dòng)態(tài)網(wǎng)絡(luò)缺血性二尖瓣反流的發(fā)生機(jī)制：多因素交織的動(dòng)態(tài)網(wǎng)絡(luò)IMR的機(jī)制并非單一因素所致，而是“缺血性損傷-心室重構(gòu)-瓣膜裝置異常-血流動(dòng)力學(xué)惡化”多環(huán)節(jié)相互作用的復(fù)雜過程。其核心矛盾在于左心室?guī)缀涡螒B(tài)改變與二尖瓣瓣葉對合功能失配，可概括為“結(jié)構(gòu)性機(jī)制”與“功能性機(jī)制”兩大類，二者常并存并相互放大。結(jié)構(gòu)性機(jī)制：缺血直接損傷瓣膜裝置的“硬件”基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性機(jī)制主要指心肌缺血或梗死直接導(dǎo)致二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)（乳頭肌、瓣葉、腱索）的破壞，是急性IMR（如乳頭肌斷裂）的主要成因，在慢性IMR中亦可能參與。結(jié)構(gòu)性機(jī)制：缺血直接損傷瓣膜裝置的“硬件”基礎(chǔ)乳頭肌功能異常：二尖瓣裝置的“動(dòng)力核心”失靈乳頭肌是維持瓣葉對合的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，其功能依賴前降支（供應(yīng)前乳頭?。┖陀夜跔顒?dòng)脈/回旋支（供應(yīng)后乳頭?。┑难鞴嘧ⅰＨ毖獱顟B(tài)下，乳頭肌可出現(xiàn)以下改變：(1)缺血性收縮功能障礙：心肌缺血導(dǎo)致乳頭肌收縮力下降，無法有效牽拉瓣葉至完全閉合位置，尤其在左心室收縮期乳頭肌整體下移時(shí)，瓣葉張力失衡，反流風(fēng)險(xiǎn)增加。我曾接診過一例右冠狀動(dòng)脈近端閉塞患者，急診造影顯示后乳頭肌供血中斷，術(shù)中超聲可見后乳頭肌收縮期“矛盾運(yùn)動(dòng)”，二尖瓣后瓣葉呈“幕狀”脫向左心房，反流束呈中心型，面積達(dá)左心房面積的40%。(2)乳頭肌斷裂：多見于大面積心肌梗死（尤其是下壁心梗）后，壞死心肌組織在血流沖擊下發(fā)生斷裂，完全喪失牽拉功能。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性肺水腫、心源性休克，超聲可見瓣葉連枷樣運(yùn)動(dòng)，反流束呈五彩湍流。雖發(fā)生率不足1%，但死亡率可高達(dá)50%以上，需緊急手術(shù)干預(yù)。結(jié)構(gòu)性機(jī)制：缺血直接損傷瓣膜裝置的“硬件”基礎(chǔ)瓣葉及腱索損傷：瓣膜“閉合單元”的結(jié)構(gòu)破壞(1)瓣葉缺血性壞死：心肌梗死若累及乳頭肌附著區(qū)的心肌，可導(dǎo)致瓣葉基底部支撐結(jié)構(gòu)破壞，瓣葉活動(dòng)度受限；若梗死灶直接侵犯瓣葉（罕見），則可形成穿孔或潰瘍，導(dǎo)致瓣葉對合不全。(2)腱索斷裂或延長：缺血導(dǎo)致乳頭肌缺血壞死，牽拉腱索的力量減弱，或腱索自身缺血變性，可出現(xiàn)腱索斷裂（瓣葉連枷）或延長（瓣葉脫垂），進(jìn)一步加重反流。功能性機(jī)制：心室重構(gòu)驅(qū)動(dòng)瓣膜功能失配的“軟件”紊亂功能性機(jī)制是慢性IMR的主要病理基礎(chǔ)，占所有IMR的70%以上，其核心為“左心室重構(gòu)-二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大-乳頭肌移位-瓣葉對合不良”的級聯(lián)反應(yīng)。功能性機(jī)制：心室重構(gòu)驅(qū)動(dòng)瓣膜功能失配的“軟件”紊亂左心室重構(gòu)：幾何形態(tài)改變的反流“始動(dòng)環(huán)節(jié)”心肌梗死后，梗死區(qū)域心肌細(xì)胞壞死、纖維化，非梗死區(qū)心肌代償性肥厚、擴(kuò)張，左心室從“橢圓形”向“球形”轉(zhuǎn)變，這一過程直接改變二尖瓣裝置的空間關(guān)系：(1)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常與矛盾運(yùn)動(dòng)：梗死節(jié)段收縮期向外膨出（室壁瘤形成），導(dǎo)致乳頭肌向心性移位，與前乳頭肌距離拉大，瓣葉張力失衡。例如，前壁心?；颊咭蚯巴鈧?cè)乳頭肌移位，可導(dǎo)致前瓣葉與后瓣葉對合面積減少，反流束多呈偏心型（指向左心房后壁）。(2)左心室整體擴(kuò)大與心腔球形變：左心室舒張末期容積（LVEDV）增加，乳頭肌從心尖部向上移位，收縮期瓣環(huán)平面與左心室長軸角度改變，瓣葉無法有效閉合。研究顯示，LVEDV每增加10mL，IMR風(fēng)險(xiǎn)增加15%，且反流程度與左心室收縮末期容積（LVESV）呈正相關(guān)。功能性機(jī)制：心室重構(gòu)驅(qū)動(dòng)瓣膜功能失配的“軟件”紊亂二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張：瓣膜“錨定結(jié)構(gòu)”的松弛與變形二尖瓣瓣環(huán)由纖維組織構(gòu)成，是瓣葉附著的基礎(chǔ)框架。缺血狀態(tài)下，左心室重構(gòu)導(dǎo)致瓣環(huán)被動(dòng)牽拉，加之神經(jīng)體液激活（如醛固酮促進(jìn)纖維組織膠原降解），瓣環(huán)出現(xiàn)“馬鞍形”結(jié)構(gòu)消失、前后徑及左右徑擴(kuò)大（后瓣環(huán)擴(kuò)大較前瓣環(huán)更顯著，因其缺乏纖維支撐）。瓣環(huán)擴(kuò)大直接導(dǎo)致瓣葉對合線長度不足，臨床超聲可測得瓣環(huán)周徑增加（正常成人瓣環(huán)周徑約8-9cm，中重度IMR常>10cm）。3.瓣葉對合不良的動(dòng)態(tài)變化：“血流-結(jié)構(gòu)”惡性循環(huán)瓣葉對合不僅依賴結(jié)構(gòu)完整，更依賴“瓣葉-瓣環(huán)-乳頭肌-左心室”的動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)。慢性IMR患者，收縮期左心室壓力升高，反流束沖擊瓣葉，導(dǎo)致瓣葉纖維化、增厚，活動(dòng)度進(jìn)一步下降；舒張期左心房容量負(fù)荷增加，瓣環(huán)進(jìn)一步擴(kuò)張，形成“反流-重構(gòu)-加重反流”的惡性循環(huán)。我曾對一組慢性IMR患者進(jìn)行超聲隨訪發(fā)現(xiàn)，未接受治療的患者中，2年內(nèi)瓣環(huán)周徑平均擴(kuò)大1.2cm，反流面積增加35%，印證了這一機(jī)制的動(dòng)態(tài)進(jìn)展。功能性機(jī)制：心室重構(gòu)驅(qū)動(dòng)瓣膜功能失配的“軟件”紊亂神經(jīng)體液激活：加速重構(gòu)的“隱形推手”心肌缺血后，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）過度激活，血管緊張素Ⅱ、醛固酮、去甲腎上腺素等物質(zhì)促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維化及細(xì)胞外基質(zhì)重塑，加速左心室擴(kuò)大與瓣環(huán)擴(kuò)張。同時(shí)，炎癥因子（如TNF-α、IL-6）釋放加劇心肌細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步削弱心室收縮功能，形成“缺血-炎癥-重構(gòu)”的惡性三角。多機(jī)制交互作用：IMR臨床異質(zhì)性的病理基礎(chǔ)值得注意的是，IMR的機(jī)制常以“功能性為主、結(jié)構(gòu)性為輔”的形式共存。例如，急性下壁心?；颊咴缙诳梢蚝笕轭^肌缺血導(dǎo)致輕度反流（功能性），若缺血持續(xù)進(jìn)展，可出現(xiàn)乳頭肌纖維化、延長（結(jié)構(gòu)性），同時(shí)左心室重構(gòu)引發(fā)瓣環(huán)擴(kuò)大（功能性），最終形成中重度反流。這種機(jī)制復(fù)雜性導(dǎo)致IMR的臨床表型高度異質(zhì)性：部分患者以輕度反流為起點(diǎn)，逐漸進(jìn)展為重度；部分患者（如乳頭肌斷裂）則急性起病、迅速惡化。因此，臨床評估需通過超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振（CMR）等手段，明確主導(dǎo)機(jī)制，為個(gè)體化治療提供依據(jù)。三、缺血性二尖瓣反流的治療策略：從“緩解癥狀”到“逆轉(zhuǎn)重構(gòu)”的精準(zhǔn)干預(yù)IMR的治療目標(biāo)是減輕反流負(fù)荷、改善心功能、降低死亡率和再住院率。隨著對機(jī)制認(rèn)識的深入，治療策略已從“單一干預(yù)”轉(zhuǎn)向“多靶點(diǎn)綜合治療”，涵蓋藥物治療、器械治療、介入治療及手術(shù)治療四大類，需根據(jù)患者反流嚴(yán)重程度、心功能狀態(tài)、冠狀動(dòng)脈病變情況及合并癥制定個(gè)體化方案。非手術(shù)治療：GDMT的基石作用與綜合管理無論反流輕重，所有IMR患者均需接受指南導(dǎo)向的藥物治療（GDMT），其核心是通過改善心肌缺血、抑制神經(jīng)體液激活、延緩心室重構(gòu)，為后續(xù)干預(yù)奠定基礎(chǔ)。非手術(shù)治療：GDMT的基石作用與綜合管理冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建：改善心肌缺血的“源頭干預(yù)”對于合并嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄（≥70%）的IMR患者，血運(yùn)重建（PCI或CABG）是改善心肌缺血、逆轉(zhuǎn)重構(gòu)的關(guān)鍵。研究顯示，與單純藥物治療相比，CABG可降低合并左心室功能不全（LVEF≤35%）患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)30%，但對中重度IMR的改善效果有限——僅約40%患者術(shù)后反流減輕1級以上，原因在于血運(yùn)重建雖改善缺血，但已發(fā)生的心室重構(gòu)與瓣環(huán)擴(kuò)大難以逆轉(zhuǎn)。因此，對于合并中重度IMR的患者，血運(yùn)重建常需聯(lián)合瓣膜干預(yù)。非手術(shù)治療：GDMT的基石作用與綜合管理神經(jīng)體液調(diào)節(jié)劑的優(yōu)化應(yīng)用：抑制重構(gòu)的“核心藥物”(1)ACEI/ARB/ARNI：通過抑制RAAS，減少血管緊張素Ⅱ的促心肌纖維化與心室擴(kuò)張作用。PARADIGM-HF研究證實(shí)，沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）相比依那普利可降低心衰患者20%的心血管死亡/住院風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于合并IMR的患者，其通過抑制腦啡肽酶，增加利鈉肽水平，進(jìn)一步減輕前負(fù)荷與瓣膜張力。(2)β受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾等通過抑制交感神經(jīng)興奮，降低心肌耗氧量，改善心室舒張功能，延緩重構(gòu)。CIBIS-Ⅱ研究顯示，β受體阻滯劑可使心梗后LVEF≤40%患者的死亡率降低34%，且對合并IMR患者的反流程度有輕度改善作用。(3)MRA（醛固酮受體拮抗劑）：螺內(nèi)酯、依普利酮可拮抗醛固酮的促纖維化作用，改善心室僵硬度。RALES研究證實(shí)，螺內(nèi)酯可使重度心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低30%，對于IMR患者，其通過減輕瓣環(huán)周圍纖維化，可能延緩瓣環(huán)擴(kuò)張進(jìn)程。非手術(shù)治療：GDMT的基石作用與綜合管理神經(jīng)體液調(diào)節(jié)劑的優(yōu)化應(yīng)用：抑制重構(gòu)的“核心藥物”(4)SGLT2抑制劑：恩格列凈、達(dá)格列凈等通過抑制鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2，具有獨(dú)立于降糖的心腎保護(hù)作用。DAPA-HF研究顯示，達(dá)格列凈可使心衰患者心血管死亡/心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低26%，其機(jī)制包括改善心肌能量代謝、減輕心肌纖維化，為IMR治療提供了新選擇。非手術(shù)治療：GDMT的基石作用與綜合管理容量管理與合并癥控制：減輕反流負(fù)荷的“輔助手段”IMR患者常因容量負(fù)荷過重加重肺淤血，需嚴(yán)格限制鈉攝入（<2g/d）、合理使用利尿劑（呋塞米、托伐普坦）以維持“干重”（無肺部濕啰音、下肢無水腫）。同時(shí)，需積極控制高血壓（目標(biāo)<130/80mmHg）、糖尿病、貧血等合并癥，避免加重心臟負(fù)荷。器械治療：改善心室同步性與血流動(dòng)力學(xué)的“非藥物干預(yù)”對于合并心室不同步的IMR患者，器械治療可通過糾正電-機(jī)械延遲，改善心室收縮功能，減輕反流。1.心臟再同步化治療（CRT）：糾正不同步，重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的“有效武器”CRT通過雙心室起搏，改善左心室收縮不同步，增加心輸出量，同時(shí)通過“牽拉效應(yīng)”使二尖瓣瓣葉對合面積增加。MADCRT研究顯示，CRT可使IMR患者的反流面積減少30%-50%，LVEF提高5%-10%，6分鐘步行距離增加50m。CRT的適應(yīng)證需嚴(yán)格把握：NYHAⅡ-Ⅳ級、LVEF≤35%、QRS≥150ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）形態(tài)，對于合并中重度IMR的患者，CRT可優(yōu)先考慮（Ⅰ類推薦）。但需注意，若患者存在嚴(yán)重左心室擴(kuò)大（LVEDV>250mL）或瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化，CRT效果可能受限。器械治療：改善心室同步性與血流動(dòng)力學(xué)的“非藥物干預(yù)”植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：預(yù)防猝死的“安全防線”IMR患者因心室重構(gòu)與心肌纖維化，易發(fā)生惡性心律失常，ICD可有效降低心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)。對于LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅳ級且預(yù)期生存>1年的患者，無論是否合并IMR，均推薦植入ICD（Ⅰ類推薦）。對于已接受CRT的患者，若符合ICD適應(yīng)證，可選擇CRT-D（心臟再同步治療除顫器），兼顧改善心功能與預(yù)防猝死。介入治療：微創(chuàng)時(shí)代的“精準(zhǔn)修復(fù)”對于外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)（如高齡、合并癥多、LVEF低）的IMR患者，經(jīng)導(dǎo)管介入治療提供了新的選擇，核心是通過器械修復(fù)瓣膜對合功能，減輕反流。1.經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)（TEER）：MitralClip的“仿生修復(fù)”TEER通過Mimic瓣膜自然對合機(jī)制，將二尖瓣前、后瓣葉“夾”合，增加對合面積，減少反流。MitraClip系統(tǒng)是最成熟的器械，操作過程包括：經(jīng)股靜脈穿刺，將輸送系統(tǒng)送入左心房，在超聲與X線引導(dǎo)下，將夾子置于反流束起源的瓣葉交界處，釋放后夾持瓣葉，形成“雙孔瓣”。(1)適應(yīng)證：適合外科手術(shù)高危（STS評分>8%）或無法耐受手術(shù)的慢性重度IMR患者，LVEF>20%、NYHAⅡ-Ⅳ級，且左心室收縮期末徑（LVESD）≤70mm（避免心室過大導(dǎo)致反流復(fù)發(fā)）。介入治療：微創(chuàng)時(shí)代的“精準(zhǔn)修復(fù)”(2)療效：EXPAND研究顯示，MitralClip術(shù)后1年，76%患者反流減輕至≤2+，NYHA心功能改善≥1級，6分鐘步行距離增加60m，死亡率顯著低于單純藥物治療組。(3)局限性：對于瓣葉嚴(yán)重鈣化、瓣口面積?。?lt;4cm2）或反流束復(fù)雜的患者，夾子固定困難；術(shù)后可能出現(xiàn)夾子脫落、瓣膜狹窄等并發(fā)癥，發(fā)生率約5%。介入治療：微創(chuàng)時(shí)代的“精準(zhǔn)修復(fù)”經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣環(huán)成形術(shù)（TMA）：縮小瓣環(huán)的“結(jié)構(gòu)支撐”TMA通過植入瓣環(huán)成形裝置（如Cardioband、Monarc），縮小擴(kuò)大的二尖瓣瓣環(huán)，恢復(fù)瓣葉對合線張力。Cardioband系統(tǒng)經(jīng)頸靜脈植入，在超聲引導(dǎo)下將“帶狀”裝置固定于瓣環(huán)后部，通過逐步牽拉縮小瓣環(huán)周徑。研究顯示，其術(shù)后1年反流減輕至≤2+的比例達(dá)70%，但目前臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，長期療效需更多研究驗(yàn)證。介入治療：微創(chuàng)時(shí)代的“精準(zhǔn)修復(fù)”其他新興介入技術(shù)：探索中的“多靶點(diǎn)干預(yù)”(1)經(jīng)導(dǎo)管乳頭肌修復(fù)術(shù)：通過射頻消融或注射生物膠水，縮短移位的乳頭肌，改善瓣葉張力，尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。(2)人工腱索植入術(shù)：經(jīng)導(dǎo)管植入聚酯纖維腱索，替代斷裂或延長的腱索，恢復(fù)瓣葉正?；顒?dòng)，目前已進(jìn)入早期臨床研究。手術(shù)治療：外科干預(yù)的“終極選擇”對于藥物治療無效、合并嚴(yán)重冠心病或器械治療禁忌的患者，外科手術(shù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵，核心是解決冠狀動(dòng)脈病變與二尖瓣反流兩大問題。手術(shù)治療：外科干預(yù)的“終極選擇”手術(shù)時(shí)機(jī)的決策：“早期干預(yù)”還是“延遲修復(fù)”？急性IMR（如乳頭肌斷裂）需緊急手術(shù)，挽救生命；慢性IMR的手術(shù)時(shí)機(jī)需綜合評估：若NYHAⅢ-Ⅳ級、LVEF≤30%、反流進(jìn)行性加重，即使無明顯癥狀，亦推薦早期手術(shù)（Ⅱa類推薦）。對于LVEF≤20%、LVESD>70mm或嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的患者，手術(shù)死亡率顯著增加（>10%），需謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)獲益。手術(shù)治療：外科干預(yù)的“終極選擇”瓣膜修復(fù)術(shù)vs瓣膜替換術(shù)：“保留自身瓣膜”優(yōu)先原則(1)瓣膜修復(fù)術(shù)：是首選術(shù)式，通過瓣環(huán)成形（植入Carpentier環(huán)或人工瓣環(huán)）、腱索修復(fù)（轉(zhuǎn)移、縮短或人工腱索植入）、瓣葉部分切除等操作，恢復(fù)瓣膜正常功能。其優(yōu)勢在于保留瓣下結(jié)構(gòu)，維持左心室功能，遠(yuǎn)期生存率優(yōu)于瓣膜替換術(shù)（10年生存率修復(fù)術(shù)vs替換術(shù)：60%vs45%）。(2)瓣膜替換術(shù)：適用于瓣膜嚴(yán)重鈣化、毀損或修復(fù)失敗的患者，包括機(jī)械瓣與生物瓣。機(jī)械瓣需終身抗凝（INR目標(biāo)2.0-3.0），出血風(fēng)險(xiǎn)高；生物瓣無需長期抗凝，但10年衰變率約30%，尤其適用于老年患者（>65歲）或合并抗凝禁忌者。手術(shù)治療：外科干預(yù)的“終極選擇”合并冠心病的同期處理：“血運(yùn)重建+瓣膜干預(yù)”的協(xié)同策略IMR患者常合并冠狀動(dòng)脈狹窄，手術(shù)需同時(shí)進(jìn)行CABG與二尖瓣干預(yù)。研究顯示，CABG同期二尖瓣修復(fù)術(shù)的死亡率（5%-8%）顯著低于同期二尖瓣替換術(shù)（10%-15%），且術(shù)后左心室功能恢復(fù)更好。對于左前降支（LAD）嚴(yán)重狹窄的患者，優(yōu)先采用內(nèi)乳動(dòng)脈-LAD搭橋，改善前乳頭肌供血，有利于二尖瓣功能穩(wěn)定。手術(shù)治療：外科干預(yù)的“終極選擇”特殊情況的手術(shù)技巧：“個(gè)體化修復(fù)”的關(guān)鍵(1)后瓣環(huán)擴(kuò)大為主：植入部分性瓣環(huán)成形環(huán)（如Cosgrove-Edwards環(huán)），重點(diǎn)縮小后瓣環(huán)。01(2)前