抑郁癥臨床路徑解讀

〔2012年版〕臨床路徑的意義標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，加強(qiáng)學(xué)科間交流，醫(yī)療資源有效利用，有利于醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量的控制和持續(xù)改進(jìn)；縮短住院天數(shù)，合理診療，有利于降低醫(yī)療本錢；幫助病人及家屬了解醫(yī)護(hù)詳細(xì)過程和時間安排，使患方能積極配合和監(jiān)督醫(yī)院的工作，有利于加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛。背景2009年7月衛(wèi)生部制定了22個專業(yè)112個病種臨床路徑，確定了23個省〔市〕110家醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床路經(jīng)管理試點(diǎn)單位。2009年12月——試點(diǎn)啟動階段2010年1月-2011年10月——組織實施階段2011年10月-11月——實施中期評估2011年11月-12月——試點(diǎn)工作評估總結(jié)抑郁癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程1.適用對象2.診斷依據(jù)3.治療方案選擇4.標(biāo)準(zhǔn)住院日5.進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)6.住院后檢查項目7.選擇用藥8.出院標(biāo)準(zhǔn)9.變異及原因分析10.參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)一、適用對象第一診斷為抑郁發(fā)作〔ICD-10：F32〕F32．0輕度抑郁發(fā)作F32．1中度抑郁發(fā)作F32．2重度抑郁發(fā)作，不伴精神病性病癥F32．3重度抑郁發(fā)作，伴精神病性病癥F32．8其它抑郁發(fā)作F32．9抑郁發(fā)作，未特定二、診斷依據(jù)——F32抑郁發(fā)作主要病癥：為心境低落，興趣和愉快感喪失，導(dǎo)致勞累感增加和活動減少的精力降低。常見的病癥還包括稍做事情即覺明顯的倦怠。病程2周以上。常反復(fù)發(fā)作。無器質(zhì)性疾病的證據(jù)。其它常見病癥：集中注意和注意的能力降低自我評價和自信降低自罪觀念和無價值感〔即使在輕度發(fā)作中也有〕認(rèn)為前途暗淡悲觀自傷或自殺的觀念或行為睡眠障礙食欲下降二、診斷依據(jù)——F32抑郁發(fā)作F32.0輕度抑郁發(fā)作具有典型的抑郁發(fā)作病癥，所有病癥都不應(yīng)到達(dá)重度；整個發(fā)作持續(xù)至少2周；輕度抑郁發(fā)作的患者通常為病癥困擾，繼續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交活動有一定困難，但患者仍保存局部社會功能。二、診斷依據(jù)——F32抑郁發(fā)作F32.1中度抑郁發(fā)作整個發(fā)作至少持續(xù)2周；通常中度抑郁患者進(jìn)行工作，社交或家務(wù)活動有相當(dāng)困難。二、診斷依據(jù)——F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性病癥常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越；自尊喪失、無用感、自罪感很突出；極嚴(yán)重的病例，自殺是常見的危險；常存在軀體病癥；抑郁發(fā)作一般持續(xù)兩周在病癥極為嚴(yán)重或起病非常急驟時，缺乏兩周的病程作出診斷也是合理的。二、診斷依據(jù)——F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性病癥符合重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，并且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵；妄想一般涉及自罪、貧窮或災(zāi)難迫在眉睫的觀念，患者自認(rèn)對災(zāi)難降臨負(fù)有責(zé)任；聽幻覺常為詆毀或指責(zé)性聲音；嚴(yán)重的精神運(yùn)動遲滯可開展為木僵；妄想或幻覺多與心境相協(xié)調(diào)。二、診斷依據(jù)——F32抑郁發(fā)作三、治療方案的選擇中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社中華醫(yī)學(xué)會編著進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療方案。系統(tǒng)的抗抑郁藥物治療。系統(tǒng)的心理治療和康復(fù)治療。三、治療方案的選擇四、標(biāo)準(zhǔn)住院日病史采集，體格檢查，精神檢查開立醫(yī)囑化驗檢查、物理檢查臨床評估、風(fēng)險評估生活功能評估初步診斷和治療方案向患者及家屬交待病情完成入院病歷上級醫(yī)師查房明確診斷確定治療方案藥物副反響評估風(fēng)險評估完成病程記錄上級醫(yī)師查房確定診斷確定治療方案風(fēng)險評估完成病程記錄標(biāo)準(zhǔn)住院日≤56天四、標(biāo)準(zhǔn)住院日四、標(biāo)準(zhǔn)住院日第一診斷必須符合ICD-10：F32抑郁發(fā)作疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.必需的檢查工程：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等〕。胸片、心電圖、腦電圖。心理測查：漢密爾頓抑郁量表〔HAMD-17〕、攻擊風(fēng)險因素評估量表、自殺風(fēng)險因素評估量表、治療中需處理的不良反響量表(TESS)、護(hù)士用住院病人觀察量表〔NOSIE〕、日常生活能力量表〔ADL〕。六、住院后的檢查工程2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查工程：血脂、心肌酶；超聲心動圖、腹部B超；頭顱CT；內(nèi)分泌檢查；凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。六、住院后的檢查工程1.選擇原那么：七、選擇用藥STEPS原則BECDASimplicity（簡易性）Safety（安全性）Tolerability（耐受性）Payment（經(jīng)濟(jì)性）Efficacy（有效性）〔1〕根據(jù)患者起病形式、臨床病癥的特征、既往用藥史〔品種、療效、不良應(yīng)等〕以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合抗抑郁藥物和抗焦慮藥物的受體藥理學(xué)、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個體化的原那么，選擇最適合患者的藥物。七、選擇用藥〔2〕對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原那么上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療?！?〕提倡單一抗抑郁藥物治療的原那么，防止同時使用作用于同一遞質(zhì)系統(tǒng)的兩種或兩種以上抗抑郁藥物，以免引發(fā)5-羥色胺綜合征等嚴(yán)重不良反響。七、選擇用藥〔4〕對伴有焦慮和睡眠障礙的抑郁癥患者，可聯(lián)合使用苯二氮卓類抗焦慮藥物，但不能同時使用兩種或兩種以上該類藥物，并應(yīng)當(dāng)在睡眠障礙和焦慮病癥緩解后逐漸停藥，以免引發(fā)藥物濫用和藥物依賴。同時應(yīng)當(dāng)注意，大局部抗抑郁藥物均有抗焦慮作用，因此無需長時間使用苯二氮卓類等抗焦慮藥物。七、選擇用藥七、選擇用藥藥物種類抗抑郁劑抗焦慮藥鎮(zhèn)靜安眠藥七、選擇用藥抗抑郁劑SSRIsSNRI西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭文拉法辛、度洛西汀NaSSA多巴胺重攝取抑制劑米氮平安非他酮三環(huán)類和四環(huán)類阿米替林、馬普替林等七、選擇用藥抗焦慮藥苯二氮卓類地西泮、勞拉西泮等5-HT1A部分激動劑丁螺環(huán)酮?1-腎上腺能阻滯劑普萘洛爾α2-腎上腺能激動劑可樂定組胺能阻滯劑非那根抗抑郁藥TCA類、SSRI類和SNRI等七、選擇用藥鎮(zhèn)靜安眠藥苯二氮卓類地西泮、勞拉西泮等咪唑吡啶類扎來普隆、唑吡坦環(huán)吡啶類佐匹克隆3.藥物劑量調(diào)節(jié)：〔1〕遵循個體化原那么。在治療開始后的一周內(nèi)將所用抗抑郁藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。病癥控制后的穩(wěn)固治療期，原那么上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，穩(wěn)固療效，防止病癥復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。對于使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案后，準(zhǔn)備出院前，根據(jù)病情可適當(dāng)減量，但不能低于最低有效量。七、選擇用藥〔2〕苯二氮卓類藥物用于鎮(zhèn)靜安眠或抗焦慮時，應(yīng)當(dāng)在病癥改善后逐漸停藥。〔3〕根據(jù)患者病情輕重和病程長短，決定抗抑郁藥物維持治療的療程。首次發(fā)作的抑郁患者，經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)繼續(xù)治療8-12個月；二次發(fā)作的患者，痊愈后，應(yīng)繼續(xù)治療12-18個月；三次以上發(fā)作的患者，應(yīng)維持治療3-5年；長期反復(fù)發(fā)作未愈者，應(yīng)長期乃至終生服藥。不同維持治療療程中的藥物劑量，應(yīng)視病情輕重、按個體化原那么決定。七、選擇用藥漢密爾頓抑郁量表〔HAMD-17〕評分，與基線相比減分率≥50%。嚴(yán)格檢查未發(fā)現(xiàn)有殘留自殺觀念和自殺行為。自知力開始恢復(fù)。配合醫(yī)療護(hù)理，生活能自理〔病前生活不能自理者除外〕。能主動或被動依從服藥，患者家屬能積極配合實施繼續(xù)治療方案。八、出院標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查異常，需要復(fù)