生命體征的觀察與護(hù)理

第一節(jié)

體溫的評(píng)估與護(hù)理生命體征(vitalsigns)定義:體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱

概述

生命體征受大腦皮質(zhì)控制，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)

正常人生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，變化很小。而在病理情況下，其變化明顯觀察生命體征了解機(jī)體重要臟器的功能活動(dòng)情況了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)掌握生命體征的觀察和異常時(shí)的護(hù)理,是臨床護(hù)理中重要的內(nèi)容體溫(temperature)

體核溫度(coretemperature)體表溫度(shelltemperature)

人體內(nèi)部的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動(dòng)等過(guò)程中不斷產(chǎn)生熱的結(jié)果。指身體內(nèi)部的溫度，又稱為體核溫度(coretemperature)較高且相對(duì)穩(wěn)定身體表層的溫度稱為體表溫度(shelltemperature)，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。相對(duì)恒定的體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和生命活動(dòng)的重要條件。

正常體溫及其生理變化

體溫的形成體溫是由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糖脂肪蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化時(shí)所釋放的能量維持體溫，并不斷地散發(fā)到體外供機(jī)體利用，最終轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外產(chǎn)熱與散熱

產(chǎn)熱過(guò)程

人體以化學(xué)方式產(chǎn)熱。散熱過(guò)程

人體以物理方式散熱。產(chǎn)熱產(chǎn)熱主要的器官是肝臟和骨骼肌產(chǎn)熱增加的因素有食物氧化骨骼肌運(yùn)動(dòng)交感神經(jīng)興奮甲狀腺素分泌增多環(huán)境溫度增加等散熱主要的散熱器官是皮膚，呼吸和排泄人體的散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)體溫的調(diào)節(jié)

體溫調(diào)節(jié)自主性(生理性)體溫調(diào)節(jié)

行為性體溫調(diào)節(jié)通常意義上的體溫調(diào)節(jié)是指自主性體溫調(diào)節(jié)方式溫度感受器

體溫調(diào)節(jié)中樞外周溫度感受器

中樞溫度感受器

為游離的神經(jīng)末梢，分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟中，包括熱感受器和冷感受器，它們分別可將熱或冷的信息傳向中樞存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的對(duì)溫度變化敏感的神經(jīng)元稱為中樞溫度感受器。分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等部位，包括熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元，可將熱或冷的刺激傳人中樞

下丘腦前部下丘腦后部

散熱中樞，興奮時(shí)加速體熱的散發(fā)其生理作用：血管擴(kuò)張，增加皮膚表面的血流量，使熱量經(jīng)輻射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通過(guò)水分子蒸發(fā)達(dá)到散熱目的；降低細(xì)胞代謝，減少產(chǎn)熱；減少肌肉活動(dòng)，防止產(chǎn)熱過(guò)多產(chǎn)熱中樞，興奮時(shí)加速機(jī)體的產(chǎn)熱其生理作用：血管收縮，減少輻射散熱；減少出汗，通過(guò)交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動(dòng)；提高組織代謝率，通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激腎上腺髓質(zhì)，使腎上腺素分泌增加，從而增加組織的氧化率；寒戰(zhàn)時(shí)增加產(chǎn)熱正常體溫及其生理變化

正常體溫

臨床上測(cè)量體溫常以口腔溫度、直腸溫度、腋下溫度為標(biāo)準(zhǔn)

正常成人不同部位的平均溫度及范圍

部位

平均溫度

正常范圍

口腔

37.0℃36.3~37.2℃

直腸

37.5℃36.5~37.7℃

腋窩

36.5℃36.0~37.0℃

年齡新生兒由于體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)育不完善，其體溫易受環(huán)境溫度的影響而隨之波動(dòng)

兒童由于新陳代謝旺盛，體溫略高于成人老年人由于代謝率低及活動(dòng)量少體溫略低于成年人

生理變動(dòng)性別

女性體溫平均比男性高0．3℃，因女性皮下脂肪比男性厚成年女性的基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性的變化，排卵后由于孕激素水平上升，體溫可上升0．2-0．3℃

經(jīng)前期和妊娠早期體溫可輕度升高生理變動(dòng)晝夜時(shí)間

正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動(dòng)清晨2—6時(shí)最低，午后2-8時(shí)最高，但波動(dòng)范圍不超過(guò)平均數(shù)上下0．5℃這種規(guī)律性的變化與機(jī)體晝夜活動(dòng)的生物節(jié)律有關(guān)，因而使機(jī)體的代謝、血液循環(huán)、呼吸功能等發(fā)生相應(yīng)的周期性變化

生理變動(dòng)其他

體溫增高

體溫下降日常生活中運(yùn)動(dòng)、沐浴、進(jìn)食、情緒激動(dòng)、精神緊張等因素均可出現(xiàn)體溫一時(shí)性增高安靜、睡眠、饑餓、服用鎮(zhèn)靜劑后可使體溫下降生理變動(dòng)異常體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫過(guò)高體溫過(guò)低

體溫過(guò)高

體溫過(guò)高(hyperthermia)

由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍，又稱為發(fā)熱

(fever，pyrexia)發(fā)熱原因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱常見，主要由病原體引起。見于各種急、慢性傳染病和感染性疾病。由病原體以外的各種物質(zhì)引起，如機(jī)械性創(chuàng)傷、血液病、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收等發(fā)熱程度的判斷

（以口腔溫度為例）

37．3-38．℃38．1-39．O℃39.1-41.O℃41．O℃以上

發(fā)熱過(guò)程及癥狀

體溫上升期退熱期高熱持續(xù)期特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱體溫上升可方式：驟升漸升驟升體溫突然升高，在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰，多見于肺炎、瘧疾等。漸升是指體溫逐漸上升，多見于傷寒等患者表現(xiàn)皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥特點(diǎn)產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)患者表現(xiàn)：顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸和脈搏加快（體溫每增高1℃，脈搏增加10～15次/min）頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力，尿量減少持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周特點(diǎn)散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常水平患者表現(xiàn)：大量出汗和皮膚溫度下降退熱方式驟退漸退驟退型體溫急劇下降漸退型體溫逐漸下降大量出汗喪失大量體液，老年體弱患者和心血管患者易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等循環(huán)衰竭的癥狀。應(yīng)嚴(yán)密觀察配合醫(yī)生給予及時(shí)處理

熱型(fevertype)

稽留熱(continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

不規(guī)則熱

(irregularfever)

體溫持續(xù)在39-40℃左右，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。多見于肺炎、傷寒等體溫在39℃以上，24小時(shí)體溫差在1℃以上，最低體溫仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，間歇數(shù)小時(shí)、1天、2天不等。多見于瘧疾等

體溫在24小時(shí)中變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。多見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等

伴隨癥狀

寒戰(zhàn)：發(fā)熱前有明顯寒戰(zhàn)，多見于化膿性細(xì)菌感染，如肺炎球菌性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎等。淋巴結(jié)腫大：局部淋巴結(jié)腫大提示局部有急性炎癥，如口、咽部感染常有頜下淋巴結(jié)腫大。全身性淋巴結(jié)腫大要排除淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞性白血病等。出血現(xiàn)象：常見于重癥感染及血液病。前者包括流行性出血熱、敗血癥等。后者包括白血病、急性再生障礙性貧血等。伴隨癥狀

肝、脾腫大：見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、白血病、瘧疾、肝膽道感染等。結(jié)膜充血：見于流行性出血熱、斑疹傷寒等。單純皰疹：見于肺炎球菌性肺炎、流行性腦脊髓膜炎等。關(guān)節(jié)腫痛：見于風(fēng)濕熱、敗血癥等。意識(shí)障礙：頭痛和抽搐，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染護(hù)理措施

降低體溫

可根據(jù)患者情況采用物理降溫法。行降溫措施30min后應(yīng)復(fù)測(cè)體溫，并做好記錄和交班病情觀察

監(jiān)測(cè)T：每隔4小時(shí)測(cè)量1次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日測(cè)量2次。密切觀察面色、P、R、BP，

如有異常應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。注意發(fā)熱類型、程度及伴隨癥狀保暖

體溫上升期，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)室溫、臥具和衣著護(hù)理措施心理護(hù)理

評(píng)估患者的心理狀態(tài)，對(duì)體溫變化及伴隨癥狀給予合理解釋，以緩解其緊張情緒飲食護(hù)理

補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)。高熱時(shí)患者呼吸加快，皮膚出汗增多，水分大量丟失，應(yīng)鼓勵(lì)其多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充

口腔護(hù)理：發(fā)熱時(shí)唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，抵抗力下降，有利于病原體生長(zhǎng)、繁殖，極易引起口腔的炎癥和潰瘍，應(yīng)保持口腔清潔皮膚護(hù)理：隨時(shí)揩干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔、干燥。臥床休息：高熱時(shí)新陳代謝快，攝入減少而消耗增多，患者體質(zhì)虛弱，應(yīng)安置舒適的體位，囑其臥床休息，同時(shí)調(diào)節(jié)室溫和避免噪音護(hù)理措施體溫過(guò)低(hypothermia)

體溫在35．0℃以下稱為體溫過(guò)低

原因

散熱過(guò)多：長(zhǎng)時(shí)期暴露在低溫環(huán)境中，使機(jī)體散熱過(guò)多；在寒冷環(huán)境中大量飲酒，使血管過(guò)度擴(kuò)張熱量散失；早產(chǎn)兒：體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，對(duì)外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)使熱量散失產(chǎn)熱減少：重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭，末梢循環(huán)不良，使機(jī)體產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑；重癥疾病，如敗血癥、大出血癥狀

發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白、四肢冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)紊亂晚期可能出現(xiàn)昏迷護(hù)理措施

密切觀察生命體征和病情變化，每小時(shí)監(jiān)測(cè)T1次，注意R、P、BP的變化采取保暖措施，提高室溫在24～26℃；增加蓋被；給予熱水袋、熱飲料等，以提高機(jī)體溫度隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備體溫的測(cè)量

玻璃水銀體溫計(jì)電子體溫計(jì)

采用電子感溫探頭來(lái)測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度直接由數(shù)字顯示，直觀讀數(shù)，測(cè)溫準(zhǔn)確，靈敏度高有醫(yī)院用電子體溫計(jì)和個(gè)人用電子體溫計(jì)兩種。醫(yī)院用電子體溫計(jì)只需將探頭放人外套內(nèi)，外套使用后丟棄，能防止交叉感染個(gè)人用電子體溫計(jì)，其形狀如鋼筆，方便易攜帶可棄式體溫計(jì)

為一次性使用的體溫計(jì)，用后棄去其構(gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，在45秒內(nèi)能按特定的溫度改變體溫表上點(diǎn)狀薄片顏色，當(dāng)顏色點(diǎn)從白色變成藍(lán)色時(shí)，最后的藍(lán)點(diǎn)位置即為所測(cè)溫度體溫計(jì)的清潔消毒法

目的

保持體溫計(jì)的清潔，防止體溫計(jì)引起的交叉感染常用消毒劑

70％乙醇、0.1％過(guò)氧乙酸、或其他消毒液消毒方法

采用帶蓋的容器盛裝消毒溶液浸泡體溫計(jì)。消毒溶液每天更換一次，容器、離心機(jī)每周消毒一次體溫計(jì)的清潔消毒法單獨(dú)使用：用后應(yīng)放入盛有消毒液的容器中單獨(dú)浸泡，使用時(shí)取出用清水沖凈擦干集體測(cè)溫：將體溫計(jì)先浸泡于消毒液容器內(nèi)，5min后取出，沖洗；用離心機(jī)甩下水銀(35℃以下)；再放人另一消毒液容器內(nèi)30min取出；用冷開水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔容器內(nèi)備用體溫計(jì)的檢查法

目的

為保證測(cè)量的正確性，使用中的體溫計(jì)應(yīng)定期進(jìn)行準(zhǔn)確性的檢查方法

將體溫計(jì)的水銀柱甩至35.0℃以下，再同時(shí)放入已測(cè)好的40℃的溫中，3min后取出檢視；如讀數(shù)相差在0.2℃以上或汞柱有裂隙的體溫計(jì)則不能再使用體溫的測(cè)量方法

用物準(zhǔn)備

體溫測(cè)量盤內(nèi)備一清潔干燥的容器，內(nèi)放體溫計(jì)、消毒紗布、記錄本、筆及有秒針的表檢查體溫計(jì)的數(shù)目及有無(wú)破損，體溫計(jì)的汞柱是否在35.0℃以下操作步驟及要點(diǎn)

口溫測(cè)量法將體溫計(jì)水銀端斜放于舌下，指導(dǎo)患者閉唇含住口表，用鼻呼吸，測(cè)3分鐘放于舌系帶兩側(cè)熱窩處，舌下熱窩是口腔中溫度最高的部位，由舌動(dòng)脈供血，勿用牙咬體溫計(jì)

腋下測(cè)溫法

擦干汗液，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩處并貼緊皮膚，指導(dǎo)患者屈臂過(guò)胸夾緊體溫計(jì)，測(cè)量10分鐘腋下有汗，有助于散熱，影響所測(cè)體溫準(zhǔn)確性小兒及不合作者由護(hù)士協(xié)助夾緊

直腸測(cè)溫法

協(xié)助患者取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部潤(rùn)滑肛表水銀端，