牙周炎合并牙齦炎個案護(hù)理報告一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，45歲，某中學(xué)教師，因“牙齦反復(fù)出血伴口臭3月余，加重1周”入院。入院時生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓132/82mmHg?；颊咝W(xué)時曾行齲齒充填治療，否認(rèn)口腔手術(shù)史及傳染病史，有高血壓病史5年，長期規(guī)律口服硝苯地平控釋片（30mg/次，每日1次），血壓控制穩(wěn)定（日常監(jiān)測125-135/75-85mmHg）。個人史：吸煙史10年，每日約10支，無飲酒史，作息規(guī)律，飲食偏清淡，偶爾食用辛辣食物。家族史：父母均有高血壓病史，母親有牙周炎病史，否認(rèn)遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：牙齦反復(fù)出血伴口臭3月余，加重1周?，F(xiàn)病史：3月余前患者無明顯誘因出現(xiàn)刷牙時牙齦出血，以上下頜前牙區(qū)為主，出血量少，停止刷牙后數(shù)分鐘可自行止血，伴晨起明顯口臭，無牙齦疼痛、牙齒松動等不適，自行使用“云南白藥牙膏”刷牙，癥狀無改善。1周前出血加重，咬硬物時食物表面附著血跡，口臭影響社交，遂至我院口腔科就診，門診診斷為“慢性牙周炎（中度）、慢性牙齦炎”，為系統(tǒng)治療收入院。入院時患者精神、飲食、睡眠正常，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與系統(tǒng)回顧既往史：高血壓病史5年，無糖尿病、冠心病等慢性病史，無重大外傷、手術(shù)及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、胸悶等癥狀，無哮喘、慢性支氣管炎病史。循環(huán)系統(tǒng)：偶有輕度頭暈，無胸痛、心悸，高血壓控制穩(wěn)定。消化系統(tǒng)：無腹痛、反酸等，無胃腸道疾病史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、水腫等，腎功能正常。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、肢體麻木等，無腦血管疾病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)：無多飲、多尿及體重異常變化，甲狀腺功能正常。血液系統(tǒng)：無皮膚黏膜出血、瘀斑，無貧血、血友病病史。運動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，無風(fēng)濕性疾病史。（四）身體評估全身評估：患者神志清楚，精神良好，營養(yǎng)中等，身高162cm，體重58kg，BMI22.1kg/m2（正常范圍）。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱、耳鼻咽喉、頸部、胸廓、腹部、脊柱四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無異常。口腔局部評估（采用WHO口腔健康調(diào)查方法）：牙齦狀況：上頜前牙區(qū)（11、12、21、22牙位）、下頜前牙區(qū)（31、32、41、42牙位）牙齦呈暗紅色，齦緣腫脹明顯，質(zhì)地松軟，探診立即出血（探診出血指數(shù)BI3分）；其余牙位牙齦呈淡粉紅色，齦緣輕度腫脹，探診偶有出血（BI1-2分）。牙周袋深度（PD）：用Florida探針測量，下頜中切牙（31、41）PD4-5mm（近中頰位點PD5mm，舌側(cè)位點PD4mm）；上頜側(cè)切牙（12、22）PD3-4mm（遠(yuǎn)中頰位點PD4mm，近中舌位點PD3mm）；其余前牙區(qū)PD3-4mm，后牙區(qū)PD2-3mm。附著喪失（AL）：下頜中切牙（31、41）AL2-3mm（近中頰位點AL3mm，舌側(cè)位點AL2mm）；上頜側(cè)切牙（12、22）AL1-2mm；其余牙位AL0-1mm。牙石情況：全口可見大量齦上牙石（+++），集中于下頜前牙舌側(cè)、上頜后牙頰側(cè)；齦下牙石（++），以上下頜前牙區(qū)為主，探針可觸及粗糙牙石表面。牙齒松動度：下頜中切牙（31、41）松動I度（頰舌向松動，幅度＜1mm），其余牙位無松動。口腔衛(wèi)生狀況：口腔衛(wèi)生指數(shù)（OHI）2.5分（軟垢指數(shù)DI2分，牙石指數(shù)CI3分），舌面有少量軟垢，口腔異味明顯。其他：無牙周膿腫、牙齦退縮、根面齲，咬合關(guān)系正常，無咬合創(chuàng)傷。（五）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例62%（參考值50-70%），紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L），排除血液系統(tǒng)疾病致牙齦出血。凝血功能：凝血酶原時間（PT）11.5秒（參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒（參考值31-43秒），凝血酶時間（TT）13秒（參考值12-16秒），纖維蛋白原（FIB）2.8g/L（參考值2-4g/L），凝血功能正常。血糖：空腹血糖5.4mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖7.2mmol/L（參考值＜7.8mmol/L），排除糖尿病對牙周病的影響。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）28U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）25U/L（參考值13-35U/L），血肌酐（Scr）75μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肝腎功能正常?？谇挥跋駥W(xué)檢查：全口曲面斷層片：下頜前牙區(qū)（31、32、41、42）牙槽骨水平吸收達(dá)根長1/3；上頜前牙區(qū)（11、12、21、22）牙槽骨輕度水平吸收達(dá)根長1/4；其余牙位牙槽骨無明顯吸收，牙周膜間隙清晰，無牙根吸收、根尖周炎。根尖片（下頜中切牙區(qū)）：31、41牙位牙槽嵴頂模糊消失，骨硬板不連續(xù)，牙周袋深度與臨床測量一致，無明顯骨質(zhì)破壞區(qū)。其他檢查：口腔衛(wèi)生知識問卷：正確率40%，提示知識缺乏。焦慮自評量表（SAS）：標(biāo)準(zhǔn)分55分（常模50分），提示輕度焦慮。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者病史、評估及檢查結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題：（一）急性疼痛：與牙周袋細(xì)菌感染致牙齦炎癥、牙周基礎(chǔ)治療刺激有關(guān)依據(jù)：患者入院后訴牙齦脹痛（VAS評分4分），進(jìn)食辛辣食物后加重；齦下刮治中訴局部酸痛（VAS評分3-4分），刮治后1小時疼痛仍存在（VAS評分2-3分）。（二）有感染的危險：與牙齦出血、牙周袋形成、吸煙致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)依據(jù)：患者牙齦探診出血，牙周袋內(nèi)存在致病菌；吸煙10年每日10支，抑制免疫功能；牙周基礎(chǔ)治療后牙齦有創(chuàng)面，增加感染風(fēng)險。（三）口腔黏膜受損：與牙齦炎癥、牙石刺激、診療操作損傷有關(guān)依據(jù)：牙齦暗紅腫脹、探診出血（BI3分），有大量牙石；齦上潔治后牙齦表面少量滲血、黏膜輕度充血。（四）知識缺乏：與缺乏牙周病知識及正確口腔護(hù)理方法有關(guān)依據(jù)：口腔衛(wèi)生知識問卷正確率40%，不知曉牙石是牙周病主因及牙周病危害；入院時用橫刷法，未用牙線，誤認(rèn)為牙齦出血是“上火”。（五）焦慮：與擔(dān)心治療效果、治療疼痛、口臭影響社交有關(guān)依據(jù)：SAS評分55分（輕度焦慮）；反復(fù)詢問“治療后還出血嗎？牙齒會掉嗎？”；因口臭不敢與同事近距離交流，情緒緊張。（六）營養(yǎng)失調(diào)（潛在）：與進(jìn)食時牙齦疼痛、擔(dān)心出血不敢正常進(jìn)食有關(guān)依據(jù)：患者訴咬硬物出血，不敢吃硬食；入院評估每日蔬菜攝入量約100g（推薦量300-500g），存在維生素攝入不足風(fēng)險。（七）執(zhí)行治療方案無效（潛在）：與吸煙未戒除、對復(fù)查重要性認(rèn)識不足有關(guān)依據(jù)：患者吸煙10年未制定戒煙計劃；詢問“治療好后還需來醫(yī)院嗎？”，對長期維護(hù)認(rèn)知不足。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對“急性疼痛”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：治療后24小時內(nèi)牙齦脹痛緩解（VAS≤2分）；治療中疼痛控制在VAS≤3分，治療后1小時內(nèi)緩解；患者掌握疼痛自我緩解方法。護(hù)理計劃：疼痛評估：每4小時評估疼痛（VAS、部位、性質(zhì)），治療前中后重點評估。局部干預(yù)：遵醫(yī)囑用2%氯己定含漱液（15ml含漱1分鐘，每日3次飯后）；刮治后協(xié)助放置鹽酸米諾環(huán)素軟膏（0.5g/次，每周1次）；疼痛明顯時指導(dǎo)冰袋冷敷（15-20分鐘/次，間隔1-2小時）。飲食指導(dǎo)：避免冷熱刺激、辛辣、過硬食物，選溫涼細(xì)軟食物。用藥護(hù)理：疼痛持續(xù)（VAS≥4分）時遵醫(yī)囑給布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每日2次飯后），觀察不良反應(yīng)。（二）針對“有感染的危險”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：住院7天無繼發(fā)感染，體溫36.0-37.2℃，白細(xì)胞正常；治療后牙齦創(chuàng)面無紅腫滲膿，24小時內(nèi)止血；患者掌握預(yù)防感染方法。護(hù)理計劃：感染監(jiān)測：每日測體溫4次，治療后2天復(fù)查血常規(guī)；每日觀察牙齦創(chuàng)面，異常及時報告?？谇磺鍧崳褐笇?dǎo)正確含漱，治療后24小時內(nèi)用淡鹽水輕漱，24小時后用軟毛牙刷輕刷。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給甲硝唑（0.4g/次，每日3次）+阿莫西林（0.5g/次，每日3次）口服7天，觀察不良反應(yīng)。吸煙干預(yù)：溝通吸煙危害，協(xié)助制定戒煙計劃（每周遞減吸煙量），家屬監(jiān)督。（三）針對“口腔黏膜受損”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：住院期間黏膜受損減輕，牙齦轉(zhuǎn)粉紅、腫脹消退（BI1-2分）；治療后3天創(chuàng)面愈合無出血；患者掌握保護(hù)黏膜方法。護(hù)理計劃：黏膜評估：每日評估牙齦情況，對比治療前后變化。創(chuàng)面護(hù)理：治療后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，滲血多則壓迫止血或用止血藥。護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)用軟毛牙刷及巴氏刷牙法（45°角旋轉(zhuǎn)刷牙，≥3分鐘/次，早晚各1次），用牙線（40cm長，睡前1次），避免過燙食物。局部用藥：遵醫(yī)囑涂康復(fù)新液（3次/日）或碘甘油（2次/日）。（四）針對“知識缺乏”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：出院前知識問卷正確率≥80%，能復(fù)述疾病知識；正確演示刷牙、牙線使用（正確率≥90%）；掌握治療后護(hù)理要點。護(hù)理計劃：個體化宣教：分3次（每次30分鐘），結(jié)合講解、手冊、視頻：第1次（入院第1天）：講病因、癥狀、危害，發(fā)放手冊答疑。第2次（入院第2天）：演示刷牙、牙線使用，糾正錯誤。第3次（入院第5天）：復(fù)習(xí)內(nèi)容，問卷測試，強化記憶。情景模擬：設(shè)情景讓患者回答處理方法。家屬參與：邀請家屬學(xué)習(xí)，協(xié)助監(jiān)督。（五）針對“焦慮”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：出院前SAS≤50分，能平靜描述治療預(yù)后；主動溝通，無緊張；掌握焦慮緩解方法。護(hù)理計劃：心理溝通：每日溝通20分鐘，傾聽擔(dān)憂并共情回應(yīng)。信息支持：介紹成功案例，展示治療前后照片，說明疼痛可緩解。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（4秒吸-2秒屏息-6秒呼，5-10次），每日2次；建議聽舒緩音樂15分鐘。社交支持：鼓勵與家屬同事溝通，必要時請心理醫(yī)生會診。（六）針對“營養(yǎng)失調(diào)（潛在）”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：住院期間體重57-59kg；每日蔬菜≥300g、蛋白質(zhì)≥60g；掌握合理飲食原則。護(hù)理計劃：營養(yǎng)評估：評估飲食情況，每周測體重。飲食指導(dǎo)：制定計劃，選優(yōu)質(zhì)蛋白（蒸蛋、清蒸魚）、多吃蔬菜（煮軟）水果（蒸蘋果），避刺激食物。飲食監(jiān)測：每日詢問進(jìn)食，調(diào)整食物質(zhì)地，必要時補充維生素。（七）針對“執(zhí)行治療方案無效（潛在）”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：出院時吸煙≤3支/日，1個月內(nèi)戒除；復(fù)查按時率100%；掌握長期維護(hù)方法。護(hù)理計劃：戒煙干預(yù)：定戒煙計劃，講吸煙危害，推薦戒煙資源，家屬監(jiān)督。復(fù)查管理：制定復(fù)查表（1周、1月、3月），手機(jī)設(shè)提醒，建隨訪檔案。長期維護(hù)：告知每6個月潔治1次，定期自我評估，保持口腔衛(wèi)生。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施患者住院7天，護(hù)士按計劃實施干預(yù)，動態(tài)調(diào)整方案，具體過程如下：（一）入院時護(hù)理（第1天）入院接待與評估：介紹環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員，測生命體征；收集病史，完成口腔評估，安排輔助檢查。心理護(hù)理：溝通緩解焦慮，指導(dǎo)深呼吸，SAS從55分降至53分。首次宣教：講疾病病因危害，發(fā)放手冊，解答“牙石形成”疑問?？谇恢笇?dǎo)：教用氯己定含漱液，囑輕刷牙。（二）治療前護(hù)理（第2天）檢查反饋：告知檢查正常，展示影像片解釋病情。治療準(zhǔn)備：講齦上潔治過程，術(shù)前含漱氯己定，測血壓穩(wěn)定。宣教：演示刷牙、牙線使用，糾正患者錯誤動作。（三）牙周基礎(chǔ)治療期間護(hù)理（第2-3天）齦上潔治術(shù)護(hù)理（第2天14:00-14:30）：術(shù)中：協(xié)助體位，吸唾，觀察生命體征，調(diào)整潔