牙髓炎合并牙痛個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，38歲，公司職員，于2024年6月18日因“右上后牙持續(xù)性疼痛3天，夜間加重1天”就診于我院口腔科門診，門診以“右上6急性化膿性牙髓炎”收入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，無口腔治療史，否認吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴右上后牙疼痛3天，疼痛呈持續(xù)性脹痛，遇冷熱刺激后疼痛加劇，夜間平臥時疼痛明顯加重，嚴重影響睡眠，需多次起身緩解疼痛。1天前自行口服“布洛芬片”（具體劑量不詳），疼痛暫時緩解，但2小時后疼痛再次發(fā)作且程度加重，遂來院就診?；颊咦允鼋?個月來右上后牙偶有冷熱刺激痛，但未重視，未進行治療，近期因工作繁忙，經常熬夜、飲食不規(guī)律，喜食甜食及辛辣刺激性食物。（三）體格檢查生命體征：體溫36.9℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓128/82mmHg，神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，表情痛苦，因疼痛偶有煩躁情緒?？谇粚？茩z查：牙體情況：右上6牙合面可見一深齲洞，齲洞直徑約4mm，洞內有食物殘渣及軟化牙本質，探診時患者主訴劇烈疼痛，探及穿髓點，有少量暗紅色血液滲出；叩診（+），即輕叩患牙時患者出現(xiàn)明顯疼痛，叩診（++）時疼痛加?。凰蓜佣娶穸?，即患牙可有輕微的水平向松動，無垂直向松動。牙齦情況：右上6牙齦邊緣輕度紅腫，齦溝深度約2mm，無溢膿，牙齦質地柔軟，探診無出血。溫度測試：冷測（用冰棒接觸患牙牙合面）時，患者立即出現(xiàn)劇烈疼痛，疼痛持續(xù)時間超過30秒；熱測（用熱牙膠接觸患牙牙合面）時，患者主訴劇痛，迅速避開刺激，疼痛持續(xù)約1分鐘后逐漸緩解；對照牙（右上5、右上7）冷測、熱測均正常，僅出現(xiàn)短暫的輕微酸脹感，無疼痛。電活力測試：右上6電活力測試值為40μA（正常參考值為10-30μA），明顯高于正常范圍，提示牙髓存在炎癥；對照牙右上5電活力測試值為22μA，右上7為25μA，均在正常范圍內。（四）輔助檢查口腔X線片檢查：右上6牙合面齲壞達牙髓腔，可見齲壞組織與牙髓腔相通，牙髓腔內無明顯鈣化影；根尖周組織未見明顯骨質吸收，根尖周間隙正常，無膿腫形成；牙周膜間隙輕度增寬，提示患牙有輕微炎癥刺激。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)6.8×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細胞百分比62%（正常范圍50%-70%），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L（正常范圍3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白135g/L（正常范圍115-150g/L），各項指標均在正常范圍內，提示目前無明顯全身感染跡象。（五）病情評估結合患者主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及輔助檢查結果，明確診斷為“右上6急性化膿性牙髓炎”?；颊吣壳疤幱诩毙匝装Y期，牙髓腔內壓力增高，導致持續(xù)性疼痛，夜間疼痛加重，雖無全身感染表現(xiàn)，但疼痛已嚴重影響生活質量，需及時進行牙髓治療以緩解疼痛、控制炎癥，防止炎癥進一步擴散至根尖周組織。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛相關因素：牙髓炎癥導致牙髓腔內壓力增高，壓迫神經末梢；炎癥介質（如前列腺素、組胺）釋放，刺激神經引起疼痛。臨床表現(xiàn)：患者主訴右上后牙持續(xù)性脹痛，夜間加重，遇冷熱刺激疼痛加劇，VAS疼痛評分8分（VAS評分標準：0分為無痛，10分為最劇烈疼痛）；患者因疼痛表現(xiàn)為煩躁不安，睡眠質量下降，夜間需多次起身。（二）焦慮相關因素：疼痛持續(xù)存在且難以緩解，擔心治療效果及治療過程中的疼痛；對牙髓炎疾病知識及治療流程不了解，害怕治療后牙齒功能受影響。臨床表現(xiàn)：患者入院后反復向醫(yī)護人員詢問“治療會不會很痛”“治療后牙齒還能不能用”等問題，情緒緊張，語速較快；夜間入睡困難，即使疼痛緩解后仍需較長時間才能入睡，睡眠淺易醒。（三）知識缺乏相關因素：患者無口腔疾病治療史，缺乏牙髓炎的病因、治療方法及術后護理知識；日常未接受過系統(tǒng)的口腔健康宣教，對口腔衛(wèi)生維護的重要性認識不足。臨床表現(xiàn)：患者自述不清楚牙痛的原因，不知道為何夜間疼痛會加重；治療前詢問“是不是把牙神經殺死就沒事了”，對根管治療的步驟及復診要求不了解；日常刷牙僅采用橫向刷牙方式，未使用牙線，不清楚如何預防齲齒。（四）潛在并發(fā)癥：根尖周炎相關因素：牙髓炎癥若未及時控制，細菌可能通過根尖孔擴散至根尖周組織；治療過程中若無菌操作不嚴格，可能導致外界細菌侵入根尖周組織；患者治療后若未遵醫(yī)囑保護患牙，可能導致根管內感染復發(fā)。臨床表現(xiàn)：目前患者無根尖周炎表現(xiàn)，但存在潛在風險，若發(fā)生根尖周炎，可能出現(xiàn)患牙咬合疼痛加劇、牙齦腫脹溢膿、面部腫脹，嚴重時可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。（五）潛在并發(fā)癥：治療后出血相關因素：根管治療過程中需去除牙髓組織，可能損傷根管內血管；患者若存在凝血功能異常（雖目前血常規(guī)正常，但需警惕潛在情況），或治療后過早用患牙咀嚼硬物，可能導致傷口出血。臨床表現(xiàn)：目前患者無出血癥狀，但治療后若出現(xiàn)口腔內唾液帶血持續(xù)超過24小時、患牙牙齦處有活動性出血等情況，提示存在治療后出血并發(fā)癥。三、護理計劃與目標（一）針對“急性疼痛”的護理計劃與目標護理目標：入院48小時內，患者疼痛明顯緩解，VAS疼痛評分降至3分以下；夜間疼痛消失，可正常入睡，無需起身緩解疼痛。護理計劃：疼痛緩解干預：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，協(xié)助醫(yī)生及時進行開髓引流術，降低牙髓腔內壓力；指導患者避免冷熱刺激患牙，夜間睡眠時適當抬高頭部，減少牙髓腔內壓力。疼痛評估：每4小時評估患者疼痛情況，記錄VAS評分、疼痛性質及誘發(fā)因素；若疼痛評分未下降或反而升高，及時報告醫(yī)生調整治療方案。舒適護理：為患者提供安靜、舒適的病房環(huán)境，調節(jié)室內溫度至22-24℃，光線柔和；夜間巡視時動作輕柔，避免打擾患者休息。（二）針對“焦慮”的護理計劃與目標護理目標：入院24小時內，患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療；對治療流程及預后有清晰認識，不再反復詢問治療相關擔憂問題；夜間入睡時間縮短至30分鐘以內，睡眠時長達到6小時以上。護理計劃：心理疏導：主動與患者溝通，耐心傾聽其顧慮，用通俗易懂的語言講解牙髓炎的治療流程（如開髓引流、根管預備、根管消毒、根管充填）及治療效果，告知患者目前治療技術成熟，疼痛可有效控制。信息支持：向患者展示根管治療的示意圖，介紹治療過程中使用的局部麻醉藥物，說明麻醉后治療過程中不會有明顯疼痛；邀請同病房治療成功的患者分享經驗，增強患者治療信心。睡眠改善：指導患者夜間睡前用溫熱水泡腳，避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品；若患者入睡困難，遵醫(yī)囑給予助眠藥物（如艾司唑侖片1mg口服）。（三）針對“知識缺乏”的護理計劃與目標護理目標：出院前，患者能準確復述牙髓炎的常見病因（如齲齒未及時治療、細菌感染）及夜間疼痛加重的原因（如平臥時牙髓腔內壓力升高）；掌握根管治療的基本步驟及復診時間要求（共需復診3-4次，每次間隔7-10天）；能正確演示巴氏刷牙法，知曉治療后飲食及口腔衛(wèi)生護理要點。護理計劃：疾病知識宣教：采用口頭講解結合圖文手冊的方式，向患者講解牙髓炎的病因、發(fā)展過程及并發(fā)癥；用模型演示牙髓腔結構，說明夜間疼痛加重的機制。治療知識宣教：治療前詳細告知患者本次治療的目的（如開髓引流的目的是降低牙髓腔內壓力、緩解疼痛）、治療時間（約30-40分鐘）及治療過程中可能出現(xiàn)的感覺（如輕微脹痛）；治療后告知下次復診的時間及內容（如根管預備、根管消毒）。口腔衛(wèi)生宣教：指導患者使用巴氏刷牙法（刷毛與牙面呈45°角，輕柔旋轉刷牙，每次3分鐘，早晚各1次），演示牙線的正確使用方法（取約20cm長牙線，繞指固定，輕柔進入牙縫，上下刮除菌斑）；告知患者治療后1周內避免用患牙咀嚼硬物，飲食以溫涼、細軟食物為主，避免過冷、過熱、辛辣刺激食物。（四）針對“潛在并發(fā)癥：根尖周炎”的護理計劃與目標護理目標：治療期間及出院后1個月內，患者無根尖周炎發(fā)生，患牙咬合正常，牙齦無腫脹溢膿，面部無腫脹。護理計劃：病情觀察：密切觀察患者患牙咬合情況、牙齦狀態(tài)及面部有無腫脹，每日詢問患者是否有咬合疼痛加?。蝗艋颊叱霈F(xiàn)牙齦紅腫、溢膿或面部腫脹，及時報告醫(yī)生進行處理。無菌操作配合：治療過程中嚴格遵守無菌操作原則，協(xié)助醫(yī)生進行口腔黏膜消毒（用0.5%聚維酮碘棉球擦拭患牙周圍黏膜），傳遞無菌器械時避免污染；治療后告知患者若出現(xiàn)患牙咬合疼痛加劇、牙齦腫脹等癥狀，需及時復診。用藥指導：遵醫(yī)囑給予患者抗生素（如甲硝唑片0.4g口服，每日3次，共3天）預防感染，告知患者按時服藥，不可自行停藥或增減劑量；告知患者服藥期間可能出現(xiàn)的胃腸道反應（如惡心、腹脹），若反應明顯及時告知醫(yī)護人員。（五）針對“潛在并發(fā)癥：治療后出血”的護理計劃與目標護理目標：治療后24小時內，患者口腔內無活動性出血，唾液帶血情況在6小時內消失；無因出血導致的不適癥狀（如頭暈、乏力）。護理計劃：治療后護理指導：治療結束后，協(xié)助患者咬住無菌棉球30分鐘壓迫止血，告知患者期間不可說話、漱口或進食；30分鐘后取下棉球，檢查患牙牙齦處有無出血，若仍有少量滲血，指導患者再次咬住無菌棉球15-20分鐘。出血觀察：治療后每2小時觀察患者口腔內出血情況，詢問患者有無頭暈、乏力等癥狀；若患者出現(xiàn)活動性出血（如牙齦處有血液持續(xù)滲出），及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行止血處理（如局部涂抹止血藥物）。飲食指導：治療后24小時內，指導患者進食溫涼的流質或半流質食物（如牛奶、粥、爛面條），避免進食過熱、過硬食物，避免用力咀嚼，防止刺激傷口導致出血。四、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（2024年6月18日9:00-18:00）入院接待與評估：患者入院后，護士熱情接待，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及病房規(guī)章制度（如探視時間、作息時間）；測量患者生命體征，記錄為體溫36.9℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓128/82mmHg；詳細詢問患者主訴、現(xiàn)病史及既往史，完成口腔?？茩z查，填寫護理評估單，初步確定護理問題。疼痛緊急干預：9:30患者主訴疼痛加劇，VAS評分升至9分，護士立即報告主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者藥物起效時間約30-60分鐘，服藥后可能出現(xiàn)輕微胃腸道不適，若癥狀明顯及時告知；同時協(xié)助患者取半坐臥位，抬高頭部約30°，減少牙髓腔內壓力，緩解疼痛；10:10評估患者疼痛情況，VAS評分降至7分，患者表示疼痛有所緩解，但仍有脹痛感。術前準備與心理疏導：10:30醫(yī)生決定于11:00為患者行右上6開髓引流術，護士協(xié)助患者進行術前準備，包括告知患者術前需禁食30分鐘（避免術中嘔吐），協(xié)助患者清潔口腔（用溫鹽水漱口）；同時對患者進行心理疏導，向患者展示開髓引流術的示意圖，說明手術目的是打開牙髓腔，釋放腔內壓力，緩解疼痛，手術過程中會進行局部麻醉，麻醉后僅會有輕微脹痛，不會有明顯疼痛；患者詢問“麻醉會不會很痛”，護士耐心解釋“麻醉時會有輕微刺痛，就像螞蟻咬一下，很快就會過去”，緩解患者擔憂，患者情緒逐漸平穩(wěn)，表示愿意配合治療。（二）治療期間護理（2024年6月18日11:00-12:00；6月19日-6月20日）開髓引流術護理配合：11:00手術開始，護士協(xié)助醫(yī)生進行無菌操作，首先用0.5%聚維酮碘棉球對患牙周圍口腔黏膜進行消毒（消毒范圍直徑約5cm），傳遞無菌牙科器械（高速手機、裂鉆、拔髓針、生理鹽水、消毒棉球）；醫(yī)生進行局部麻醉（2%利多卡因1.5ml局部浸潤麻醉），護士密切觀察患者反應，詢問患者有無頭暈、心慌等不適，患者表示無不適；麻醉起效后（約5分鐘），醫(yī)生用高速手機打開患牙牙髓腔，護士及時用吸引器吸除口腔內的唾液及血液，保持術野清晰；醫(yī)生去除牙髓組織，放置丁香油棉球引流，護士協(xié)助醫(yī)生用氧化鋅丁香油黏固劑暫封患牙，告知患者暫封材料的作用（保護牙髓腔，防止食物殘渣進入）及注意事項（避免用患牙咀嚼，若暫封材料脫落及時復診）；11:40手術結束，護士協(xié)助患者漱口，清潔口腔，評估患者疼痛情況，VAS評分降至4分，患者表示疼痛明顯緩解。術后病情觀察：術后每2小時觀察患者患牙情況，包括暫封材料是否完好、牙齦有無紅腫、口腔內有無出血；6月18日13:00觀察發(fā)現(xiàn)暫封材料完好，牙齦輕度紅腫，無出血，患者VAS評分3分；15:00患者主訴患牙有輕微脹痛，VAS評分3分，無其他不適，護士告知患者為術后正常反應，無需擔心，繼續(xù)觀察即可；18:00評估患者疼痛情況，VAS評分2分，患者表示夜間可正常入睡，無需起身。健康宣教實施：6月18日16:00，護士對患者進行第一次健康宣教，采用口頭講解結合圖文手冊的方式，向患者講解牙髓炎的病因（如患者右上6的齲齒未及時治療，細菌侵入牙髓導致炎癥），用模型演示牙髓腔結構，說明夜間疼痛加重是因為平臥時頭部血流增加，牙髓腔內壓力升高；指導患者使用巴氏刷牙法，護士手持牙刷示范動作（刷毛與牙面呈45°角，先刷上頜牙，再刷下頜牙，每個牙面刷10-15次），讓患者模仿練習，糾正患者橫向刷牙的錯誤方式；告知患者治療后1周內飲食以溫涼、細軟食物為主，如粥、面條、蒸蛋，避免食用冰淇淋、火鍋、堅果等食物，患者認真傾聽，不時點頭，提出“刷牙后還需要用牙線嗎”，護士耐心解答“牙線可以清除牙縫內的食物殘渣和菌斑，建議每天晚上刷牙后使用”，并演示牙線的正確使用方法。（三）術后恢復護理（2024年6月21日-6月23日）疼痛與病情持續(xù)觀察：每日定時評估患者疼痛情況，6月21日患者VAS評分1分，僅在咬合時偶有輕微酸脹感；6月22日VAS評分0分，無疼痛不適；觀察患牙牙齦情況，紅腫逐漸消退，6月23日牙齦顏色恢復正常，齦溝深度1.5mm，無溢膿；每日監(jiān)測患者生命體征，均在正常范圍內，無發(fā)熱等全身癥狀。用藥與飲食護理：遵醫(yī)囑指導患者服用甲硝唑片0.4g口服，每日3次，患者于6月21日完成3天用藥，期間無惡心、腹脹等胃腸道反應；監(jiān)督患者飲食情況，患者表示嚴格遵守飲食要求，未食用過硬、過冷、過熱食物，每日進食粥、面條、蔬菜泥等食物，飯后用溫鹽水漱口（每次含漱30秒，每日3-4次），口腔清潔良好。二次健康宣教與復診指導：6月22日，護士對患者進行二次健康宣教，重點講解根管治療的后續(xù)步驟，告知患者下次復診時間為6月28日（術后10天），復診內容為根管預備和根管消毒，提醒患者提前預約，不可錯過復診時間；詢問患者對之前宣教內容的掌握情況，患者能正確演示巴氏刷牙法，復述牙髓炎的病因及飲食注意事項，但對根管消毒的目的不了解，護士解釋“根管消毒是為了清除根管內殘留的細菌，防止感染復發(fā)，為后續(xù)根管充填做準備”，患者表示理解；告知患者出院后若出現(xiàn)暫封材料脫落、患牙疼痛加劇、牙齦腫脹等情況，需及時來院就診，不可自行處理。（四）出院護理（2024年6月24日）出院評估：出院前評估患者情況，生命體征平穩(wěn)，患牙無疼痛，牙齦正常，無出血及感染跡象；患者能準確復述牙髓炎的病因、治療后護理要點及復診時間；焦慮情緒完全緩解，對治療效果滿意，無擔憂心理。出院指導：為患者發(fā)放出院指導手冊，手冊中包含復診時間、飲食禁忌、口腔衛(wèi)生護理方法、應急處理措施（如暫封材料脫落的處理）等內容；告知患者出院后繼續(xù)保持良好的口腔衛(wèi)生習慣，每天早晚刷牙，飯后漱口，使用牙線；避免用患牙咀嚼硬物，直至根管治療全部完成，患牙進行牙冠修復后；提醒患者定期進行口腔檢查（每6個月1次），及時發(fā)現(xiàn)并治療口腔問題，預防牙髓炎復發(fā)。隨訪安排：為患者建立隨訪檔案，記錄患者姓名、聯(lián)系方式、診斷、治療情況及復診時間；告知患者出院后第3天、第7天會有護士進行電話隨訪，了解其恢復情況，解答疑問；患者留下有效聯(lián)系方式，同意隨訪安排，辦理出院手續(xù)。五、護理反思與改進（一）護理成效總結疼痛控制效果顯著：通過及時給予鎮(zhèn)痛藥物、協(xié)助醫(yī)生進行開髓引流術及體位指導，患者疼痛在入院48小時內從VAS評分8分降至0分，夜間疼痛消失，睡眠質量明顯改善，達到了疼痛護理目標。焦慮情緒有效緩解：通過心理疏導、信息支持及邀請病友分享經驗，患者在入院24小時內焦慮情緒緩解，能主動配合治療，出院時對治療效果滿意，無擔憂心理，實現(xiàn)了焦慮護理目標。知識掌握程度良好：通過兩次健康宣教及示范指導，患者出院前能準確復述牙髓炎的病因、治療后護理要點及復診時間，正確演示巴氏刷牙法和牙線使用方法，知識缺乏問題得到解決。無并發(fā)癥發(fā)生：治療期間及出院前，患者無根尖周炎、治療后出血等并發(fā)癥發(fā)生，患牙恢復良好，達到了并發(fā)癥預防目標。（二）護理過程中的不足健康宣教方式有待優(yōu)化：在第一次健康宣教時，僅采用口頭講解結合圖文手冊的方式，患者對巴氏刷牙法的掌握不夠熟練，需護士反復示范；對于根管治療后續(xù)步驟的講解過于抽象，患者難以理解，導致二次宣教時仍有知識盲區(qū)，說明宣教方式缺乏直觀性和互動性。疼痛評估細節(jié)不夠完善：在疼痛評估過程中，僅記錄了VAS評分和疼痛性質，未詳細記錄疼痛的誘發(fā)因素、緩解因素及疼痛持續(xù)時間；例如患者6月18日15:00主訴輕微脹痛，未記錄是否與咬合有關，不利于全面分析疼痛變化原因，影響護理措施的精準調整。術后隨訪機制不夠健全：雖然為患者安排了出院后第3天、第7天的電話隨訪，但未明確隨訪內容的具體框架，可能導致隨訪時信息收集不全面；同時未考慮到患者可能因工作繁忙錯過隨訪電話，缺乏備用隨訪方式（如短信提醒），可能影響隨訪效果。應急處理預案不夠細化：在護理計劃中雖提及了并發(fā)癥的應急處理，但未制定詳細的應急處理流程，例如若患者出現(xiàn)治療后活動性出血，護士應首先采取哪些措施、如何快速聯(lián)系醫(yī)生、所需急救物品的存放位置等，可能導致緊急情況下護理操作混亂，延誤處理時間。（三）改進措施優(yōu)化健康宣教方式：增加多媒體宣教手段，制作巴氏刷牙法、牙線使用方法及根管治療流程的視頻教程，在病房電視或護士站平板電腦上播放，讓患者可反復觀看學習；制作根管治療的3D模型，直觀展示根管預備、消毒、充填的過程，幫助患者理解治療步驟。采用互動式宣教，在宣教后讓患者現(xiàn)場操作（如刷牙、使用牙線），護士及時糾正錯誤動作；設置“知識問答”環(huán)節(jié)，針對宣教內容提問，強化患者記憶，確保宣教效果。完善疼痛評估內容：設計專門的疼痛評估記錄表，增加“誘發(fā)因素”（如咬合、冷熱刺激、體位變化）、“緩解因素”（如服藥、抬高頭部、休息）、“疼痛持續(xù)時間”等項目，每次評估時詳細記錄，通過對比