胸痛個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，58歲，于2025年7月1日8:30因“持續(xù)性胸骨后疼痛4小時(shí)”入院?；颊呒韧泄谛牟〔∈?年，長(zhǎng)期服用阿司匹林、阿托伐他汀等藥物；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍降糖，血糖控制尚可；有吸煙史30年，每日15-20支。（二）發(fā)病經(jīng)過患者于入院當(dāng)日凌晨4:30無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈壓榨樣，程度劇烈，伴胸悶、出汗、惡心，無嘔吐。自行服用硝酸甘油片0.5mg舌下含服，癥狀未緩解。疼痛持續(xù)不緩解，家屬遂撥打120送至我院急診科。（三）入院評(píng)估一般狀況：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓150/95mmHg，血氧飽和度93%（未吸氧狀態(tài)）?；颊呱裰厩宄?，急性痛苦面容，被迫半臥位。癥狀評(píng)估：胸痛主要位于胸骨后，范圍約手掌大小，疼痛評(píng)分（NRS）為8分，疼痛向左肩背部放射，持續(xù)4小時(shí)未緩解。輔助檢查（1）心電圖：竇性心動(dòng)過速，V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV。（2）心肌酶譜：肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌紅蛋白180ng/ml，肌鈣蛋白I2.5ng/ml。（3）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%。（4）血糖：8.9mmol/L。（5）凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.1。（6）冠脈造影：左前降支近段狹窄90%，回旋支中段狹窄60%，右冠狀動(dòng)脈中段狹窄50%。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)診斷依據(jù)：患者胸骨后壓榨樣疼痛，NRS評(píng)分8分，心電圖示ST段抬高，心肌酶譜異常。（二）活動(dòng)無耐力：與心肌氧的供需失衡有關(guān)診斷依據(jù)：患者因胸痛被迫半臥位，稍活動(dòng)即感胸悶、氣促，心率加快。（三）焦慮：與劇烈疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：患者表現(xiàn)出緊張、煩躁，反復(fù)詢問病情，對(duì)治療存在顧慮。（四）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血（與抗凝治療有關(guān)）診斷依據(jù)：患者為急性心肌梗死，存在冠脈嚴(yán)重狹窄，且需進(jìn)行抗凝治療，有發(fā)生上述并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的認(rèn)知不足、不了解治療及康復(fù)知識(shí)有關(guān)診斷依據(jù)：患者對(duì)心肌梗死的病因、誘發(fā)因素、治療措施及康復(fù)注意事項(xiàng)知曉甚少，如不清楚吸煙對(duì)疾病的危害。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止痛、擴(kuò)血管等藥物治療；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察疼痛變化；提供舒適的體位和環(huán)境。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛NRS評(píng)分降至3分以下；48小時(shí)內(nèi)疼痛得到有效控制，不再發(fā)作。（二）針對(duì)活動(dòng)無耐力護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者病情制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃；監(jiān)測(cè)活動(dòng)時(shí)的生命體征變化；協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理。目標(biāo)：患者在臥床期間能耐受基本的床上活動(dòng)（如翻身、坐起）；1周內(nèi)可在床邊輕微活動(dòng)，無明顯不適。（三）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因；向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)和治療成功案例；鼓勵(lì)家屬給予情感支持。目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒得到緩解，能配合治療和護(hù)理；1周內(nèi)患者情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病治療有信心。（四）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)心電、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)；觀察有無心律失常、心力衰竭、出血等癥狀和體征；遵醫(yī)囑正確使用抗凝、抗血小板等藥物。目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克；抗凝治療期間無嚴(yán)重出血并發(fā)癥。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，通過口頭講解、發(fā)放資料等方式進(jìn)行健康宣教；定期評(píng)估患者對(duì)知識(shí)的掌握情況。目標(biāo)：出院前患者能說出心肌梗死的常見誘發(fā)因素、治療藥物的作用及注意事項(xiàng)；掌握康復(fù)期的活動(dòng)、飲食等注意事項(xiàng)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理立即給予吸氧，流量3-5L/min，改善心肌缺氧。遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射止痛，硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，調(diào)節(jié)滴速5-10滴/分，密切觀察患者疼痛變化，每30分鐘評(píng)估一次疼痛評(píng)分。用藥30分鐘后，患者疼痛NRS評(píng)分降至5分；2小時(shí)后降至3分。協(xié)助患者取半臥位，保持病房安靜、整潔，減少外界刺激，保證患者充足休息。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖ST段變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血改善情況。（二）活動(dòng)無耐力的護(hù)理入院第1-3天，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助其完成翻身、洗漱、進(jìn)食等生活護(hù)理，避免患者用力。入院第4天，根據(jù)患者病情，指導(dǎo)其在床上進(jìn)行輕微的肢體活動(dòng)，如伸屈四肢，每次5-10分鐘，每日2-3次，活動(dòng)過程中密切監(jiān)測(cè)心率、血壓變化，若出現(xiàn)心率加快超過10次/分、血壓下降等情況，立即停止活動(dòng)。入院第5-7天，協(xié)助患者在床邊坐起，逐漸過渡到站立、緩慢行走，每次活動(dòng)時(shí)間從5分鐘開始，逐漸增加至15-20分鐘，每日2次?；顒?dòng)后詢問患者有無不適，監(jiān)測(cè)生命體征是否平穩(wěn)。（三）焦慮的護(hù)理入院當(dāng)天，主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解到患者主要擔(dān)心治療效果和治療費(fèi)用。向患者詳細(xì)講解急性心肌梗死的治療方法和預(yù)后，告知目前的治療方案是經(jīng)過專業(yè)評(píng)估的，成功率較高，并舉例說明類似病例的治療成功情況。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。每日與患者交流，了解其心理狀態(tài)變化，及時(shí)解答患者的疑問，給予心理疏導(dǎo)。入院第3天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)配合治療。（四）潛在并發(fā)癥的護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)。密切觀察心電圖波形變化，警惕室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等。入院第2天，患者出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，遵醫(yī)囑給予利多卡因50mg靜脈注射后，早搏消失。觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、肺部啰音等心力衰竭表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)尿量變化，若出現(xiàn)尿量減少，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察患者皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血，嘔吐物、大便顏色等，監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)?；颊呤褂玫头肿痈嗡剽}抗凝治療期間，每日檢查注射部位有無血腫，未見異常出血情況。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，如阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，低分子肝素鈣抗凝等，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理入院第2天，開始進(jìn)行健康教育。向患者講解急性心肌梗死的病因、常見誘發(fā)因素（如勞累、情緒激動(dòng)、吸煙、暴飲暴食等）。向患者介紹所使用藥物的名稱、作用、用法、常見不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，如阿司匹林可能引起胃腸道不適，告知患者飯后服用；硝酸甘油可能引起頭痛、面部潮紅等，出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者合理飲食，宜低鹽、低脂、低糖、高纖維素飲食，避免暴飲暴食，戒煙限酒。講解康復(fù)期活動(dòng)的重要性和方法，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。發(fā)放健康教育資料，讓患者和家屬隨時(shí)查閱。出院前通過提問的方式評(píng)估患者掌握情況，患者能正確回答大部分問題。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛效果評(píng)價(jià)：患者入院24小時(shí)內(nèi)疼痛NRS評(píng)分降至3分以下，48小時(shí)內(nèi)疼痛未再發(fā)作，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。數(shù)據(jù)分析：疼痛評(píng)分變化情況：入院時(shí)8分，用藥30分鐘后5分，2小時(shí)后3分，24小時(shí)后2分，48小時(shí)后0分。（二）活動(dòng)無耐力效果評(píng)價(jià)：患者臥床期間能耐受床上翻身、坐起等活動(dòng)；1周內(nèi)可在床邊輕微活動(dòng)，無明顯胸悶、氣促等不適，達(dá)到目標(biāo)。數(shù)據(jù)分析：活動(dòng)耐力情況：入院第1-3天臥床休息，無不適；第4天床上活動(dòng)5-10分鐘，心率波動(dòng)在90-100次/分；第5-7天床邊活動(dòng)5-20分鐘，心率波動(dòng)在95-105次/分，血壓穩(wěn)定。（三）焦慮效果評(píng)價(jià)：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能配合治療；1周內(nèi)情緒穩(wěn)定，對(duì)治療有信心，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。數(shù)據(jù)分析：通過焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分65分（中度焦慮），第3天50分（輕度焦慮），第7天40分（無明顯焦慮）。（四）潛在并發(fā)癥效果評(píng)價(jià)：住院期間患者出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，經(jīng)處理后消失，未發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克及嚴(yán)重出血并發(fā)癥，達(dá)到目標(biāo)。數(shù)據(jù)分析：心電監(jiān)護(hù)結(jié)果：住院期間共監(jiān)測(cè)到偶發(fā)室性早搏1次，經(jīng)治療后恢復(fù)正常竇性心律；血壓、心率、呼吸等生命體征逐漸平穩(wěn)，血壓維持在130-140/80-90mmHg，心率維持在80-90次/分，呼吸維持在18-20次/分；凝血功能指標(biāo)在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。（五）知識(shí)缺乏效果評(píng)價(jià)：出院前患者能說出心肌梗死的常見誘發(fā)因素、治療藥物的作用及注意事項(xiàng)，掌握康復(fù)期的相關(guān)知識(shí)，達(dá)到目標(biāo)。數(shù)據(jù)分析：通過知識(shí)掌握程度問卷調(diào)查，滿分100分，患者得分85分，掌握情況良好。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理及時(shí)有效，通過藥物治療和舒適護(hù)理等措施，快速緩解了患者的疼痛，減輕了患者的痛苦。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)到位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了患者的偶發(fā)室性早搏，并配合醫(yī)生進(jìn)行了處理，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)理有針對(duì)性，通過與患者溝通，了解其焦慮原因并進(jìn)行疏導(dǎo)，取得了較好的效果。（二）存在的不足健康教育的方式不夠多樣化，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，患者的參與度和興趣不夠高。在活動(dòng)指導(dǎo)方面，雖然制定了活動(dòng)計(jì)劃，但對(duì)患者活動(dòng)后的疲勞程度評(píng)估不夠細(xì)致，可能影響活動(dòng)計(jì)劃的調(diào)整。與患者家屬的溝通不夠充分，家屬對(duì)患者的護(hù)理知識(shí)了解較少，在患者出院后的家庭護(hù)理中可能存在困難。（三）改進(jìn)措施豐富健康教育方