PAGE34關(guān)于尋常痤瘡的研究文獻綜述目錄TOC\o"1-3"\h\u28706關(guān)于尋常痤瘡的研究文獻綜述 1172041.1.1流行病學(xué) 1179631.1.2發(fā)病機制 1175791.1.3影響因素 4325561.1.4臨床表現(xiàn) 623301.1.5并發(fā)癥 7278241.1.6分類及診斷標準 7298851.1.7鑒別診斷 9244141.1.8嚴重程度分級 914221.1.9治療 1021870參考文獻 12尋常痤瘡是一種非常常見的，復(fù)發(fā)與緩解長期交替的慢性炎癥性皮膚病，通常累及人體中皮脂腺分布較多且有激素應(yīng)答的區(qū)域，包括臉部、頸部、胸部、上背部和上臂。除了粉刺、丘疹膿皰、結(jié)節(jié)囊腫等尋常痤瘡的典型臨床表現(xiàn)以外，也可出現(xiàn)瘢痕形成及炎癥后色素沉著過度，這會對患者的容貌造成影響，給患者帶來極大的心理負擔(dān)。尋常痤瘡目前沒有通用的分類系統(tǒng)，由于其臨床表現(xiàn)廣泛多樣，因此很難建立一個通用的分類系統(tǒng)并實施，當考慮按痤瘡處理時，最有用的是對實際遇到的皮損進行描述。流行病學(xué)據(jù)流行病學(xué)調(diào)查所得，青少年尋常痤瘡的患病率為約35%-90%，且?guī)缀跛腥嗽谄湟簧卸荚羞^不同程度痤瘡的發(fā)生REF_Ref26424\r\h[8]，但15-17歲時最高，隨著年齡的增長而減少，痤瘡在20-29歲期間有消退趨勢，但也有部分人群可能持續(xù)至成年期或在成年期才開始出現(xiàn)痤瘡。痤瘡在成人中的確切患病率尚未確定，但基于臨床調(diào)查的研究所得出的患病率通常低于問卷調(diào)查所得出的患病率。有研究結(jié)果顯示，青春期后痤瘡主要累及女性，而青春期痤瘡則以男性患者為主[7]，且在不同的年齡組，男性和女性痤瘡患病率的差異都具有統(tǒng)計學(xué)意義。發(fā)病機制其發(fā)病涉及四個主要的致病因素，即毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化過度、皮脂腺分泌的增多、炎癥反應(yīng)以及痤瘡丙酸桿菌(Propionibacteriumacnes,P.acnes也稱Cutibacteriumacnes)繁殖REF_Ref20124\r\h[3]（圖2-1），各因素間通過復(fù)雜相互作用，刺激了固有免疫和細胞免疫反應(yīng)，另外據(jù)大量的臨床研究表明其還受遺傳因素的影響，以及一定程度上可能會受飲食的影響REF_Ref3271\r\h[10]。毛囊皮脂腺皮膚表面的脂質(zhì)主要有:甘油三酯、鯊烯、游離脂肪酸、膽固醇等。青春期前隨著腎上腺功能的初現(xiàn)，雄激素開始分泌并逐漸增加，皮膚的毛囊皮脂腺細胞開始逐漸發(fā)育，皮脂分泌增多，同時皮脂的成分也慢慢發(fā)生了改變。皮脂中的鯊烯原本被稱為“用來犧牲的抗氧化脂質(zhì)”，可以幫助機體抵御氧化損傷，當發(fā)生病變時其可被過氧化，而變得有具有細胞毒性，引起毛囊漏斗部上皮細胞角化過度REF_Ref7455\r\h[11]，使毛囊皮脂腺導(dǎo)管的管徑減小，導(dǎo)致增生的上皮細胞和分泌增多的皮脂積聚于毛囊口無法排出，從而引發(fā)痤瘡。圖2-1痤瘡發(fā)病機制示意圖REF_Ref3271\r\h[10]YKatsutaREF_Ref9072\r\h[12]等人對比觀察了各皮脂成分、甘油三酯、飽和脂肪酸(棕櫚酸和硬脂酸)和不飽和脂肪酸(油酸和棕櫚油酸)對無毛小鼠皮膚的影響，發(fā)現(xiàn)了甘油三酯和飽和脂肪酸均不影響皮膚表面形態(tài)或表皮增生。然而不飽和脂肪酸、油酸和棕櫚油酸可導(dǎo)致皮膚鱗狀改變、異常角化和表皮增生。在培養(yǎng)的人角質(zhì)形成細胞上應(yīng)用甘油三酯和飽和脂肪酸并不影響細胞內(nèi)鈣濃度，而不飽和脂肪酸增加了角質(zhì)形成細胞內(nèi)鈣離子的濃度。這些結(jié)果表明，皮膚脂質(zhì)成分的變化使表皮角質(zhì)形成細胞的鈣動力學(xué)發(fā)生了改變，并誘導(dǎo)了異常的毛囊角化，這些都最終促進了痤瘡的發(fā)生。痤瘡丙酸桿菌與炎癥反應(yīng)JeremyAHTREF_Ref17833\r\h[13]等人曾對痤瘡皮損進行了免疫組織化學(xué)研究，他們發(fā)現(xiàn)與無痤瘡患者的皮膚相比，痤瘡患者未累及的皮膚中的CD4細胞、巨噬細胞和白細胞介素1(Interleukin-1,IL-1)水平更高，這些發(fā)現(xiàn)表明炎癥的開始先于痤瘡病理的形成，因此，不存在“非炎性痤瘡”，所有的原發(fā)性痤瘡病變都是炎癥性的，且貫穿于疾病的始終。痤瘡的發(fā)病與多種炎癥因子密切相關(guān)，如痤瘡患者腫瘤壞死因子α(Tumornecrosisfactor,TNF-α)、IL-6、IL-8、IL-12和IL-1-α分泌增加，其可促使毛囊皮脂腺導(dǎo)管口的過度角化以及痤瘡的炎癥性皮損發(fā)生。同時IL-10分泌增加，可下調(diào)炎性細胞因子干擾素γ(Interferon,IFN-γ)和IL-17的表達，減輕炎癥反應(yīng)，從而對機體起保護作用。痤瘡丙酸桿菌作為皮膚菌群的正常組分是一種厭氧類白喉菌，有研究顯示痤瘡丙酸桿菌誘導(dǎo)了細胞免疫和體液免疫參與炎癥反應(yīng)，首先，定植于毛囊皮脂腺單位的P.acnes可誘導(dǎo)濾泡及濾泡旁細胞釋放炎癥因子，如IL-6及IL-8，進而引發(fā)炎癥反應(yīng)。近年來有研究證實了痤瘡丙酸桿菌引發(fā)炎癥的另一種機制，研究者發(fā)現(xiàn)P.acnes可通過活化Toll樣受體（Toll-likereceptor，TLR）增加細胞因子的分泌而促進炎癥反應(yīng)的發(fā)生REF_Ref29845\r\h[15]。痤瘡皮損如微小的粉刺為其提供了一個缺氧的、富含脂質(zhì)的環(huán)境，為痤瘡丙酸桿菌提供了生長媒介，使得這些細菌大量生長繁殖；皮膚表面分泌的脂質(zhì)如甘油三酯等可為其提供生長所需的營養(yǎng)，痤瘡丙酸桿菌可將甘油三酯水解為游離脂肪酸和甘油，其中分解產(chǎn)生的游離脂肪酸對痤瘡的發(fā)生有促進作用，其可誘導(dǎo)角質(zhì)形成細胞的角化異常，這又會破壞皮膚的屏障REF_Ref19728\r\h[14]，使痤瘡丙酸桿菌更易于定植與皮膚，形成惡性循環(huán)。Toll樣受體是一類重要的模式識別受體，已有學(xué)者證實了TLR的激活能夠啟動機體的天然免疫反應(yīng)清除外來病原菌，但同時也發(fā)現(xiàn)當TLR過度激活時，在某些情況下也有加重疾病的發(fā)生發(fā)展的可能。到目前為止，已經(jīng)描述了11種TLR，最著名的是TLR-2和TLR-4，其中TLR-2可以識別各類細菌細胞壁的幾種共同成分的分子結(jié)構(gòu)，如脂蛋白、脂磷壁酸、肽聚糖，尤其能識別革蘭氏陽性細菌和酵母REF_Ref29845\r\h[15]。研究發(fā)現(xiàn)，TLR-2可在細胞因子的參與下與TLR-6形成異二聚體，該二聚體可通過下游的炎癥因子傳遞信號，激發(fā)級聯(lián)效應(yīng)，進而啟動免疫炎癥反應(yīng)。TLR受體的激活還可導(dǎo)致核因子κB(nuclearfactorkappa-B,NF-κB)的激活，進而促進基因的表達，產(chǎn)生級聯(lián)的細胞因子生產(chǎn)和免疫反應(yīng)。AndorP等人指出人正常的角質(zhì)形成細胞和皮脂腺細胞都可表達TLR2和TLR-4，在受到外來因素刺激時可誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-8、IL-2和干擾素γ等細胞因子，啟動炎癥細胞趨化活動，引發(fā)機體的免疫炎癥反應(yīng)REF_Ref29933\r\h[17]。JugeauS等人證實了痤瘡病變中TLR-2表達的增加，且在痤瘡相關(guān)的炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用REF_Ref31383\r\h[18]。雄激素的作用由性腺及腎上腺分泌的雄激素在痤瘡的發(fā)生和病情嚴重程度中起關(guān)鍵作用，一些臨床研究分析了雄激素在痤瘡發(fā)病機制中的作用，發(fā)現(xiàn)雄激素在增加皮脂腺的大小和刺激皮脂的產(chǎn)生，以及刺激皮脂腺導(dǎo)管和漏斗頂角化細胞增殖中發(fā)揮重要作用。皮脂腺具有獨立的外周內(nèi)分泌功能，并表達神經(jīng)肽受體，體外研究表明，在皮脂細胞中有一個完整的促皮質(zhì)激素釋放激素系統(tǒng)，通過下丘腦-垂體-腎上腺軸，作為神經(jīng)內(nèi)啡肽應(yīng)激反應(yīng)的協(xié)調(diào)者，反過來刺激免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致應(yīng)激誘發(fā)或加重痤瘡，雄激素過?；蚋咝奂に匮Y可刺激皮脂腺細胞，使皮脂分泌增加，破壞了皮脂正常的構(gòu)成，可使皮膚屏障功能遭破壞，GancevicieneR和他的同事提出，雄激素的分泌增加和嚴重痤瘡的發(fā)生有關(guān)REF_Ref4397\r\h[19]。容易長粉刺的皮膚表現(xiàn)出較高的雄激素受體密度和較高的5a-還原酶活性。相反，抗雄激素會減少皮膚脂質(zhì)的合成并改善痤瘡，然而，缺乏功能性雄激素受體的雄激素不敏感受試者皮脂產(chǎn)生少，也基本不會產(chǎn)生痤瘡REF_Ref4397\r\h[19]。雄激素主要包擴硫酸脫氫表雄酮(dehydroepiandrosteronesulfate,DHEA-S)、睪酮、雙氫睪酮、脫氫表雄酮等。其中游離睪酮的生物活性很強，DHEA-S為其前體，轉(zhuǎn)化為游離睪酮后，隨血液循環(huán)進入組織內(nèi)部，在5α-還原酶的作用下，睪酮可轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚愿鼜姷碾p氫睪酮(Dihydrotestosterone，DHT)，雄激素增加皮脂的分泌主要是通過DHT，按其作用機制來說，DHT一方面可以通過與皮脂腺細胞內(nèi)的受體結(jié)合，來刺激其細胞增生和皮脂的分泌，還以可刺激游離脂肪酸的生成，這會刺激毛囊皮腺導(dǎo)管的過度角化。皮脂分泌增多但排出受阻，從而促進了痤瘡的發(fā)病。另外，Junkins-HopkinsJM等人研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者皮脂腺對雄激素受體的敏感性較未患該疾病的人群高，這會導(dǎo)致在同樣雄激素的水平下，痤瘡患者皮膚組織內(nèi)皮脂和游離脂肪酸的生成更多，這又會進一步促進痤瘡的發(fā)生REF_Ref13318\r\h[21]。痤瘡可能與內(nèi)分泌紊亂、多囊卵巢綜合征(PCOS)和先天性腎上腺增生(Congenitaladrenalhyperplasia,CAH)有關(guān)。當一個患者有雄激素過剩跡象，如多毛、性欲增加、斑狀脫發(fā)、嗓音加深或黑棘皮癥，應(yīng)進行進一步的檢查，包括DHEA-S水平、總睪酮和游離睪酮水平，以及黃體生成素/卵泡刺激素水平。適度的DHEA-S升高(<8000ng/dL)可能提示為CAH，而較高的DHEA-S水平應(yīng)警惕腎上腺腫瘤的診斷REF_Ref23173\r\h[22]。遺傳因素 BallangerF等人所報道的一項包含有151例痤瘡患者的前瞻性流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，有痤瘡家族史的患者痤瘡發(fā)生的時間更早，且更經(jīng)常發(fā)生在青春期之前，在這些人群中，經(jīng)藥物治療和異維甲酸治療后復(fù)發(fā)更常見。遺留皮損(在數(shù)量和范圍上)在陽性家族史人群中更多。該研究證實了遺傳因素可作為幫助判斷痤瘡預(yù)后情況的重要性，痤瘡的家族史與痤瘡的早期發(fā)生、殘留病變增加和治療困難密切相關(guān)REF_Ref23395\r\h[23]。XuSX等人通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)，一級親屬中有痤瘡病史的個體發(fā)生痤瘡的可能性較常人增加了2倍以上REF_Ref25397\r\h[24]。SpencerEH等人進行了一項對同卵雙生和異卵雙生的大型雙生子研究進一步支持了上述觀點，即痤瘡的遺傳性質(zhì)。通常較為嚴重的痤瘡患者常有陽性的痤瘡家族史REF_Ref25877\r\h[25]。但是對于輕度痤瘡而言，遺傳因素的作用尚不能確定，因為輕度痤瘡幾乎在青少年中普遍發(fā)生。影響因素1）飲食人們對于飲食在痤瘡中的作用常有不同的認識，不同的痤瘡患者自訴對相同的食物也者有不同的反應(yīng)，如辛辣、高糖、高油脂食物等REF_Ref29985\r\h[26]。但高糖碳水化合物(高升糖指數(shù))、乳制品和飽和脂肪在促進痤瘡方面的作用已被報道過多次，且有令人信服的數(shù)據(jù)作為支撐。Melnik等人研究發(fā)現(xiàn)，精制碳水化合物和乳制品可以通過提高胰島素和胰島素樣生長因子(insulin-likegrowthfactor,IGF-1)的水平導(dǎo)致核轉(zhuǎn)錄因子叉頭框蛋白1(forkheadboxO1,FoxO1)解除抑制，使雷帕霉素靶基因(mechanistictargetofrapamycincomplex1,mTORC1)激活，其中飽和脂肪可直接激活mTORC1。mTORC1可刺激固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白(sterolregulatoryelementbindingprotein-1c,SREBP-1c)表達增加，它是刺激皮脂腺脂肪生成、脂肪酸產(chǎn)生的核心REF_Ref24960\r\h[27]。飲食介導(dǎo)的皮脂數(shù)量和成分的改變又促進了痤瘡丙酸桿菌的產(chǎn)生和繁殖，為痤瘡的發(fā)生和發(fā)展進一步創(chuàng)造了適宜的條件。雖然血清雄激素水平的增高一直被認為是青春期痤瘡的主要激素觸發(fā)因素，但近期的研究發(fā)現(xiàn)，IGF-1在該過程中也起到了起關(guān)鍵作用。Ben-AmitaiD等人發(fā)現(xiàn)萊倫綜合征因先天缺乏IGF-1而不會產(chǎn)生痤瘡。然而，部分患者在治療需要的情況下使用大劑量的IGF-1替代療法時可引起痤瘡和高雄激素血癥REF_Ref25133\r\h[28]。IGF-1現(xiàn)已被證明可通過以下多種機制促進痤瘡的發(fā)?。海?）誘導(dǎo)雄激素合成，增加雙氫睪酮在皮膚中的含量，使皮脂含量增多；（2）去抑制通常抑制雄激素受體的FoxO1轉(zhuǎn)錄因子，增強雄激素的生物學(xué)效應(yīng)；（3）通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ、肝臟X受體α和SREBP-1c。使皮膚中甘油三酯和脂肪酸去飽和，導(dǎo)致促發(fā)炎癥和粉刺生成的單飽和脂肪酸增加。其他研究也已顯示IGF可能在痤瘡中發(fā)揮了作用REF_Ref25822\r\h[29]。已有研究發(fā)現(xiàn)奶類攝入與血清IGF水平升高相關(guān)，攝入高血糖負荷膳食也會升高IGF水平，從而可能將飲食和痤瘡聯(lián)系起來。一項為期12周的隨機試驗納入了43例男性痤瘡患者，并比較了高血糖負荷膳食和低血糖負荷膳食對尋常痤瘡的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低血糖負荷膳食能更大程度的減少患者的皮損數(shù)量REF_Ref26273\r\h[30]。然而，低血糖負荷膳食者的體重也降低得更多，因此該結(jié)果也可能是由于體重變化造成的，而不是飲食成分差異所致。此外，F(xiàn)abbrociniG等人對20例代謝異常的痤瘡患者進行了研究，將他們隨機分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組接受低糖飲食并使用二甲雙胍，對照組采取正常飲食，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組在痤瘡病情和代謝參數(shù)方面都有顯著改善REF_Ref27138\r\h[31]。其它飲食相關(guān)的營養(yǎng)因素如維生素A及膳食纖維等與尋常痤瘡關(guān)系的研究較為有限，需要通過更多的臨床樣本數(shù)據(jù)進一步研究以確定這些補充劑對于尋常痤瘡的作用。2）皮膚屏障結(jié)構(gòu)破壞近年來的研究發(fā)現(xiàn)痤瘡發(fā)病機制與皮膚屏障密切相關(guān)，皮脂分泌增加及成分的改變、痤瘡丙酸桿菌及各類微生物的定植、不當?shù)钠つw護理方式等均可損傷皮膚屏障功能。皮膚屏障結(jié)構(gòu)是皮膚重要的非特異性防御系統(tǒng)，是由角質(zhì)細胞及細胞間脂質(zhì)組成的“磚墻結(jié)構(gòu)”。角質(zhì)細胞為墻壁的“磚”，細胞間脂質(zhì)則為“泥漿”，主要包括鞘脂、神經(jīng)酰胺、膽固醇、飽和的游離脂肪酸以及少量的非極性脂質(zhì)。皮膚屏障中的角質(zhì)層可以起到調(diào)節(jié)水分的作用，正常情況下角質(zhì)層含水量可以保持在一個相對平穩(wěn)的范圍內(nèi)。同時其還可協(xié)助識別和中和微生物，阻止活性氧的形成，阻擋紫外線的輻射，并幫助對抗外部過敏原。角質(zhì)化包膜(cornifiedenvelopes,CEs)在角質(zhì)形成細胞分化的最終階段形成，是表皮作為一種防御屏障的基礎(chǔ)，是一種極其堅韌的蛋白質(zhì)/脂質(zhì)聚合物結(jié)構(gòu)，當其受到破壞后，將導(dǎo)致滲透性失去控制，出現(xiàn)干燥、紅斑和脫屑REF_Ref27893\r\h[32]。在臨床研究中，經(jīng)表皮水分丟失量(Transepidermalwaterloss，TEWL)，是現(xiàn)今評價皮膚屏障功能最重要的檢測手段之一，指的是單位時間內(nèi)從皮膚角質(zhì)層擴散到皮膚表面的水蒸氣的量，單位為（gm-2h-1），可以用來反映皮膚丟失水分的情況。與特應(yīng)性皮炎及玫瑰痤瘡不同，表皮屏障功能的改變并不是痤瘡患者首先想到的問題。然而，關(guān)于角質(zhì)層對皮膚穩(wěn)態(tài)貢獻的研究越多，使我們逐漸了解到尋常痤瘡患者表皮屏障是如何發(fā)生了內(nèi)在改變的。劉小萍REF_Ref7776\r\h[33]等研究了痤瘡患者皮損表面定植微生物的多樣性與皮膚屏障受損的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)隨著屏障受損加重，定植微生物的種類數(shù)也降低了，推測當皮膚屏障受損時，局部微環(huán)境反而有利于致病性痤瘡丙酸桿菌的繁殖，使之發(fā)生菌群失調(diào)。其次，SunXDREF_Ref9562\r\h[34]等人研究發(fā)現(xiàn)隨著痤瘡病情的加重，患者TEWL、角質(zhì)層含水量等的變化也越大，更進一步證實了屏障受損與疾病嚴重程度呈正比關(guān)系。此外在痤瘡的治療方案中，很多藥物、化學(xué)療法及光電治療在促進痤瘡皮損恢復(fù)的同時，可能會在一定程度上損害患者的皮膚屏障功能，因此單純的針對痤瘡臨床表現(xiàn)進行干預(yù)而忽視患者受損的皮膚屏障功能，可能是痤瘡反復(fù)發(fā)作的原因之一。Yamamoto等人比較分析了痤瘡患者和非痤瘡患者的幾個皮膚生理參數(shù)，觀察到痤瘡患者表皮水分流失增加，角質(zhì)層電導(dǎo)性降低，導(dǎo)致水合作用受損外，他們還發(fā)現(xiàn)鞘脂(神經(jīng)酰胺和游離鞘氨醇)水平降低，表明細胞膜脂質(zhì)缺乏。且水分流失的增加和角質(zhì)層水合能力的減少與疾病的嚴重程度直接相關(guān)。作者得出結(jié)論，在進行治療前痤瘡患者的皮膚屏障功能就已經(jīng)發(fā)生了變化REF_Ref18998\r\h[35]。3）應(yīng)激有學(xué)者研究了神經(jīng)源性因素在痤瘡發(fā)病機制中的參與情況，利用電子顯微鏡定量評估了神經(jīng)肽對皮脂腺形態(tài)學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)P物質(zhì)可被應(yīng)激誘導(dǎo)，進而促進皮脂腺細胞的發(fā)育、增殖，誘導(dǎo)皮脂腺體積顯著增加。P物質(zhì)增加了單個皮脂腺細胞的大小和每個分化的皮脂腺腺泡的數(shù)量，說明P物質(zhì)既促進了皮脂腺的增殖又促進了其分化REF_Ref28754\r\h[36]。BMI身體質(zhì)量指數(shù)此外，一項以人群為基礎(chǔ)的青少年痤瘡和BMI研究報告稱，超重和肥胖可能與18、19歲的女性痤瘡有潛在的關(guān)聯(lián)，但在男孩中沒有觀察到同樣的關(guān)聯(lián)REF_Ref28941\r\h[37]。先前的研究表明，在臺灣BMI較低的6-11歲的男孩和女孩患痤瘡的幾率較低REF_Ref29104\r\h[38]。然而，在成年女性中，沒有發(fā)現(xiàn)與痤瘡嚴重程度相關(guān)的BMI差異。一項大型的人群研究，納入了600,000多例以色列青少年和較為年輕的成人(平均19歲)，發(fā)現(xiàn)超重與痤瘡呈負相關(guān)。隨著BMI增高，痤瘡的風(fēng)險逐漸降低，體重低下者(BMI<18.5)中的男女痤瘡發(fā)生率分別為20%和16%，而在重度肥胖者(BMI>35)中分別為13%和11%REF_Ref29280\r\h[39]。以上數(shù)項研究評估了尋常痤瘡與體重的關(guān)系，但結(jié)果不一，因此不能確定兩者的關(guān)系。6）皮膚創(chuàng)傷使用用肥皂、洗滌劑、收斂劑或其他藥物擦洗受累皮膚所引起的重復(fù)性機械創(chuàng)傷可能會使粉刺破裂而加重，促進炎性病變的發(fā)展，導(dǎo)致痤瘡病情加重REF_Ref29564\r\h[40]。臨床表現(xiàn)尋常痤瘡?fù)ǔ＠奂叭梭w中皮脂腺分布密集且有激素應(yīng)答性的區(qū)域，包括臉部、頸部、胸部、上背部和上臂。成年女性多出現(xiàn)累及下面部和頸部的痤瘡，并且常在月經(jīng)期前突然發(fā)生或加劇。除了開粉刺、丘疹膿皰、結(jié)節(jié)囊腫等典型皮損以外，也可?？蛇z留瘢痕形成及炎癥后色素沉著過度，后者常見于膚色較深的患者，其如果不經(jīng)治療?？沙掷m(xù)數(shù)月或更長時間。1）閉合性粉刺：為非炎癥性，小于5mm，圓頂狀、表面光滑、膚色、發(fā)白或發(fā)灰的丘疹。2）開放性粉刺：為非炎癥性，小于5mm的丘疹，中央有擴張的毛囊孔，內(nèi)含灰色、棕色或黑色角質(zhì)化物質(zhì)。3）丘疹、膿皰：為炎癥性，鮮紅至暗紅色表淺的皮損，伴局部發(fā)紅腫脹，通常直徑<5mm，當其內(nèi)出現(xiàn)膿液時即為膿皰。4）結(jié)節(jié)、囊腫：為炎癥性，深在的皮損，擠壓時有波動感，常伴腫脹、發(fā)紅、觸痛，破潰后常形成竇道和瘢痕，直徑≥0.5mm，甚至有時≥1cm。不同患者皮膚受累的程度和嚴重程度各不相同，從周期性出現(xiàn)少量較小的粉刺到慢性的大量炎癥結(jié)節(jié)累及大部分皮膚。其中患者的一些特征可能會影響某些臨床表現(xiàn)，青少年通常主要表現(xiàn)為粉刺，涉及額頭，鼻子和下巴。隨著痤瘡的發(fā)展，會陸續(xù)出現(xiàn)炎癥性病變。成年女性可能多在下面部和頸部出現(xiàn)痤瘡，且通常與經(jīng)期有關(guān)，經(jīng)前痤瘡在33歲以上的女性中比在20到33歲的女性中更常見REF_Ref29790\r\h[41]。炎癥后色素沉著和瘢痕是常見的后遺癥，對病人來說是非常痛苦的。與其他炎癥性皮膚病一樣，尋常痤瘡可在病變活躍或正在消退的部位形成色素沉著。隨著基線皮膚顏色的加深，發(fā)生這種可能的風(fēng)險也會增加，尤其是按Fitzpatrick皮膚分型為IV至VI的個體。炎癥后色素沉著通常會自行消退，但個別色素沉著斑若不治療可持續(xù)數(shù)月或更久。因此，即使是相對輕微的活動性痤瘡患者，也可遺留炎癥后色素沉著，這對患者容貌影響較大。痤瘡瘢痕是尋常痤瘡常見的后遺癥，部分患者在皮損消退后會遺留痤瘡瘢痕，炎癥性痤瘡比非炎癥性痤瘡更容易形成瘢痕。尋常痤瘡可形成數(shù)種不同的瘢痕，包括萎縮性瘢痕(冰鑿痕、滾痕、箱形疤痕)、增生性疤痕、瘢痕疙瘩等，不同類型的瘢痕治療方法不同。并發(fā)癥尋常痤瘡的潛在并發(fā)癥包括心理社會功能障礙、革蘭氏陰性毛囊炎和較少見的實質(zhì)性面部水腫，如下所示。心理影響：痤瘡可顯著影響患者的心理健康狀況，特別是重度痤瘡患者。與受累皮膚和損容性外觀有關(guān)的尷尬、焦慮和自尊心下降會嚴重影響患者的社會生活和就業(yè)狀況。CotterillJA等曾對皮膚疾病患者的自殺傾向做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)痤瘡患者的自殺風(fēng)險相對較低REF_Ref24227\r\h[42]。FDalgard等人REF_Ref24501\r\h[43]對3775名青少年進行了問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)與無痤瘡的青少年相比，患有痤瘡的青少年會有更多的負性心理，包括更消極的態(tài)度、更多的無用感、更少的自豪感和更低的自我價值感。革蘭氏陰性菌毛囊炎：痤瘡患者如果長期系統(tǒng)性使用抗生素(常見四環(huán)素類)，可能會發(fā)展為革蘭氏陰性菌毛囊炎。可表現(xiàn)為這些患者初期口服抗生素時表現(xiàn)出療效，隨后出現(xiàn)明顯的治療耐藥性和痤瘡惡化。常在鼻周皮膚和面部中央出現(xiàn)炎癥性丘疹、膿皰和結(jié)節(jié)。皮損處取材可培養(yǎng)出革蘭氏陰性菌，如克雷伯氏菌、假單胞菌、變形桿菌或等。分類及診斷標準1）分類尋常痤瘡目前沒有通用的分類系統(tǒng)，由于其臨床表現(xiàn)廣泛多樣，因此很難建立一個通用的分類系統(tǒng)并實施。當考慮按痤瘡處理時，最有用的是對實際遇到的皮損進行描述，如粉刺型痤瘡、丘疹膿皰型痤瘡、囊腫型痤瘡等以主要臨床表現(xiàn)命名的類型，此類命名方法可以用于臨床指導(dǎo)治療，合理用藥。其次，該疾病偶爾也可能會出現(xiàn)一些特殊類型，其中一些需要積極治療，這些特殊類型見下文。（1）暴發(fā)性痤瘡：為一種以大量炎性結(jié)節(jié)急性發(fā)作為特征的疾病，皮損常繼發(fā)糜爛、潰瘍和血痂，面部可見多種類型的皮損并存。該疾病較為罕見，臨床散在病例報道主要為青春期男性。可為異維A酸誘發(fā)，表現(xiàn)為治療初期皮損突然急性加重，也可自發(fā)發(fā)生，其發(fā)病機制目前尚不十分明確。該疾病病情急重，皮損分布廣，常累及軀干，可伴有嚴重的全身癥狀，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、肝脾腫大、器官功能衰竭等。實驗室檢查常可見白細胞增多、貧血、紅細胞沉降率或C反應(yīng)蛋白升高。X光檢查可發(fā)現(xiàn)骨骼的溶骨性改變，尤其是胸骨、鎖骨、骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)。（2）聚合性痤瘡：是痤瘡中較為嚴重的另一類型，為多個結(jié)節(jié)性皮損在局部聚集，可匯集成一個較大的排膿性皮損、竇道以及遺留嚴重瘢痕。該疾病最常見于青年男性，皮損在背、胸及臀部最突出，但在其他部位亦可出現(xiàn)。一般無全身癥狀。（3）SAPHO綜合征(synovitis,acne,pustulosis,hyperostosis,andosteitis,SAPHO)：是以滑膜炎、痤瘡、膿皰性疾病、骨質(zhì)增生和骨炎為臨床表現(xiàn)的綜合征，是另一種較為罕見疾的病。其發(fā)病機制現(xiàn)今尚不明確，可能與遺傳、炎癥及免疫等多方面相關(guān)。根據(jù)散發(fā)的臨床病例報道，本綜合征為中青年女性多發(fā)，需要進行全身性的治療REF_Ref26036\r\h[44]。（4）PAPA綜合征(sterilepyogenicarthritis,pyodermagangrenosum,andacne)：為無菌性化膿性關(guān)節(jié)炎、壞疽性膿皮病和痤瘡并存的綜合征，是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病。該疾病多發(fā)生于10歲以下的兒童，表現(xiàn)為少關(guān)節(jié)型破壞性關(guān)節(jié)炎，通常累及肘、膝和/或踝關(guān)節(jié)。大多數(shù)患者在青春期早期發(fā)生重度囊腫性痤瘡，而部分患者可出現(xiàn)注射部位的變態(tài)反應(yīng)樣無菌性膿腫和壞疽性膿皮病。還可觀察到患者暴露于磺胺類藥物后發(fā)生骨髓抑制。（5）新生兒痤瘡和嬰兒痤瘡：前者也稱作新生兒頭部膿皰病，其與嬰兒痤瘡是不同的疾病。前者出現(xiàn)于出生后最初幾周內(nèi)，主要表現(xiàn)為炎癥性紅斑、丘疹或膿皰，位于患兒面頰部。JansenT等研究發(fā)現(xiàn)多達20%的新生兒可累及，但大多數(shù)情況下患兒病情較輕且短暫，父母通常未予重視REF_Ref5768\r\h[45]。而嬰兒痤瘡?fù)ǔＶ赋霈F(xiàn)于3-6月齡患兒的痤瘡。（6）人工痤瘡：這種瘢痕性痤瘡常見于年輕女性。表現(xiàn)為病情較輕的痤瘡，但面部所見糜爛和瘢痕較多，多為患者抓撓所致，部分患者表現(xiàn)為焦慮狀態(tài)，可伴有潛在的精神疾病。治療該疾病時需注意精神心理因素，必要時應(yīng)囑患者前往精神心理科就診。2）診斷標準通常根據(jù)患者的年齡，病變的分布（面部、胸部和背部）和如下所示的臨床表現(xiàn)是很容易對痤瘡進行診斷的。（1）非炎癥病變：閉合或開放的粉刺(黑頭和白頭粉刺)；（2）炎性病變：包括丘疹和膿皰；（3）不同嚴重程度的瘢痕；（4）脂溢性皮膚：油脂分泌過度的皮膚；（5）炎癥后色素沉著。一般不需要進行檢查即可做出診斷。痤瘡的主要診斷特征是存在粉刺，如果沒有，則應(yīng)考慮進行鑒別診斷。尤其要注意患者是否有引起痤瘡的外部因素，以及是否為特殊類型的痤瘡，如有此類情況需要及時和積極的治療。鑒別診斷盡管尋常痤瘡是一種臨床較為常見且易于診斷的常見疾病，但是還有許多臨床表現(xiàn)與之相似的疾病，需要進行鑒別診斷。另外，有些患者出現(xiàn)的可能為痤瘡樣皮疹，雖然皮損表現(xiàn)相似，但實則為不同的疾病。1）玫瑰痤瘡：痤瘡有特征性的粉刺，但無玫瑰痤瘡的毛細血管擴張，這可與之相鑒別。玫瑰痤瘡的的臨床表現(xiàn)主要為一過性潮紅（暫時性紅斑）、持久性紅斑、炎性丘疹或膿皰及毛細血管擴張，同時可能存在面部灼熱或刺痛、斑塊、皮膚干燥、面部水腫、眼部損害、鼻贅形成、面頰或口周或鼻部毛細血管擴張等。2）脂溢性皮炎：是發(fā)生在面部皮脂溢出部位如鼻翼兩側(cè)、眉間、前額、下頜等的一種慢性丘疹鱗屑性炎癥性皮膚病，其皮損具有特征性油膩感。本病多見于有油性皮膚史的成人，好發(fā)于頭面、軀干等皮脂腺豐富區(qū)?？梢酝ㄟ^皮損的特征與痤瘡進行鑒別診斷。3）毛囊炎：表現(xiàn)為以毛囊為中心的炎性丘疹或膿皰，本病無粉刺皮損，且皮損形態(tài)單一，而痤瘡的皮損具有多形性，可同時出現(xiàn)多種類型的皮損，可與之相鑒別。4）口周皮炎：其特點為皮損分布于口周，為群集性小丘疹，且唇紅的邊緣?？梢娨蝗Ψ鞘芾蹍^(qū)。該疾病局限于口周，而痤瘡可累及面部及軀體多個部位，且皮損多形可相鑒別。5）毛周角化：本病為一種常見的慢性毛囊角化性疾病，常見于上臂或大腿的伸側(cè)皮膚，以及面部下頜兩側(cè)，表現(xiàn)為小的毛囊性丘疹，內(nèi)有一個小的角質(zhì)栓，有時可擠出白色內(nèi)容物，皮損分布和毛囊一致，有時因擠壓引起炎癥或感染也可出現(xiàn)紅斑。青春期發(fā)病率最高，兒童皮多見于兩側(cè)下頜處，以后隨年齡增長皮疹可逐漸減輕，該疾病常伴有家族遺傳傾向。6）藥物誘發(fā)的痤瘡：本病皮損表現(xiàn)單一、多為炎性丘疹樣皮疹，可與尋常痤瘡的多形性皮損相鑒別。糖皮質(zhì)激素使用誘發(fā)的皮疹也被稱作“類固醇性毛囊炎、激素依賴性皮炎”，常表現(xiàn)為面部密集的粉刺樣皮損，可伴毛細血管擴張，多在停藥后加重，常為不當使用化妝品或藥膏而引起。7）職業(yè)性痤瘡：患者在長期接觸某些化學(xué)品后產(chǎn)生類似痤瘡的皮損，可為煤焦油衍生物和氯代烴類化合物，是一種皮脂腺系統(tǒng)的慢性炎癥性損害。嚴重程度分級痤瘡的分級是其治療方法選擇及療效評價的重要依據(jù)REF_Ref15045\r\h[46]，不同的嚴重程度其治療原則不同。到目前為止，臨床有20余種不同的評分系統(tǒng)，用以評估痤瘡的嚴重程度，通常按分類方法不同可分為：皮損計數(shù)法、分級法和攝影法。每種方法都有其優(yōu)缺點，需要按實際情況選擇。臨床常用的分級系統(tǒng)常包含2種及以上方法，如Pillsbury的臨床分級系統(tǒng)、痤瘡綜合分級系統(tǒng)（theglobalacnegradingsystem，GAGS）等都含蓋了計數(shù)法和分級法，且因其評分簡便、細致、準確可靠等優(yōu)點，適用于臨床工作，尤其是GAGS評分法還可對疾病的嚴重程度進行量化，故可用于細致的臨床研究工作REF_Ref15185\r\h[47]。隨著照相技術(shù)的提高及設(shè)備的改良，用照片記錄患者病情變得更為迫切，因其可對患者的各類皮損進行長久的記錄，且可回顧，所以是一種實用性較強的記錄方法，但因記錄過程較為繁瑣，故臨床日常工作應(yīng)用較少REF_Ref18555\r\h[48]。治療尋常型痤瘡有多種治療方法，包括局部藥物治療、系統(tǒng)性藥物治療、光電及化學(xué)治療和中醫(yī)療法等，對于病情較輕患者，單用外用藥物即可，較重患者則需要聯(lián)合系統(tǒng)治療。這些治療方法旨在對抗痤瘡致病機制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，患者的臨床表現(xiàn)、潛在的致病因素和并發(fā)癥以及患者自身偏好都對治療的選擇有很大的影響。一般治療患者教育：日常生活中避免誘發(fā)因素（如化妝品、辛辣甜膩等食物），飲食清淡，多吃蔬菜、水果等新鮮食物；規(guī)律作息、避免長時間面對電腦、曝曬等。局部清潔：應(yīng)選擇溫水和清潔力度適中的潔面產(chǎn)品，去除皮膚表面多余油脂、皮屑和細菌的混合物，同時不會破壞皮膚屏障?；疾∑陂g囑患者避免擠壓皮損，尤其是面部三角區(qū)域的皮損，?日常護理：痤瘡患者的皮膚屏障功能已受到損傷，故基礎(chǔ)護膚應(yīng)選擇具有修復(fù)作用的保濕面霜或乳液。如皮膚油膩時應(yīng)選用控油保濕霜，皮膚敏感時選用帶有舒敏作用的護膚品等。藥物治療局部用藥維A酸類藥物：外用類維A酸類藥物包括阿達帕林(Differin)、他扎羅汀(Tazorac)，為治療粉刺的有效藥物，它們能使過度角化的毛囊正?；乐刮⒎鄞痰男纬?，微粉刺是粉刺的原發(fā)病變，外用維甲酸對炎癥性丘疹膿皰性痤瘡有一定的療效，可能是由于其內(nèi)在抗炎特性和防止微粉刺形成的綜合作用。過氧化苯甲酰（Benzoylperoxide,BP）：是一種臨床常用的抗菌制劑，可通過釋放活性氧自由基殺死痤瘡丙酸桿菌，同時其也有輕度的粉刺溶解作用。目前尚無對這種藥物產(chǎn)生耐藥性的報道，且在抗生素治療方案中加入BP可以提高療效，同時降低耐藥性的產(chǎn)生，這對于對抗生素耐藥的患者是一種好的治療方法。過氧化苯甲酰在懷孕期間使用是安全的?？赡墚a(chǎn)生的副作用包括灼燒、干燥、刺痛、紅斑、脫皮、過敏和頭發(fā)或衣服褪色?？股仡愃幬铮壕植客庥每股?，包括克林霉素和紅霉素，通常用于治療輕度到中度痤瘡，外用抗生素具有抗炎和抑菌或殺菌特性?？肆置顾乇燃t霉素療效更好，因為紅霉素有效性已較前降低，這可能與痤瘡丙酸桿菌耐藥的出現(xiàn)有關(guān)。為減少耐藥風(fēng)險，現(xiàn)不建議使用局部抗生素作為單一治療或維持治療，治療時間也應(yīng)限制在12周。外用此類藥物建議點涂于皮損處，減少用藥面積可以減緩耐藥性的產(chǎn)生?壬二酸（azelaicacid,AzA）：是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑(serineproteaseinhibitor,SPI)，可以通過抑制胰蛋白酶5（kallikrein-5，KLK-5）來減少活性抗菌肽的生成，從而減少炎性介質(zhì)釋放，同時抑制ROS的產(chǎn)生和促炎細胞因子如IL-1，IL-6和TNF-α的上調(diào)，縮短疾病的炎癥進程。20%壬二酸(Azelex)是FDA批準的痤瘡治療藥物，可單獨或聯(lián)合其他藥物，具有輕度的消腫、抗菌和抗炎特性。其優(yōu)點包括妊娠使用安全的潛力和治療炎癥后色素沉著的有效性，通常耐受性很好。系統(tǒng)用藥異維A酸：（詳見2.2.1）抗生素類藥物：系統(tǒng)性使用抗生素推薦用于治療中度至重度炎癥性痤瘡，應(yīng)與非抗生素外用藥物聯(lián)合使用，以防止耐藥性和提高有效性。近期的一篇綜述發(fā)現(xiàn)，沒有某一類抗生素、某單一抗生素或某種劑量更好REF_Ref19476\r\h[49]。然而美國皮膚病學(xué)會(AmericanAcademyofDermatology,AAD)基于研究提出，多西環(huán)素和米諾環(huán)素優(yōu)于四環(huán)素和阿奇霉素，推薦將前二者作為一線治療推薦。但由于存在出現(xiàn)細菌耐藥性的風(fēng)險，指南建議在四環(huán)素禁忌(即8歲以下兒童和孕婦)時限制大環(huán)內(nèi)酯的使用。磺胺甲惡唑和甲氧芐啶可用于對四環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)或不耐受的患者。指南不推薦使用青霉素類和頭孢菌素類藥物，因為其對于皮膚的作用有限，但是在某些特殊情況下，如對上述藥物藥物過敏和耐藥的患者在必要時可以試用REF_Ref9744\r\h[50]。近期的系統(tǒng)性回顧研究結(jié)果與專家的意見一致，支持限制口服抗生素的使用時間，除非某些較為頑固的病例，系統(tǒng)性抗生素的使用時間應(yīng)盡可能短(12周或更短)，在使用系統(tǒng)性抗生素治療有一定緩解后，可局部使用維甲酸藥物進行維持治療?？剐奂に兀翰糠中奂に剌^高，且對其它治療方案不敏感的女性痤瘡患者，可采用抗雄激素進行輔助治療，其治療藥物包括避孕藥（由炔雌二醇和環(huán)丙孕酮組成）、螺內(nèi)酯和西咪替丁等。目前已有部分研究證明了螺內(nèi)酯(醛固酮受體拮抗劑)治療痤瘡的有效性，基于專家意見和目前的證據(jù)，AAD共識小組建議可以將其用于具有高雄激素特性的女性痤瘡患者。LaytonAM等人REF_Ref279\r\h[51]對使用抗雄激素治療痤瘡的女性患者進行了回顧性分析，得出單用口服避孕藥治療痤瘡起效慢，至少約需3個月，故在治療初期應(yīng)與其他藥物進行聯(lián)合使用。使用螺內(nèi)酯治療的患者可能出現(xiàn)乳房壓痛、月經(jīng)不調(diào)和高鉀血癥等不良反應(yīng)，需在用藥前充分告知患者。糖皮質(zhì)激素：首先，小劑量使用時其作用機制為通過抑制腎上腺皮質(zhì)功能，從而降低血清雄激素水平增高引起的皮脂分泌過度。其次，大劑量使用時具有抗炎和免疫抑制的作用，可用于暫時抑制重度痤瘡患者的炎癥反應(yīng)，現(xiàn)主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡等病情較嚴重時。臨床需注意應(yīng)避免長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，其可能會帶來諸多不良反應(yīng)，如內(nèi)分泌及代謝紊亂、免疫力降低，發(fā)生激素性痤瘡或毛囊炎，使病情復(fù)雜化等REF_Ref15045\r\h[46]?其它，如病灶內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素如曲安奈德，可減輕結(jié)節(jié)性痤瘡的炎癥和疼痛。物理化學(xué)療法激光治療：目前常用于治療痤瘡的激光技術(shù)主要包括非剝脫點陣激光、二氧化碳激光、鉺激光及光電協(xié)同技術(shù)（ELOS技術(shù)）、紅藍光、強脈沖光等。傳統(tǒng)激光通過光熱效應(yīng)發(fā)揮治療作用，其作用機制為激光作用于皮膚釋放出能量，使皮膚受到熱損害，其后啟動程序化的創(chuàng)傷修復(fù)程序，刺激皮膚再生恢復(fù)原來的結(jié)構(gòu)。不論是有創(chuàng)性或無創(chuàng)性治療，均能夠在一定程度上刺激表皮和真皮層，啟動創(chuàng)傷修復(fù)程序，但有創(chuàng)性治療對皮膚的刺激性更強，在一定程度上可能會比無創(chuàng)性治療取得更好的療效；但與此同時，副作用也更大，停工期更長，不良反應(yīng)的發(fā)生率也更高。光動力療法：將光敏藥物涂抹在皮損處后進行照光，在光照作用下局部會產(chǎn)生大量的單線態(tài)氧，起到破壞皮脂腺、消滅病原菌的作用。該療法適用于囊腫型痤瘡以及其他治療方法效果不佳、不能耐受系統(tǒng)性使用抗生素和維A酸類藥物者。但術(shù)后可能會爆發(fā)丘疹膿皰、出現(xiàn)水腫性紅斑、疼痛、水皰等不良反應(yīng)，且治療后需避光48小時，以免產(chǎn)生光毒性反應(yīng)?；瘜W(xué)療法：果酸及水楊酸等化學(xué)療法通過其化學(xué)剝脫作用溶解角栓、疏通堵塞的毛囊口、促進表皮細胞更替，降低皮脂分泌等作用，可對粉刺、丘疹、膿皰等皮損產(chǎn)生良好的治療效果，但因其治療效果維持時間較短，常需要較高的治療頻率，因此患者依從度較低。參考文獻馬喜興,劉科峰.痤瘡發(fā)病機制中的免疫因素[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20(4):694-696.Christian,F,P,etal.Thenaturalhistoryofcutaneouspropionibacteria,andreclassificationofselectedspecieswithinthegenusPropionibacteriumtotheproposednovelgeneraAcidipropionibacteriumgen.nov.Cutibacteriumgen.nov.andPseudopropionibacteriumgen.nov[J].InternationalJournalofSystematicandEvolutionaryMicrobiology,2016,66(11):4422-4432.宋凡君,張邵婕,肖斌,等.痤瘡與皮膚屏障[J].實用皮膚病學(xué)雜志,2018,v.11(02):97-100.DalgardF,GielerU,HolmJ,etal.Self-esteemandbodysatisfactionamonglateadolescentswithacne:resultsfromapopulationsurvey[J].JournaloftheAmericanAcademyofDermatology,2008,59(5):746-751.VallerandIA,LewinsonRT,FarrisMS,etal.Efficacyandadverseeventsoforalisotretinoinforacne:asystematicreview.BrJDermatol2018;178:76.AmichaiB,ShemerA,GrunwaldMH.Low-doseisotretinoininthetreatmentofacnevulgaris.JournaloftheAmericanAcademyofDermatology.2006;54(4):644-6.AvciP,GuptaA,SadasivamM,etal.Low-levellaser(light)therapy(LLLT)inskin:stimulating,healing,restoring[J].SeminarsinCutaneousMedicine&Surgery,2013,32(1):41.CollierCN,HarperJC,CafardiJA,etal.Theprevalenceofacneinadults20yearsandolder.JAmAcadDermatol2008;58:56.WolkensteinP,MachovcováA,SzepietowskiJC,etal.Acneprevalenceandassociationswithlifestyle:across-sectionalonlinesurveyofadolescents/youngadultsin7Europeancountries.JEurAcadDermatolVenereol2018;32:298.IsabelLavers.Assessingacnevulgaris:riskfactors,clinicalfeaturesandexaminations[J].JournalofAestheticNursing,2015,4(5):228-233.ShiVY,LeoM,HassounL,etal.Roleofsebaceousglandsininflammatoryderma-toses[J].JAmAcadDermatol,2015,73(5):856-863.KatsutaY,IidaT,InomataS,etal.Unsaturatedfattyacidsinducecalciuminfluxintokeratinocytesandcauseabnormaldifferentiationofepidermis[J].JournalofInvestigativeDermatology,2005,124(5):1008-1013.JeremyAHT,HollandDB,RobertsSG,etal.Inflammatoryeventsareinvolvedinacnelesioninitiation[J].JournalofInvestigativeDermatology,2003,121(1):20-27.JahnsAC,EilersH,GancevicieneR,etal.Propionibacteriumspeciesandfollicularkeratinocyteactivationinacneicandnormalskin[J].BritishJournalofDermatology,2015,172.Dréno,B.Whatisnewinthepathophysiologyofacne,anoverview[J].Journa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