一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)原發(fā)性肝癌核心診療與甲胎蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)課件01前言前言站在腫瘤病房的走廊里，望著窗外的梧桐樹(shù)，我總會(huì)想起去年那個(gè)春天——一位48歲的肝癌患者握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我就想知道，這指標(biāo)忽高忽低的，是不是病情又惡化了？”他指的“指標(biāo)”，正是甲胎蛋白（AFP）。作為原發(fā)性肝癌（PLC）最常用的血清標(biāo)志物，AFP的動(dòng)態(tài)變化就像一面“鏡子”，既照見(jiàn)腫瘤的活性，也照見(jiàn)患者的焦慮與希望。原發(fā)性肝癌是全球第六大常見(jiàn)惡性腫瘤，我國(guó)每年新發(fā)和死亡病例均占全球一半以上。由于起病隱匿，約70%患者確診時(shí)已屬中晚期，5年生存率不足20%。但臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，那些能堅(jiān)持AFP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的患者，往往能更早捕捉到腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展的信號(hào)，為治療爭(zhēng)取“黃金窗口”。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊原發(fā)性肝癌的核心診療邏輯，更想重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)AFP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在其中扮演的“哨兵”角色——它不僅是醫(yī)生調(diào)整治療方案的“指南針”，更是我們護(hù)理工作中觀察病情、安撫患者的重要抓手。02病例介紹病例介紹我至今記得張叔第一次來(lái)門(mén)診時(shí)的狀態(tài)。2022年3月，52歲的他捂著右上腹，皺著眉頭說(shuō)：“最近1個(gè)月總覺(jué)得肝區(qū)脹疼，吃不下飯，體重掉了8斤。”他有15年乙肝病史，間斷服用恩替卡韋，但近2年因工作忙，復(fù)查越來(lái)越不規(guī)律。門(mén)診查體：肝區(qū)叩擊痛（+），肝肋下3cm可觸及，質(zhì)硬；實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝病毒DNA定量5.2×10?IU/mL，ALT89U/L（正常0-40），AFP623μg/L（正常＜20μg/L）；上腹部增強(qiáng)CT提示：肝右葉見(jiàn)5.8cm×4.2cm占位，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期廓清，符合肝癌典型“快進(jìn)快出”表現(xiàn)；肝穿刺病理確診為肝細(xì)胞癌（HCC）。病例介紹入院后我們?yōu)樗贫恕鞍邢颍▉龇ヌ婺幔?免疫（帕博利珠單抗）”聯(lián)合治療方案，同時(shí)啟動(dòng)AFP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：治療前基線值623μg/L，治療第2周385μg/L，第4周198μg/L，第8周89μg/L——這個(gè)下降曲線讓張叔的眉頭慢慢展開(kāi)了。但治療3個(gè)月時(shí)，AFP突然升至127μg/L，復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)新發(fā)病灶，我們及時(shí)調(diào)整方案為肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE），術(shù)后AFP再次回落至56μg/L。張叔的故事像一根線，串起了原發(fā)性肝癌診療中“早發(fā)現(xiàn)-早干預(yù)-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”的核心邏輯，而AFP的每一次波動(dòng)，都是這根線上的“標(biāo)記結(jié)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)顆?！薄Ｎ伊?xí)慣把評(píng)估分為“三看”：看生理狀態(tài)、看心理波動(dòng)、看社會(huì)支持。生理評(píng)估：從癥狀到指標(biāo)的“全景掃描”癥狀評(píng)估：肝區(qū)疼痛是最常見(jiàn)主訴，需用數(shù)字評(píng)分法（NRS）量化（張叔初始疼痛評(píng)分6分）；腹脹程度（是否影響進(jìn)食）、惡心嘔吐頻率（張叔每日嘔吐1-2次）、是否有發(fā)熱（無(wú)）、皮膚瘙癢（因膽汁淤積引起，張叔有輕度瘙癢）。體征評(píng)估：觸診肝臟大小、質(zhì)地（張叔肝大、質(zhì)硬）；觀察黃疸（皮膚、鞏膜輕度黃染）、蜘蛛痣（無(wú)）；監(jiān)測(cè)體重（1個(gè)月下降8斤，提示營(yíng)養(yǎng)不良）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：除了AFP（基線623μg/L），還需關(guān)注肝功能（ALT/AST升高提示肝損傷）、凝血功能（PT延長(zhǎng)提示肝臟合成功能下降）、乙肝病毒載量（5.2×10?IU/mL提示病毒活躍復(fù)制）。影像學(xué)結(jié)果：增強(qiáng)CT/MRI的“快進(jìn)快出”特征是肝癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一，需了解腫瘤位置（肝右葉）、大?。?.8cm×4.2cm）、是否侵犯血管（張叔門(mén)脈分支有癌栓）。心理評(píng)估：恐懼背后的“情緒地圖”第一次和張叔深談時(shí)，他說(shuō)：“我知道肝癌難治，就是怕拖累老婆孩子?！边@句話背后藏著三重焦慮：對(duì)死亡的恐懼（“還能活多久？”）、對(duì)治療副作用的擔(dān)憂（“靶向藥會(huì)不會(huì)傷肝？”）、對(duì)家庭的愧疚（“孩子剛上大學(xué)，用錢(qián)的地方多”）。我們通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，張叔初始得分58分（中度焦慮）。社會(huì)支持：治療依從性的“隱形支柱”張叔的妻子是超市收銀員，女兒在讀大二，家庭月收入約8000元。靶向藥+免疫治療每月自費(fèi)約1.2萬(wàn)元，經(jīng)濟(jì)壓力明顯；但妻子態(tài)度堅(jiān)決：“砸鍋賣(mài)鐵也要治。”這種支持是張叔堅(jiān)持治療的重要?jiǎng)恿?，但?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能影響后續(xù)用藥依從性，需要重點(diǎn)關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)閺埵辶谐隽?項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都有明確的“問(wèn)題-原因-表現(xiàn)”邏輯鏈：急性疼痛（肝區(qū)）：與腫瘤生長(zhǎng)牽拉肝包膜、癌栓阻塞血管有關(guān)依據(jù)：NRS評(píng)分6分，患者主訴“持續(xù)性鈍痛，夜間加重”，按壓肝區(qū)時(shí)皺眉、呻吟。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與腫瘤消耗、食欲減退、嘔吐有關(guān)依據(jù)：1個(gè)月體重下降10%（52kg→47kg），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），三頭肌皮褶厚度＜10mm（提示脂肪儲(chǔ)備不足）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力、治療副作用擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分58分，患者反復(fù)詢問(wèn)“AFP降了是不是就安全了？”“藥費(fèi)能不能報(bào)銷(xiāo)？”，睡眠質(zhì)量差（每晚僅睡3-4小時(shí)）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥（肝性腦病、上消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂）：與肝功能受損、門(mén)脈高壓、腫瘤侵犯血管有關(guān)依據(jù)：患者有門(mén)脈分支癌栓（增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)），乙肝肝硬化基礎(chǔ)（門(mén)脈高壓可能導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張），腫瘤直徑＞5cm（破裂風(fēng)險(xiǎn)升高）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、可追蹤”，措施則需“精準(zhǔn)、人性化”。針對(duì)張叔的情況，我們制定了以下目標(biāo)與方案：（一）目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下，3天內(nèi)穩(wěn)定在0-2分措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)用NRS評(píng)分記錄疼痛變化，觀察疼痛是否向肩背部放射（警惕膈肌受侵）、是否與體位有關(guān)（張叔左側(cè)臥位時(shí)疼痛稍緩解）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予羥考酮緩釋片10mgq12h口服，疼痛爆發(fā)時(shí)予即釋嗎啡5mg舌下含服（需監(jiān)測(cè)呼吸頻率，避免抑制）。非藥物輔助：指導(dǎo)患者用“深呼吸-想象放松法”（想象海邊散步場(chǎng)景），播放輕音樂(lè)（張叔偏好古箏曲），腹部熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）。目標(biāo)2：1周內(nèi)食欲改善，2周內(nèi)體重增加0.5-1kg措施：飲食指導(dǎo)：制定“少量多餐”方案（每日6餐，每餐150-200ml），選擇高蛋白（魚(yú)泥、嫩豆腐）、低脂肪（避免油炸）、易消化（粥、面條）食物；張叔有惡心，建議餐前含服生姜片（5g/次），避免過(guò)甜或油膩食物。營(yíng)養(yǎng)支持：口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（安素，50g/次，2次/日），監(jiān)測(cè)血清前白蛋白（目標(biāo)2周內(nèi)升至220mg/L）；若經(jīng)口攝入不足，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管輔助（張叔拒絕插管，故重點(diǎn)加強(qiáng)口服）。改善消化功能：遵醫(yī)囑予甲地孕酮160mgqd（促進(jìn)食欲）、多潘立酮10mgtid（促進(jìn)胃動(dòng)力），觀察用藥后腹脹是否緩解（張叔用藥3天后嘔吐次數(shù)減少至0-1次/日）。目標(biāo)2：1周內(nèi)食欲改善，2周內(nèi)體重增加0.5-1kg（三）目標(biāo)3：1周內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下，2周內(nèi)建立治療信心措施：AFP知識(shí)科普：用“曲線圖”給張叔解釋AFP與腫瘤活性的關(guān)系（治療前623→2周385→4周198，說(shuō)明治療有效），強(qiáng)調(diào)“波動(dòng)是正?，F(xiàn)象，關(guān)鍵看趨勢(shì)”（后來(lái)AFP回升時(shí)，他不再恐慌，而是主動(dòng)問(wèn)“是不是需要調(diào)整方案？”）。經(jīng)濟(jì)支持協(xié)調(diào)：聯(lián)系醫(yī)院社工部，幫助申請(qǐng)慈善贈(zèng)藥（張叔符合條件，靶向藥后續(xù)可獲贈(zèng)3個(gè)月）；指導(dǎo)妻子整理醫(yī)療票據(jù)，協(xié)助辦理大病醫(yī)保（報(bào)銷(xiāo)比例從50%提升至70%）。同伴教育：安排同病房的肝癌康復(fù)患者（已生存3年）分享經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)聊“如何應(yīng)對(duì)副作用”“怎樣和家人溝通”，張叔說(shuō)：“聽(tīng)他說(shuō)AFP也反復(fù)過(guò)，我心里踏實(shí)多了?！蹦繕?biāo)4：住院期間無(wú)肝性腦病、出血等并發(fā)癥發(fā)生措施：肝性腦病預(yù)防：監(jiān)測(cè)血氨（張叔基線58μmol/L，正常＜50），限制蛋白質(zhì)攝入（＜1g/kg/d），予乳果糖15mltid酸化腸道；觀察意識(shí)變化（每日評(píng)估定向力、計(jì)算力，如“100-7=？”），張叔未出現(xiàn)撲翼樣震顫。出血預(yù)防：篩查胃鏡（提示輕度食管靜脈曲張），予普萘洛爾10mgbid降低門(mén)脈壓力；指導(dǎo)避免用力排便（予開(kāi)塞露輔助）、劇烈咳嗽（必要時(shí)鎮(zhèn)咳）；監(jiān)測(cè)大便潛血（每日1次，均陰性）。癌結(jié)節(jié)破裂觀察：重點(diǎn)關(guān)注突發(fā)劇烈腹痛、血壓下降（張叔每次查房都主動(dòng)說(shuō)“今天肚子沒(méi)突然疼”），避免腹部受壓（指導(dǎo)穿寬松衣物，禁止用力按壓肝區(qū)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥就像“潛伏的雷”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合張叔的情況，我們總結(jié)了3類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：肝性腦?。簭摹靶‘惓！钡健按笪C(jī)”早期信號(hào)：性格改變（平時(shí)溫和的患者突然易怒）、睡眠倒錯(cuò)（白天嗜睡、夜間興奮）、計(jì)算力下降（“100-7”算錯(cuò)3次）、撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉，手指分開(kāi)，可見(jiàn)快速抖動(dòng)）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)，立即限制蛋白攝入，遵醫(yī)囑予門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸降血氨，保持大便通暢（每日1-2次軟便），必要時(shí)予白醋灌腸（50ml+溫水100ml）酸化腸道，減少氨吸收。上消化道出血：“黑便”背后的“出血警報(bào)”早期信號(hào)：頭暈、乏力（血容量不足）、心悸（心率＞100次/分）、黑便（提示出血量＞50ml）、嘔血（出血量＞250ml）。護(hù)理關(guān)鍵：立即禁食、平臥，監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)血壓、心率），建立靜脈通道（擴(kuò)容、止血），準(zhǔn)備三腔二囊管（若藥物止血無(wú)效）；張叔住院期間未出現(xiàn)出血，但我們反復(fù)叮囑“別吃硬的，棗核、魚(yú)刺絕對(duì)不能碰”。癌結(jié)節(jié)破裂：“致命性腹痛”的急救典型表現(xiàn)：突發(fā)劇烈肝區(qū)疼痛（NRS評(píng)分＞8分）、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、血紅蛋白進(jìn)行性下降（每小時(shí)下降＞10g/L）。護(hù)理關(guān)鍵：立即通知醫(yī)生，予快速補(bǔ)液（晶膠體液）、輸血（糾正休克），急查腹部B超（看腹腔積液），準(zhǔn)備急診手術(shù)或介入止血（肝動(dòng)脈栓塞）；這類(lèi)并發(fā)癥死亡率高，所以日常一定要強(qiáng)調(diào)“避免腹部外傷、劇烈運(yùn)動(dòng)”。07健康教育健康教育出院前一天，張叔的妻子拉著我問(wèn)：“回家后我們?cè)撟⒁馍叮俊苯】到逃皇恰鞍l(fā)張單子”，而是“把關(guān)鍵信息刻進(jìn)患者的日?！?。我們?yōu)閺埵逯贫恕叭S度”教育計(jì)劃：疾病與監(jiān)測(cè)：讓AFP成為“家庭醫(yī)生”AFP監(jiān)測(cè)頻率：治療期間每2周查1次（張叔前3個(gè)月嚴(yán)格執(zhí)行），病情穩(wěn)定后每4周1次；若AFP持續(xù)升高（較基線上升＞20%），需立即就診（后來(lái)他AFP升至127μg/L時(shí)，就是因?yàn)榘磿r(shí)復(fù)查才及時(shí)發(fā)現(xiàn)）。聯(lián)合監(jiān)測(cè)：AFP需結(jié)合影像學(xué)（每2-3個(gè)月增強(qiáng)CT/MRI）、肝功能（每月查ALT/AST、膽紅素），不能只看單一指標(biāo)（曾有患者AFP正常但腫瘤進(jìn)展，因合并肝炎活動(dòng)AFP被“掩蓋”）。用藥與生活：細(xì)節(jié)決定療效靶向藥管理：侖伐替尼需空腹服用（餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)），若漏服＜12小時(shí)需補(bǔ)服，＞12小時(shí)則跳過(guò)（張叔曾漏服1次，及時(shí)補(bǔ)服后無(wú)不適）；注意副作用（手足皮膚反應(yīng)：指導(dǎo)穿軟底鞋，涂抹尿素軟膏；高血壓：每日監(jiān)測(cè)血壓，＞140/90mmHg需加用降壓藥）。生活方式：絕對(duì)禁酒（酒精會(huì)加速肝損傷），避免熬夜（保證7小時(shí)睡眠），適度運(yùn)動(dòng)（散步30分鐘/日，避免劇烈運(yùn)動(dòng)）；飲食繼續(xù)“少量多餐”，增加優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶），有腹水者限鹽（＜3g/日）。心理與支持：讓“希望”持續(xù)在線情緒管理：教張叔用“情緒日記”記錄每日感受（他后來(lái)寫(xiě)：“今天AFP降了，給女兒視頻時(shí)她笑了，我也開(kāi)心”），鼓勵(lì)參加肝癌患者微信群（但提醒“別信偏方，有問(wèn)題問(wèn)醫(yī)生”）。家庭支持：和張叔妻子單獨(dú)溝通，教她“傾聽(tīng)比安慰更重要”（“他說(shuō)疼，你就說(shuō)‘我知道你難受，咱們慢慢想辦法’”），提醒她自己也要注意身體（“你垮了，他更沒(méi)指望”）。08總結(jié)總結(jié)站在2024年的春天，張叔已經(jīng)完成了2年的規(guī)范治療。上周復(fù)查時(shí)，他的AFP穩(wěn)定在25μg/L（接近正常），MRI提示腫瘤縮小