2025醫(yī)保知識(shí)考試題庫及參考答案一、單選題1.下列哪種藥品不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)？A.甲類藥品B.乙類藥品C.滋補(bǔ)類藥品D.國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品答案：C2.醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于支付以下哪種費(fèi)用？A.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的個(gè)人自付費(fèi)用B.購買保健品C.家人在非定點(diǎn)藥店的購藥費(fèi)用D.美容整形手術(shù)費(fèi)用答案：A3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人員需先辦理什么手續(xù)？A.異地就醫(yī)備案B.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)C.門診特殊病種認(rèn)定D.以上都不需要答案：A4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)時(shí)間一般是？A.每年1月1日至12月31日B.每年9月至次年2月C.每年3月至6月D.隨時(shí)都可以參保繳費(fèi)答案：B5.職工醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)是根據(jù)什么確定的？A.當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資B.參保人員的實(shí)際工資收入C.參保人員的年齡D.參保人員的性別答案：B6.醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付以下哪種費(fèi)用？A.門診小額費(fèi)用B.住院醫(yī)療費(fèi)用C.藥店購藥費(fèi)用D.體檢費(fèi)用答案：B7.門診特殊病種的報(bào)銷比例一般（）普通門診報(bào)銷比例。A.高于B.低于C.等于D.不確定答案：A8.以下哪種情況不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍？A.因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，且責(zé)任方已進(jìn)行賠償B.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的符合醫(yī)保規(guī)定的檢查費(fèi)用C.患有醫(yī)保范圍內(nèi)的疾病在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的費(fèi)用D.按照規(guī)定辦理了門診特殊病種認(rèn)定后，在門診治療該病種的費(fèi)用答案：A9.參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)（）。A.只計(jì)算一次B.每次住院都要計(jì)算C.一年計(jì)算兩次D.根據(jù)醫(yī)院級(jí)別不同計(jì)算次數(shù)不同答案：B10.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)點(diǎn)不包括以下哪項(xiàng)？A.方便快捷，無需攜帶實(shí)體醫(yī)?？˙.安全性高，不易被盜刷C.可以在全國范圍內(nèi)通用D.只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，不能在定點(diǎn)藥店使用答案：D11.職工醫(yī)保的用人單位繳費(fèi)率一般控制在職工工資總額的（）左右。A.2%B.6%C.8%D.10%答案：B12.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行（）的籌資方式。A.個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合B.單位繳費(fèi)與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合C.完全由政府補(bǔ)貼D.完全由個(gè)人繳費(fèi)答案：A13.參保人員申請(qǐng)門診特殊病種認(rèn)定，一般需要提供以下哪種材料？A.近期一寸免冠照片B.身份證復(fù)印件C.相關(guān)疾病的診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等病歷資料D.以上都是答案：D14.醫(yī)保藥品目錄中的甲類藥品（）。A.全額納入醫(yī)保報(bào)銷范圍B.個(gè)人先自付一定比例，剩余部分再按規(guī)定報(bào)銷C.不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍D.報(bào)銷比例低于乙類藥品答案：A15.參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，下列哪種情況可以享受醫(yī)保直接結(jié)算？A.未辦理異地就醫(yī)備案，在異地突發(fā)疾病急診就醫(yī)B.辦理了異地就醫(yī)備案，在備案地的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.未辦理異地就醫(yī)備案，在異地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)D.以上都不可以答案：A16.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金（）。A.可以隨意支取現(xiàn)金B(yǎng).只能用于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)購藥C.可以借給他人使用D.可以用于投資理財(cái)產(chǎn)品答案：B17.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷比例一般（）在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例。A.高于B.低于C.等于D.不確定答案：A18.醫(yī)保報(bào)銷的“三個(gè)目錄”不包括以下哪項(xiàng)？A.藥品目錄B.診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄D.醫(yī)療器械目錄答案：D19.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地上級(jí)醫(yī)院治療，需要辦理（）手續(xù)。A.異地就醫(yī)備案B.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)C.門診特殊病種認(rèn)定D.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移答案：B20.以下關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的說法，錯(cuò)誤的是（）。A.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的目的是保障醫(yī)?；鸢踩?，提高基金使用效率B.參保人員使用他人醫(yī)保卡就醫(yī)購藥屬于欺詐騙保行為C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供過度檢查、過度治療不屬于欺詐騙保行為D.醫(yī)保部門有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查答案：C二、多選題1.以下哪些屬于醫(yī)保報(bào)銷的范圍？A.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的符合醫(yī)保規(guī)定的住院治療費(fèi)用B.在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用C.符合規(guī)定的門診特殊病種治療費(fèi)用D.因美容整形產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用答案：ABC2.醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場(chǎng)景包括（）。A.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)就診B.在定點(diǎn)藥店購藥結(jié)算C.異地就醫(yī)直接結(jié)算D.查詢個(gè)人醫(yī)保賬戶信息答案：ABCD3.職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的區(qū)別包括（）。A.參保對(duì)象不同B.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同C.待遇保障水平不同D.繳費(fèi)方式不同答案：ABCD4.參保人員辦理異地就醫(yī)備案的方式有（）。A.線上辦理，通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等渠道B.線下辦理，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理C.委托他人代辦D.無需辦理，直接在異地就醫(yī)答案：ABC5.醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整原則包括（）。A.保障基本B.動(dòng)態(tài)調(diào)整C.有進(jìn)有出D.中西藥并重答案：ABCD6.以下哪些行為屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨?？A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)保基金B(yǎng).為參保人員提供虛假發(fā)票C.允許或者誘導(dǎo)非參保人員以參保人員名義就醫(yī)購藥D.參保人員將本人的醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用答案：ABCD7.門診統(tǒng)籌可以報(bào)銷的費(fèi)用包括（）。A.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診掛號(hào)費(fèi)B.門診檢查檢驗(yàn)費(fèi)C.門診藥品費(fèi)D.門診手術(shù)費(fèi)答案：ABC8.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以用于（）。A.支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)的個(gè)人自付費(fèi)用B.支付在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用C.繳納本人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用D.購買商業(yè)健康保險(xiǎn)答案：ABCD9.參保人員申請(qǐng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，需要提供的材料可能包括（）。A.身份證B.社?？–.醫(yī)保參保憑證D.解除勞動(dòng)關(guān)系證明（適用于職工醫(yī)保）答案：ABCD10.以下關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷比例的說法，正確的有（）。A.不同地區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷比例可能不同B.職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例不同C.醫(yī)院級(jí)別越高，報(bào)銷比例越低D.參保人員的年齡會(huì)影響醫(yī)保報(bào)銷比例答案：ABC11.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店需要具備的條件包括（）。A.符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的基本標(biāo)準(zhǔn)B.具備與醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度C.配備必要的管理人員和設(shè)備D.遵守醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定答案：ABCD12.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇保障包括（）。A.住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷B.門診統(tǒng)籌費(fèi)用報(bào)銷C.大病保險(xiǎn)待遇D.生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷（部分地區(qū)）答案：ABCD13.職工醫(yī)保的參保人員可以享受的待遇有（）。A.個(gè)人賬戶資金用于就醫(yī)購藥B.住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷C.門診特殊病種費(fèi)用報(bào)銷D.生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷（部分地區(qū)）答案：ABCD14.醫(yī)保基金的來源包括（）。A.用人單位和個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用B.政府財(cái)政補(bǔ)貼C.醫(yī)保基金的利息收入D.社會(huì)捐贈(zèng)答案：ABC15.以下哪些情況可以申請(qǐng)醫(yī)保退費(fèi)？A.重復(fù)參保繳費(fèi)B.參保人員死亡C.參保人員已參加職工醫(yī)保，誤繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用D.參保人員出國定居答案：ABCD三、判斷題1.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金屬于個(gè)人所有，參保人員可以隨意支配使用。（×）2.參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，只要是在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，都可以享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。（×）3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員不需要繳納醫(yī)保費(fèi)用，全部由政府補(bǔ)貼。（×）4.醫(yī)保藥品目錄中的乙類藥品，個(gè)人需要先自付一定比例，剩余部分再按規(guī)定報(bào)銷。（√）5.參保人員辦理門診特殊病種認(rèn)定后，在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病種都可以享受報(bào)銷待遇。（×）6.醫(yī)保電子憑證可以替代實(shí)體醫(yī)保卡使用，具有同等效力。（√）7.職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后，退休后可以不再繳納醫(yī)保費(fèi)用，繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。（√）8.醫(yī)?；鹬荒苡糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費(fèi)用，不得挪作他用。（√）9.參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)多次住院，每次住院都要重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。（√）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高收入，可以適當(dāng)為參保人員提供一些不必要的檢查和治療。（×）11.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)時(shí)間是固定的，錯(cuò)過繳費(fèi)時(shí)間將無法參保。（×）部分地區(qū)有補(bǔ)繳政策，但可能會(huì)有待遇等待期12.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后，參保人員的醫(yī)保待遇不會(huì)受到影響。（√）13.參保人員使用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)購藥，只要是為了治療疾病，不屬于欺詐騙保行為。（×）14.醫(yī)保報(bào)銷的范圍只包括藥品費(fèi)用，不包括診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。（×）15.門診統(tǒng)籌可以提高參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷水平。（√）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保報(bào)銷的“三個(gè)目錄”及其作用。醫(yī)保報(bào)銷的“三個(gè)目錄”包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。藥品目錄明確了醫(yī)?？梢詧?bào)銷的藥品范圍，分為甲類藥品和乙類藥品，甲類藥品全額納入報(bào)銷范圍，乙類藥品個(gè)人先自付一定比例后再按規(guī)定報(bào)銷，其作用是規(guī)范醫(yī)保用藥，保障參保人員合理用藥需求，控制醫(yī)保費(fèi)用支出。診療項(xiàng)目目錄規(guī)定了醫(yī)?？梢詧?bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目，有助于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理開展診療服務(wù)，確保醫(yī)?；鹩糜诒匾脑\療項(xiàng)目。醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄確定了醫(yī)?？蓤?bào)銷的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，如住院床位費(fèi)等，保障參保人員在就醫(yī)過程中基本的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施需求，避免不合理的設(shè)施費(fèi)用支出。2.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程是什么？首先，參保人員需要辦理異地就醫(yī)備案。可以通過線上方式，如國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等渠道，或者線下到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理，也可委托他人代辦。備案成功后，參保人員持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社?？ㄔ趥浒傅氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)時(shí)，直接在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算窗口進(jìn)行結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分的費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算。3.簡(jiǎn)述職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要區(qū)別。參保對(duì)象方面，職工醫(yī)保主要面向城鎮(zhèn)就業(yè)人員，包括企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員等；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要面向未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，如老年人、兒童、學(xué)生等。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上，職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳納，繳費(fèi)基數(shù)一般根據(jù)職工工資收入確定，繳費(fèi)率相對(duì)較高；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低。待遇保障水平不同，通常職工醫(yī)保的報(bào)銷比例較高，報(bào)銷范圍較廣，且有個(gè)人賬戶；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例和待遇水平相對(duì)較低，部分地區(qū)沒有個(gè)人賬戶。繳費(fèi)方式上，職工醫(yī)保一般是按月繳費(fèi)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是按年繳費(fèi)。4.如何加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，防止欺詐騙保行為？一是加強(qiáng)宣傳教育，通過多種渠道向參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)宣傳醫(yī)保政策和欺詐騙保的法律后果，提高公眾的法律意識(shí)和誠信意識(shí)。二是完善監(jiān)管制度，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律法規(guī)和規(guī)章制度，明確監(jiān)管職責(zé)和流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用的全流程監(jiān)管。三是加強(qiáng)信息化建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)保基金的使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常行為和潛在風(fēng)險(xiǎn)。四是加大執(zhí)法力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為依法予以嚴(yán)厲打擊，追究相關(guān)單位和人員的法律責(zé)任，形成強(qiáng)大的震懾力。五是建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)社會(huì)公眾對(duì)欺詐騙保行為進(jìn)行舉報(bào)，對(duì)查證屬實(shí)的給予舉報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)。5.參保人員申請(qǐng)門診特殊病種認(rèn)定需要經(jīng)過哪些步驟？首先，參保人員需要準(zhǔn)備相關(guān)材料，如身份證復(fù)印件、近期一寸免冠照片、相關(guān)疾病的診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等病歷資料。然后，參保人員將準(zhǔn)備好的材料提交給當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。接著，醫(yī)保部門或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)組織專家對(duì)參保人員的病情進(jìn)行審核和評(píng)估。審核通過后，參保人員會(huì)被認(rèn)定為門診特殊病種患者，并發(fā)放相應(yīng)的認(rèn)定證明。參保人員憑借認(rèn)定證明，在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店治療該病種時(shí)，可以按照規(guī)定享受門診特殊病種報(bào)銷待遇。五、案例分析題案例：張先生是某企業(yè)職工，參加了職工醫(yī)保。今年他因突發(fā)疾病在當(dāng)?shù)匾患胰揍t(yī)院住院治療，住院費(fèi)用共計(jì)5萬元。該醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，醫(yī)保報(bào)銷比例為80%。另外，張先生的住院費(fèi)用中有5000元的藥品屬于乙類藥品，個(gè)人需先自付10%。問題：1.張先生此次住院的醫(yī)保報(bào)銷金額是多少？2.張先生個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用是多少？解答：1.