心衰治療指南2025版一、心衰治療概述心力衰竭（簡稱心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率和死亡率居高不下?！丁吩诰C合最新臨床研究成果、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，對心衰的治療理念、藥物及非藥物治療手段等方面進(jìn)行了更新和完善，旨在為臨床醫(yī)生提供更科學(xué)、更有效的治療方案，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。二、心衰的診斷與評估1.癥狀與體征：指南強(qiáng)調(diào)詳細(xì)詢問患者癥狀的重要性，包括呼吸困難、乏力、水腫等。呼吸困難的程度和特點(diǎn)，如勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難等，對于判斷心衰的嚴(yán)重程度和類型有重要意義。同時，仔細(xì)檢查患者的體征，如頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等，也是診斷心衰的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2.實驗室檢查利鈉肽：利鈉肽（如BNP、NTproBNP）仍然是診斷心衰和評估病情嚴(yán)重程度的重要生物標(biāo)志物。指南指出，對于疑似心衰患者，應(yīng)常規(guī)檢測利鈉肽水平。不同年齡段和性別，利鈉肽的正常參考值有所不同，在診斷時需要綜合考慮。心肌損傷標(biāo)志物：如肌鈣蛋白等，可用于評估心肌損傷情況，對于急性心衰患者或伴有胸痛癥狀的心衰患者，檢測肌鈣蛋白有助于判斷是否合并急性心肌梗死等情況。其他實驗室檢查：還包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等，以了解患者的一般狀況和是否存在影響心衰治療的合并癥。3.影像學(xué)檢查超聲心動圖：是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要手段。通過超聲心動圖可以測量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）。同時，還可以觀察心臟的大小、室壁厚度、瓣膜功能等情況。心臟磁共振成像（CMR）：對于一些復(fù)雜的心臟疾病導(dǎo)致的心衰，如心肌病等，CMR具有獨(dú)特的診斷價值。它可以更準(zhǔn)確地評估心肌組織的特性，如心肌纖維化等情況。冠狀動脈造影：對于懷疑冠心病導(dǎo)致心衰的患者，冠狀動脈造影可以明確冠狀動脈病變的情況，指導(dǎo)進(jìn)一步的治療決策。三、HFrEF的治療1.藥物治療血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：指南推薦ARNI作為HFrEF患者的一線治療藥物。ARNI可以同時抑制腦啡肽酶和血管緊張素Ⅱ受體，具有改善心臟重構(gòu)、降低心衰住院率和死亡率的作用。與傳統(tǒng)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）相比，ARNI在療效上更具優(yōu)勢。β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心臟功能。指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡早、足量使用β受體阻滯劑，選擇具有心臟選擇性的藥物，如美托洛爾緩釋片、比索洛爾等，并根據(jù)患者的心率和耐受情況調(diào)整劑量。醛固酮受體拮抗劑（MRA）：MRA可以阻斷醛固酮的作用，減少鈉水潴留，抑制心肌纖維化和心臟重構(gòu)。對于HFrEF患者，尤其是伴有糖尿病或腎功能不全的患者，MRA是重要的治療藥物之一。新型MRA藥物如非奈利酮在降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險方面表現(xiàn)出良好的療效。鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：SGLT2i原本是用于治療糖尿病的藥物，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，它對HFrEF患者也有顯著的益處。SGLT2i可以降低心衰住院率和心血管死亡風(fēng)險，其作用機(jī)制可能與改善心臟能量代謝、減輕心臟負(fù)荷等有關(guān)。利尿劑：利尿劑是緩解心衰患者水腫和淤血癥狀的重要藥物。根據(jù)患者的水腫程度和腎功能情況，選擇合適的利尿劑，如袢利尿劑（呋塞米等）、噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪等）。使用利尿劑時需要注意監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和低血壓等不良反應(yīng)。2.非藥物治療心臟再同步化治療（CRT）：對于符合適應(yīng)證的HFrEF患者，CRT可以改善心臟的同步性，提高心臟功能。適應(yīng)證包括LVEF≤35%、竇性心律、左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS波時限≥130ms等。植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：對于有猝死風(fēng)險的HFrEF患者，ICD可以預(yù)防心臟性猝死。適應(yīng)證包括LVEF≤35%、預(yù)計生存期>1年且狀態(tài)良好等。四、HFmrEF的治療1.藥物治療：目前HFmrEF的治療缺乏特異性的藥物。指南建議參考HFrEF和HFpEF的治療策略。對于存在液體潴留的患者，可使用利尿劑緩解癥狀。對于合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)積極控制基礎(chǔ)疾病。ARNI、SGLT2i等藥物在HFmrEF患者中的應(yīng)用也在進(jìn)一步研究中，部分研究顯示可能有一定的益處。2.生活方式干預(yù)：鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，如有氧運(yùn)動，有助于提高心肺功能和生活質(zhì)量。同時，控制體重、戒煙限酒、限制鈉鹽攝入等也是重要的生活方式干預(yù)措施。五、HFpEF的治療1.控制基礎(chǔ)疾病高血壓：積極控制血壓是HFpEF治療的關(guān)鍵。目標(biāo)血壓應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個體化設(shè)定，一般建議血壓控制在130/80mmHg以下?？蛇x擇的降壓藥物包括ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑等。冠心?。簩τ诤喜⒐谛牟〉腍FpEF患者，應(yīng)采取綜合治療措施，包括抗血小板治療、調(diào)脂治療等。必要時可進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建治療。糖尿?。嚎刂蒲撬綄τ贖FpEF患者也非常重要。SGLT2i在改善HFpEF患者的心衰癥狀和預(yù)后方面可能有一定作用，可作為合并糖尿病的HFpEF患者的治療選擇之一。2.藥物治療利尿劑：用于緩解HFpEF患者的液體潴留癥狀，減輕呼吸困難和水腫。使用時需要注意避免過度利尿?qū)е碌脱獕汉碗娊赓|(zhì)紊亂。其他藥物：目前尚未有特效的藥物治療HFpEF。一些藥物如ARNI、MRA等在臨床試驗中進(jìn)行研究，但其療效仍有待進(jìn)一步證實。六、急性心衰的治療1.一般處理：患者應(yīng)取半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量。同時，給予吸氧，保持呼吸道通暢。密切監(jiān)測患者的生命體征，如心率、血壓、呼吸等。2.藥物治療利尿劑：靜脈注射袢利尿劑，如呋塞米，是急性心衰治療的一線藥物?？梢匝杆贉p輕肺水腫和淤血癥狀。血管擴(kuò)張劑：對于血壓較高的急性心衰患者，可使用血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油、硝普鈉等，降低心臟前后負(fù)荷。使用時需要密切監(jiān)測血壓，避免血壓過低。正性肌力藥物：對于低血壓且伴有低灌注的急性心衰患者，可使用正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，以維持血壓和心臟灌注。但正性肌力藥物長期使用可能增加死亡率，應(yīng)短期應(yīng)用。3.非藥物治療機(jī)械通氣：對于嚴(yán)重呼吸困難、低氧血癥或二氧化碳潴留的患者，可采用無創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，改善呼吸功能。超濾治療：對于利尿劑抵抗或嚴(yán)重液體潴留的患者，超濾治療可以迅速清除體內(nèi)多余的液體，減輕心臟負(fù)荷。七、心衰的管理與隨訪1.患者教育：對心衰患者進(jìn)行健康教育，提高患者對疾病的認(rèn)識和自我管理能力。包括飲食、運(yùn)動、藥物使用、癥狀監(jiān)測等方面的知識。告知患者如何識別心衰癥狀的加重，如呼吸困難加重、水腫加重等，并及時就醫(yī)。2.定期隨訪：建議患者定期到醫(yī)院進(jìn)行隨訪，一般每13個月一次。隨訪內(nèi)容包括癥狀評估、體格檢查、實驗室檢查和影像學(xué)檢查等，以調(diào)整治療方案。3.多學(xué)科團(tuán)隊管理：建立由心內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊，為心衰患者提供全面的管理和治療。多學(xué)科團(tuán)隊可以根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的治療和康復(fù)方案，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。八、特殊人群的心衰治療1.老年心衰患者：老年患者的心衰治療需要考慮其生理特點(diǎn)和合并癥。藥物治療時應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，調(diào)整藥物劑量。同時，鼓勵老年患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動和康復(fù)訓(xùn)練，以提高生活自理能力。2.女性心衰患者：女性心衰患者的癥狀和治療反應(yīng)可能與男性有所不同。例如，女性患者更容易出現(xiàn)HFpEF。在治療過程中，應(yīng)關(guān)注女性患者的特殊需求，如妊娠相關(guān)的心衰等情況。3.兒童心衰患者：兒童心衰的病因和治療與成人有所差異。治療主要針