感染性休克2025年指南感染性休克是一種嚴重的臨床綜合征，是由感染因素引起的全身炎癥反應綜合征，可導致組織灌注不足、細胞代謝紊亂和器官功能障礙，具有較高的發(fā)病率和死亡率。2025年感染性休克最新指南在綜合了近年來的研究成果和臨床實踐經(jīng)驗后，對感染性休克的診治提出了更為全面和細致的建議。診斷標準在診斷方面，新指南依然強調(diào)了感染和休克的兩個關(guān)鍵要素。感染的證據(jù)不僅包括明確的病原體檢測陽性，還綜合考慮了患者的臨床癥狀、體征以及影像學表現(xiàn)。例如，患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞計數(shù)異常等全身炎癥反應表現(xiàn)，同時伴有局部感染的癥狀，如肺部感染時的咳嗽、咳痰，泌尿系統(tǒng)感染時的尿頻、尿急、尿痛等。對于休克的判斷，除了傳統(tǒng)的血壓下降（收縮壓＜90mmHg或平均動脈壓＜70mmHg）和組織灌注不足的表現(xiàn)（如皮膚蒼白、尿量減少等）外，還引入了一些新的指標。乳酸水平仍然是評估組織灌注和缺氧的重要指標，當血乳酸水平＞2mmol/L時，提示可能存在組織灌注不足。同時，新指南強調(diào)了動態(tài)監(jiān)測乳酸變化的重要性，乳酸清除率可以反映治療效果和預后情況。此外，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）也是評估組織氧供需平衡的重要指標，當ScvO?＜70%時，提示組織氧攝取增加或氧輸送不足。早期復蘇早期復蘇是感染性休克治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。新指南推薦在確診感染性休克后，應立即開始液體復蘇。初始液體復蘇的目標是在1小時內(nèi)快速輸入30ml/kg的晶體液，如生理鹽水或平衡鹽溶液。在液體復蘇過程中，應密切監(jiān)測患者的生命體征、尿量、中心靜脈壓（CVP）等指標。如果患者在液體復蘇后血壓仍未恢復正常，或出現(xiàn)了急性肺水腫等容量過負荷的表現(xiàn)，應考慮使用血管活性藥物。常用的血管活性藥物包括去甲腎上腺素、多巴胺等。去甲腎上腺素是治療感染性休克的首選血管活性藥物，它可以通過收縮血管，提高外周血管阻力，從而升高血壓。多巴胺則適用于伴有明顯心動過緩的患者。在使用血管活性藥物時，應根據(jù)患者的血壓和心率等指標調(diào)整藥物劑量，以維持平均動脈壓在6570mmHg之間。除了液體復蘇和血管活性藥物治療外，新指南還強調(diào)了早期目標導向治療（EGDT）的重要性。EGDT包括在最初6小時內(nèi)達到以下目標：中心靜脈壓812cmH?O、平均動脈壓≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg·h）、ScvO?≥70%。如果患者在液體復蘇后ScvO?仍未達到目標值，應考慮輸注紅細胞懸液使血紅蛋白濃度達到10g/dL以上，或使用多巴酚丁胺增強心肌收縮力。抗感染治療抗感染治療是感染性休克治療的核心。新指南強調(diào)了早期、恰當?shù)目垢腥局委煹闹匾浴Ｔ诖_診感染性休克后，應盡快留取標本進行病原學檢查，包括血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等，同時應在1小時內(nèi)開始經(jīng)驗性抗感染治療。經(jīng)驗性抗感染治療應根據(jù)患者的感染部位、可能的病原體以及當?shù)氐募毦退幥闆r選擇合適的抗菌藥物。對于社區(qū)獲得性感染，常用的抗菌藥物包括β內(nèi)酰胺類、喹諾酮類等；對于醫(yī)院獲得性感染，應選擇覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、銅綠假單胞菌等耐藥菌的抗菌藥物。在使用抗菌藥物時，應注意藥物的劑量、給藥途徑和療程。一般來說，抗菌藥物的劑量應根據(jù)患者的腎功能和體重進行調(diào)整，以確保藥物在體內(nèi)達到有效的血藥濃度。給藥途徑應根據(jù)患者的病情和藥物的特性選擇，對于病情較重的患者，應選擇靜脈給藥。抗菌藥物的療程應根據(jù)患者的感染情況和臨床反應確定，一般為710天，但對于一些特殊感染，如感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎等，療程可能需要延長至數(shù)周甚至數(shù)月。在抗感染治療過程中，應根據(jù)病原學檢查結(jié)果和患者的臨床反應及時調(diào)整抗菌藥物。如果病原學檢查結(jié)果明確，應選擇針對性強的抗菌藥物進行治療；如果患者的臨床反應良好，可考慮降階梯治療，即減少抗菌藥物的種類和劑量，以降低藥物不良反應的發(fā)生風險。器官功能支持感染性休克患者常伴有多個器官功能障礙，因此器官功能支持也是治療的重要組成部分。在呼吸支持方面，對于出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，應及時進行機械通氣治療。機械通氣的模式和參數(shù)應根據(jù)患者的病情和呼吸力學特點進行調(diào)整，以保證有效的氣體交換和降低氣道壓力。同時，應注意預防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，采取半臥位、口腔護理等措施。在腎臟支持方面，對于出現(xiàn)急性腎損傷的患者，應積極糾正導致腎損傷的因素，如低血壓、容量不足等。如果患者出現(xiàn)少尿或無尿，應根據(jù)患者的病情和腎功能情況選擇合適的腎臟替代治療方法，如連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或間歇性血液透析（IHD）。在心臟支持方面，對于出現(xiàn)心功能不全的患者，應根據(jù)患者的病情和心臟功能情況選擇合適的治療方法。如果患者存在心肌抑制，可使用正性肌力藥物，如多巴酚丁胺、米力農(nóng)等；如果患者存在心律失常，應根據(jù)心律失常的類型選擇合適的抗心律失常藥物進行治療。血糖管理新指南推薦對感染性休克患者進行血糖監(jiān)測和管理。應激狀態(tài)下患者常出現(xiàn)血糖升高，而高血糖可加重患者的病情和增加感染的風險。因此，應將患者的血糖控制在合理范圍內(nèi)，一般建議將血糖控制在7.810.0mmol/L之間。在血糖管理過程中，應避免低血糖的發(fā)生，因為低血糖可導致患者的神經(jīng)系統(tǒng)損傷和死亡率增加。營養(yǎng)支持感染性休克患者常存在營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良可影響患者的免疫功能和預后。因此，新指南推薦對感染性休克患者進行早期營養(yǎng)支持。在患者血流動力學穩(wěn)定后，應盡快開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有維持腸道黏膜屏障功能、減少細菌移位和感染的風險等優(yōu)點。如果患者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可考慮給予腸外營養(yǎng)支持。免疫調(diào)節(jié)治療近年來，免疫調(diào)節(jié)治療在感染性休克治療中的作用越來越受到關(guān)注。新指南指出，對于一些特定的感染性休克患者，如膿毒癥免疫抑制患者，可考慮使用免疫調(diào)節(jié)藥物進行治療。常用的免疫調(diào)節(jié)藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等。糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥反應，減輕組織損傷，但長期大量使用可增加感染的風險。因此，在使用糖皮質(zhì)激素時，應嚴格掌握適應證和劑量。免疫球蛋白可增強患者的免疫功能，提高抗感染能力，但目前其在感染性休克治療中的療效仍存在爭議。感染性休