三級(jí)甲等醫(yī)院靜脈置管操作指南靜脈置管技術(shù)（涵蓋中心靜脈置管、經(jīng)外周中心靜脈置管、輸液港等）是三甲醫(yī)院救治危重癥、實(shí)施腫瘤化療及長(zhǎng)期輸液治療的核心支撐技術(shù)。規(guī)范的操作流程、精細(xì)化的維護(hù)管理，是保障導(dǎo)管功能、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、提升患者治療安全性的關(guān)鍵。本指南立足臨床實(shí)踐，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，系統(tǒng)梳理靜脈置管全流程要點(diǎn)，為臨床操作提供兼具專(zhuān)業(yè)性與實(shí)用性的參考依據(jù)。一、操作前準(zhǔn)備（一）患者評(píng)估1.治療需求與病情：明確置管目的（如快速補(bǔ)液、血管活性藥物輸注、化療給藥等），評(píng)估患者循環(huán)狀態(tài)及置管時(shí)長(zhǎng)（短期治療優(yōu)先中心靜脈置管，長(zhǎng)期治療優(yōu)先經(jīng)外周中心靜脈置管或輸液港）。2.血管與皮膚條件：通過(guò)視診、觸診或超聲（推薦超聲引導(dǎo)下置管）評(píng)估穿刺部位血管（管徑、走形、有無(wú)血栓）；檢查皮膚有無(wú)破損、感染、瘢痕，避開(kāi)放療區(qū)域、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體。3.基礎(chǔ)疾病與風(fēng)險(xiǎn)：篩查凝血功能（血小板計(jì)數(shù)、INR、APTT），若血小板＜50×10?/L、INR＞2.0，需權(quán)衡置管獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)；詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史（如消毒劑、導(dǎo)管材質(zhì)過(guò)敏），評(píng)估患者配合度（清醒患者需告知操作流程，躁動(dòng)者必要時(shí)鎮(zhèn)靜）。（二）物品與環(huán)境準(zhǔn)備1.器材選擇：根據(jù)置管類(lèi)型準(zhǔn)備套裝（如經(jīng)外周中心靜脈置管套裝含穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、導(dǎo)管、無(wú)菌敷料；中心靜脈置管套裝需備穿刺包、測(cè)壓裝置），確認(rèn)導(dǎo)管型號(hào)（成人經(jīng)外周中心靜脈置管常用4Fr/5Fr，中心靜脈置管根據(jù)需求選7Fr/8Fr）、有效期及完整性。2.消毒與輔助用品：2%氯己定醇或碘伏（遵醫(yī)院感染防控要求）、無(wú)菌手套、治療巾、10ml注射器（沖管專(zhuān)用，禁止小注射器高壓沖管）、生理鹽水、肝素鹽水（濃度遵醫(yī)囑）、超聲探頭套（若超聲引導(dǎo)）、止血帶。3.環(huán)境要求：操作需在清潔、通風(fēng)的治療室或床旁進(jìn)行，提前30分鐘開(kāi)啟空氣消毒設(shè)備（如紫外線(xiàn)或空氣凈化器），操作臺(tái)面鋪無(wú)菌巾，減少無(wú)關(guān)人員走動(dòng)。（三）人員資質(zhì)與協(xié)作操作醫(yī)師/護(hù)士需具備相應(yīng)資質(zhì)（如經(jīng)外周中心靜脈置管操作需經(jīng)專(zhuān)科培訓(xùn)并考核合格），團(tuán)隊(duì)成員明確分工（如助手負(fù)責(zé)遞物、觀察患者反應(yīng)），操作前共同核對(duì)患者信息、置管方案，確保流程合規(guī)。二、核心操作流程（以經(jīng)外周中心靜脈置管為例，中心靜脈置管、輸液港可參考調(diào)整）（一）穿刺部位選擇優(yōu)先選擇貴要靜脈（管徑粗、走形直），其次肘正中靜脈、頭靜脈。超聲引導(dǎo)下觀察血管內(nèi)徑（≥2mm）、有無(wú)靜脈瓣或血栓，標(biāo)記穿刺點(diǎn)（距肘橫紋上10-15cm，避免關(guān)節(jié)活動(dòng)處）。（二）無(wú)菌操作與消毒1.皮膚消毒：以穿刺點(diǎn)為中心，用2%氯己定醇（或碘伏）螺旋式消毒，直徑≥20cm，自然待干（氯己定需待干3分鐘，碘伏需待干2分鐘），消毒范圍需覆蓋敷料粘貼區(qū)域。2.無(wú)菌區(qū)域建立：鋪大無(wú)菌單，覆蓋患者上肢及軀干部分區(qū)域；操作者戴無(wú)菌手套、口罩、帽子，穿無(wú)菌手術(shù)衣（或無(wú)菌隔離衣）；超聲探頭套入無(wú)菌套后涂無(wú)菌耦合劑，再次消毒探頭表面。（三）穿刺與導(dǎo)管置入1.穿刺進(jìn)針：止血帶結(jié)扎上臂近心端，超聲引導(dǎo)下將穿刺針以15°-30°角刺入血管，見(jiàn)回血后降低角度（5°-10°）再進(jìn)2-3mm，確保針尖完全位于血管管腔內(nèi)。2.導(dǎo)絲置入：松開(kāi)止血帶，從穿刺針尾端緩慢送入導(dǎo)絲（避免暴力，若遇阻力需調(diào)整針尖位置或更換血管），導(dǎo)絲前端“J”形朝向心端，外露長(zhǎng)度以能連接導(dǎo)管為宜（通常保留體外10-15cm），退出穿刺針。3.擴(kuò)皮與置管：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器（旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，避免損傷血管），退出擴(kuò)張器后，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管勻速送入（經(jīng)外周中心靜脈置管導(dǎo)管頭端應(yīng)位于上腔靜脈下1/3段，可通過(guò)體表測(cè)量：穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)再垂直向下2cm）。4.導(dǎo)管定位與固定：退出導(dǎo)絲，回抽導(dǎo)管各腔回血（確保通暢），用生理鹽水脈沖式?jīng)_管后正壓封管；修剪導(dǎo)管外露部分（保留體外2-3cm），安裝無(wú)針接頭，無(wú)菌透明敷料（如思樂(lè)扣）固定，標(biāo)注置管日期、深度、外露長(zhǎng)度。三、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）穿刺相關(guān)并發(fā)癥1.氣胸/血胸（中心靜脈置管鎖骨下穿刺常見(jiàn)）：操作中患者突發(fā)胸痛、呼吸困難，立即停止操作，拍胸片確認(rèn)。少量氣胸可吸氧觀察，大量氣胸需胸腔閉式引流；血胸需止血、輸血支持，必要時(shí)外科干預(yù)。2.出血/血腫：穿刺后局部按壓10-15分鐘（凝血異常者延長(zhǎng)至20分鐘），若形成血腫，24小時(shí)內(nèi)冷敷，24小時(shí)后熱敷，必要時(shí)使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸）。（二）導(dǎo)管相關(guān)性感染1.預(yù)防：操作全程無(wú)菌，敷料潮濕/松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換，維護(hù)時(shí)消毒無(wú)針接頭（用力擦拭15秒，待干后連接）；患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時(shí)，優(yōu)先考慮導(dǎo)管感染可能。2.處理：留取導(dǎo)管尖端（拔管時(shí)）、血培養(yǎng)（外周血+導(dǎo)管血），根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素；若確診感染且抗感染治療48小時(shí)無(wú)效，或出現(xiàn)感染性休克、膿毒性血栓，需拔除導(dǎo)管。（三）導(dǎo)管堵塞與靜脈炎1.導(dǎo)管堵塞：預(yù)防需定期沖管（治療間歇期每周1次，治療期每次輸液后），使用10ml以上注射器脈沖沖管；堵塞后嘗試回抽（勿暴力推注），用尿激酶（5000U/ml）或肝素液（10U/ml）浸泡導(dǎo)管，30分鐘后回抽。2.靜脈炎：機(jī)械性靜脈炎（置管后1周內(nèi)）可抬高患肢、硫酸鎂濕敷；化學(xué)性靜脈炎（藥物刺激）需更換輸液通路，使用地塞米松軟膏外敷；若出現(xiàn)膿性分泌物或蜂窩織炎，需拔管并送分泌物培養(yǎng)。四、導(dǎo)管維護(hù)要點(diǎn)（一）沖管與封管沖管：每次輸液前后、輸血/血制品后、輸注高黏滯性藥物（如脂肪乳、白蛋白）后，用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管（推一下停一下，形成渦流清潔導(dǎo)管壁）。封管：正壓封管，肝素鹽水濃度：經(jīng)外周中心靜脈置管/輸液港常用0-10U/ml，中心靜脈置管可酌情用100U/ml（遵醫(yī)囑）；封管液量為導(dǎo)管容積+延長(zhǎng)管容積的2倍，邊推注邊拔注射器，確保導(dǎo)管腔內(nèi)充滿(mǎn)封管液。（二）敷料與接頭管理敷料更換：透明敷料每周更換1-2次，紗布敷料2天更換1次，若敷料污染、卷邊、松動(dòng)立即更換；更換時(shí)從下往上撕除，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液。無(wú)針接頭：每周更換1次，或在污染、回血進(jìn)入接頭、輸液后更換；連接前用75%酒精或氯己定醇消毒接頭15秒，待干后連接。（三）日常觀察與記錄觀察患者體溫、穿刺部位皮膚（有無(wú)紅、腫、熱、痛）、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度（有無(wú)脫出/進(jìn)入），記錄導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間、沖管液類(lèi)型、有無(wú)并發(fā)癥。指導(dǎo)患者避免置管側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)（如提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)），洗澡時(shí)用防水保護(hù)套覆蓋敷料，禁止游泳、泡浴。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）操作核查與培訓(xùn)執(zhí)行雙人核對(duì)制度：操作前核對(duì)患者信息、導(dǎo)管型號(hào)、穿刺部位；操作中核對(duì)導(dǎo)絲置入深度、導(dǎo)管定位；操作后核對(duì)敷料固定、記錄完整性。定期開(kāi)展操作培訓(xùn)（如模擬穿刺、并發(fā)癥應(yīng)急演練），新員工需通過(guò)考核后方可獨(dú)立操作，每年復(fù)訓(xùn)并更新知識(shí)（如超聲引導(dǎo)技術(shù)、新導(dǎo)管維護(hù)理念）。（二）不良事件管理建立導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥上報(bào)制度（如導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管斷裂、血栓形成），分析事件原因（如操作不規(guī)范、維護(hù)不到位），制定改進(jìn)措施（如優(yōu)化消毒流程、增加超聲培訓(xùn)）。開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作（MDT）：聯(lián)合血管外科、超聲科、感染科制定置管路徑，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如腫瘤患者、重癥患者）進(jìn)行全程管理，降低并發(fā)癥發(fā)生率。（三）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)置管成功率（首次穿刺成功率、超聲引導(dǎo)成功率）、并發(fā)癥發(fā)生率（導(dǎo)管相關(guān)性感染