基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理服務(wù)模式創(chuàng)新實(shí)踐——以某市XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“醫(yī)防融合+全程管理”模式為例慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、慢阻肺等）已成為影響居民健康的主要負(fù)擔(dān)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢病管理的“守門人”，其服務(wù)模式的有效性直接關(guān)系到慢病防控的成效。本文以某市XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)踐為例，探討其通過(guò)“醫(yī)防融合+全程管理”模式提升慢病管理質(zhì)量的路徑，為基層慢病管理提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。案例背景：慢病管理的“痛點(diǎn)”與改革契機(jī)XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)轄區(qū)人口約X萬(wàn)人，其中65歲以上老年人占比X%，高血壓、糖尿病等慢病患者基數(shù)較大。此前，慢病管理存在“三難”困境：隨訪管理碎片化：家庭醫(yī)生與公衛(wèi)人員職責(zé)交叉不清，部分患者隨訪不及時(shí)，甚至出現(xiàn)“重復(fù)隨訪”或“無(wú)人隨訪”；患者依從性低：健康宣教形式單一（多為紙質(zhì)手冊(cè)或講座），患者對(duì)慢病危害認(rèn)知不足，藥物依從性、生活方式干預(yù)執(zhí)行率低；醫(yī)防銜接不暢：臨床診療與公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)脫節(jié)，醫(yī)生不了解患者隨訪情況，公衛(wèi)人員難以及時(shí)獲取診療調(diào)整信息，管理閉環(huán)斷裂。為破解難題，中心于202X年啟動(dòng)慢病管理模式改革，構(gòu)建“醫(yī)防融合+全程管理”服務(wù)體系，整合醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)資源，推動(dòng)慢病管理從“碎片化”向“一體化”轉(zhuǎn)變。服務(wù)模式創(chuàng)新：醫(yī)防融合為基，全程管理為軸（一）醫(yī)防融合機(jī)制：打破“醫(yī)”“防”壁壘，構(gòu)建協(xié)同團(tuán)隊(duì)中心整合臨床科室（全科、內(nèi)科、中醫(yī)科）與公共衛(wèi)生科力量，組建“1+1+N”慢病管理團(tuán)隊(duì)：1名家庭醫(yī)生（負(fù)責(zé)診療方案制定、個(gè)性化干預(yù)）、1名公衛(wèi)醫(yī)師（負(fù)責(zé)隨訪監(jiān)測(cè)、健康宣教）、N名護(hù)理/藥師/中醫(yī)師（提供護(hù)理、用藥指導(dǎo)、中醫(yī)干預(yù)）。團(tuán)隊(duì)實(shí)行“周會(huì)商、月復(fù)盤”機(jī)制：周會(huì)商：每周召開(kāi)病例討論會(huì)，分析疑難病例的管理策略（如糖尿病合并腎病患者的飲食+用藥調(diào)整）；月復(fù)盤：每月復(fù)盤管理數(shù)據(jù)（如血壓/血糖控制率、隨訪完成率），優(yōu)化服務(wù)流程（如縮短高風(fēng)險(xiǎn)患者隨訪響應(yīng)時(shí)間）。同時(shí)，中心打通HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）與公衛(wèi)管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)壁壘：患者就診時(shí)，臨床醫(yī)生可實(shí)時(shí)調(diào)取其公衛(wèi)隨訪記錄、既往健康檔案；公衛(wèi)人員同步獲取患者最新診療信息（如用藥調(diào)整、并發(fā)癥診斷），實(shí)現(xiàn)“診療-隨訪-干預(yù)”數(shù)據(jù)的無(wú)縫銜接。例如，糖尿病患者就診時(shí)，醫(yī)生根據(jù)其近期血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（由公衛(wèi)人員通過(guò)智能設(shè)備采集）調(diào)整用藥，公衛(wèi)醫(yī)師同步更新隨訪計(jì)劃，確保管理連續(xù)性。（二）全程管理流程：從“篩查建檔”到“院外延續(xù)”，閉環(huán)管理見(jiàn)實(shí)效1.精準(zhǔn)篩查與動(dòng)態(tài)建檔依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，團(tuán)隊(duì)通過(guò)“入戶篩查+門診篩查+大數(shù)據(jù)推送”三維方式開(kāi)展慢病篩查：入戶篩查：針對(duì)老年、失能等重點(diǎn)人群，家庭醫(yī)生聯(lián)合社區(qū)網(wǎng)格員上門篩查；門診篩查：在全科門診、中醫(yī)科設(shè)置“慢病篩查崗”，對(duì)就診患者同步開(kāi)展血壓、血糖監(jiān)測(cè)；大數(shù)據(jù)推送：聯(lián)合街道辦、社區(qū)居委會(huì)，對(duì)轄區(qū)體檢數(shù)據(jù)、醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，識(shí)別潛在慢病患者。對(duì)新確診患者，24小時(shí)內(nèi)完成電子健康檔案建檔，檔案包含基礎(chǔ)信息、診療記錄、隨訪計(jì)劃、自我管理目標(biāo)等，實(shí)現(xiàn)“一人一檔、動(dòng)態(tài)更新”。例如，針對(duì)轄區(qū)老年人，團(tuán)隊(duì)聯(lián)合社區(qū)居委會(huì)開(kāi)展“慢病篩查進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)，半年內(nèi)新增慢病建檔人數(shù)較往年提升X%。2.分類分層干預(yù)：精準(zhǔn)匹配管理強(qiáng)度根據(jù)患者病情（如高血壓分級(jí)、糖尿病并發(fā)癥情況）和依從性，將患者分為“低風(fēng)險(xiǎn)-常規(guī)管理”“中風(fēng)險(xiǎn)-強(qiáng)化管理”“高風(fēng)險(xiǎn)-重點(diǎn)管理”三類：低風(fēng)險(xiǎn)患者（如血壓/血糖控制穩(wěn)定、無(wú)并發(fā)癥）：每季度隨訪1次，通過(guò)微信群推送健康知識(shí)（如“控鹽小技巧”“糖尿病飲食食譜”）；中風(fēng)險(xiǎn)患者（如血壓/血糖波動(dòng)、依從性一般）：每月隨訪，結(jié)合門診復(fù)診調(diào)整方案（如優(yōu)化降壓藥組合、增加中醫(yī)食療建議）；高風(fēng)險(xiǎn)患者（如合并心腎并發(fā)癥、依從性差）：每周隨訪，由家庭醫(yī)生上門監(jiān)測(cè)指標(biāo)、指導(dǎo)用藥（如教會(huì)患者使用胰島素筆、調(diào)整注射時(shí)間）。以糖尿病管理為例，中心對(duì)合并視網(wǎng)膜病變的高風(fēng)險(xiǎn)患者，聯(lián)合上級(jí)醫(yī)院眼科專家開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診，半年內(nèi)此類患者并發(fā)癥進(jìn)展延緩率達(dá)X%。3.雙向轉(zhuǎn)診與協(xié)同診療：上下聯(lián)動(dòng)保質(zhì)量中心與區(qū)屬醫(yī)院（XX醫(yī)院）建立慢病專科醫(yī)聯(lián)體，開(kāi)通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道：上轉(zhuǎn)：患者出現(xiàn)急癥（如糖尿病酮癥酸中毒）或疑難情況（如復(fù)雜高血壓病因篩查），24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院；下轉(zhuǎn)：患者病情穩(wěn)定后（如術(shù)后康復(fù)、急癥緩解）轉(zhuǎn)回基層，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)延續(xù)管理（如制定康復(fù)計(jì)劃、監(jiān)測(cè)術(shù)后指標(biāo)）。同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院專家定期到中心坐診、帶教（如每月2次內(nèi)分泌科專家門診、每季度1次病例討論會(huì)），提升基層醫(yī)生的慢病診療能力。近一年，中心上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院的慢病急癥患者占比X%，下轉(zhuǎn)的穩(wěn)定期患者隨訪依從性達(dá)X%。4.院外延續(xù)服務(wù)：從“醫(yī)院”到“家庭”的無(wú)縫銜接為解決“出院即失管”問(wèn)題，中心為高風(fēng)險(xiǎn)患者配備智能血壓計(jì)、血糖儀，患者在家測(cè)量數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至管理平臺(tái)，團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)（如血壓連續(xù)3天≥160/100mmHg，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)家庭醫(yī)生隨訪）。對(duì)行動(dòng)不便的患者，家庭醫(yī)生每周上門隨訪，提供用藥指導(dǎo)、中醫(yī)理療（如艾灸、耳穴壓豆）等服務(wù)。此外，中心成立“糖友俱樂(lè)部”“高血壓同伴支持小組”，每月組織患者交流經(jīng)驗(yàn)（如“我的控糖日記分享”）、開(kāi)展健康競(jìng)賽（如“步數(shù)挑戰(zhàn)贏積分”），增強(qiáng)患者自我管理意識(shí)。實(shí)施成效：指標(biāo)與口碑的雙重提升經(jīng)過(guò)1年實(shí)踐，中心慢病管理取得顯著成效：控制率提升：高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率從實(shí)施前的X%提升至X%，糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率從X%提升至X%；醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)化：慢病患者年均門診就診次數(shù)減少X次，人均年醫(yī)療支出下降約X%；患者滿意度：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，患者對(duì)慢病管理服務(wù)的滿意度從X%提升至X%，其中對(duì)“上門隨訪”“智能監(jiān)測(cè)”的好評(píng)率達(dá)X%以上；公衛(wèi)考核進(jìn)步：在區(qū)衛(wèi)健委組織的基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核中，中心慢病管理項(xiàng)目得分從全區(qū)第X名躍升至第X名。經(jīng)驗(yàn)與啟示：基層慢病管理的“三個(gè)關(guān)鍵”（一）團(tuán)隊(duì)協(xié)作是核心：打破部門壁壘，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)防一體”通過(guò)整合臨床與公衛(wèi)力量，明確“診療-隨訪-干預(yù)”職責(zé)分工，定期會(huì)商、數(shù)據(jù)共享，避免“各管一段”的碎片化管理，讓患者享受到“一站式”慢病服務(wù)。（二）信息化是支撐：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)精準(zhǔn)管理打通臨床與公衛(wèi)數(shù)據(jù)系統(tǒng)，借助智能設(shè)備實(shí)現(xiàn)院外數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集，為醫(yī)生提供“全周期健康畫像”，讓干預(yù)措施更精準(zhǔn)（如根據(jù)患者近期飲食記錄調(diào)整控糖方案）。（三）患者參與是基礎(chǔ)：從“被動(dòng)管理”到“主動(dòng)參與”通過(guò)同伴支持、個(gè)性化服務(wù)（如上門隨訪、中醫(yī)干預(yù)）提升患者依從性，變“醫(yī)生催著管”為“患者主動(dòng)做”，形成長(zhǎng)期健康行為（如規(guī)律運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食）。未來(lái)展望：從“有效管理”到“優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的進(jìn)階XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心計(jì)劃進(jìn)一步拓展服務(wù)內(nèi)涵：擴(kuò)大智能設(shè)備覆蓋范圍，為更多慢病患者提供遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)服務(wù)（如為慢阻肺患者配備肺功能監(jiān)測(cè)儀）；深化中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)，開(kāi)發(fā)針對(duì)不同慢病的中醫(yī)適宜技術(shù)套餐（如“高血壓耳穴壓豆+穴位按摩”方案）；探索“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”，通過(guò)小程序?yàn)榛颊咛峁┰诰€問(wèn)診、處方流轉(zhuǎn)、藥品配送服務(wù)，打造“線上+線下”一體化管理模式。