第一頁(yè)，共三十六頁(yè)?；颊撸篲_男性82歲主訴(Su)：上腹部隱痛不適2月余

2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，門診胃鏡示：胃竇部癌，病理示：低分化腺癌，為進(jìn)一步治療于20__年4月17日收入院。第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。15年前因腰椎間盤突出行手術(shù)治療。否認(rèn)其他外傷、手術(shù)史(Shi)

15年前手術(shù)時(shí)有輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。護(hù)理查體：T:36.5℃,P:76次/分，R:18次/分，BP:140/80mmHg，W:64Kg第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。門診胃(Wei)鏡：胃(Wei)竇部癌病理：低分化腺癌上腹CT增強(qiáng)：胃竇部胃壁增厚，考慮胃癌血常規(guī):血紅蛋白:96g/L↓第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。

完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，患者20__年4月20日8:30在全麻下行胃癌根治術(shù)。于13：35分返回病房。當(dāng)時(shí)患者神志清，傷口敷貼覆蓋無(wú)外滲，予雙腔鼻導(dǎo)管吸O23L/min，鼻胃管留置深度55CM，接負(fù)壓袋引流出少量血性液體，鼻腸營(yíng)養(yǎng)管留置深度70CM，頭端包扎，固定妥善，扁平管接一次性負(fù)壓吸引器，吸出少量血性液體，留置導(dǎo)尿暢，引流出色清尿液，測(cè)(Ce)BP:135/70mmHg，P:80次/分，R:20次/分，術(shù)后給予I級(jí)護(hù)理，禁食，測(cè)BPQH至平穩(wěn)。第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。

術(shù)后第二天聽診腸蠕動(dòng)恢復(fù)，醫(yī)囑開始予以鼻飼瑞代500ml，50ml/h，術(shù)后第三天，患者肛門排氣，適當(dāng)增加鼻飼量至1000ml，術(shù)后第四天予以拔除胃管及導(dǎo)尿管，繼續(xù)鼻飼瑞代，第五天，醫(yī)囑予以少量飲水，術(shù)后第六天予以流質(zhì)飲食，術(shù)后第七天，予以半流質(zhì)飲食并拔除傷口引流管。術(shù)后第九天予以拔除空腸營(yíng)養(yǎng)管，并傷口拆(Chai)線，乙類一期愈合。術(shù)后病理同術(shù)前。

第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。定義胃癌是原發(fā)于胃部的一種常見的惡性腫瘤，居消化道惡性腫瘤的首(Shou)位。每年約有17萬(wàn)人死于胃癌，幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4。日本、丹麥等國(guó)發(fā)病率高，而美國(guó)、澳洲則較低，在我國(guó)以山東、浙江、上海、福建等沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)。胃癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期確診尚不到10%。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。流行病學(xué)胃癌的發(fā)病年齡符合于癌腫的一般規(guī)律，即大多數(shù)(Shu)發(fā)生在中年以后，多見于40-60歲之間，平均年齡約為50歲，僅5%的患者年齡是在30歲以下。以性別而論，男性高于女性，男性約為女性的2倍。第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制1．環(huán)境和飲食因素不同國(guó)家與地(Di)區(qū)發(fā)病率的明顯差別說(shuō)明與環(huán)境因素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。攝入過多的食鹽、高鹽食品、熏制魚類、亞硝胺類化合物的食物是誘發(fā)胃癌的相關(guān)因素等。2．幽門螺桿菌感染

大量研究表明，幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。幽門螺桿菌所分泌的毒素能使胃粘膜病變，從而發(fā)生癌變。第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。3．遺傳因素某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率高出于正常人四倍。一些資料表明胃癌發(fā)生于A血型的人較O血型者為多。4．免疫因素免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。5．癌前期變化所謂(Wei)癌前期變化是指某些具有較強(qiáng)的惡變傾向的病變，這種病變?nèi)绮挥枰蕴幚?，有可能發(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期病變。第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。癥狀：早期：臨床癥狀多不明顯，少數(shù)病人有類似潰瘍或慢性胃炎的消化道(Dao)癥狀，因此早起胃癌診斷率較低。進(jìn)展期：隨病情加重，癥狀加重。病人常有明顯的消化道癥狀，如上腹部不適、進(jìn)食后飽脹。隨后出現(xiàn)上腹疼痛、食欲不振、消瘦、體重減輕。晚期：極度消瘦、貧血，最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。臨(Lin)床表現(xiàn)體(Ti)征：早期無(wú)明顯體征，可僅有上腹部深壓痛，晚期上腹部可捫及腫塊。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的相應(yīng)體征。第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。＊糞便隱血試驗(yàn)多持續(xù)陽(yáng)性＊胃液檢查胃液可混(Hun)有血液或呈咖啡色樣沉渣胃酸缺乏乳酸濃度多增高＊X線鋇餐檢查為重要的診斷方法之一＊纖維胃鏡檢查＊血液檢查常有不同程度的貧血，血沉增快第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。以手術(shù)為主的綜合(He)治療一、手術(shù)治療手術(shù)切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案，對(duì)早期胃體、竇部癌施行遠(yuǎn)端根治性胃次全切除，對(duì)胃底部癌則施行近端胃次全切除或全胃切除。二、化學(xué)治療最常用的胃癌輔助治療方法三、其他治療包括放療、免疫治療、中醫(yī)治療第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。術(shù)前一般準(zhǔn)備1.心理護(hù)理：安慰患者，增加(Jia)對(duì)手術(shù)的信心。2.飲食指導(dǎo)：術(shù)前1日流質(zhì)，術(shù)前12小時(shí)禁食、禁飲。3.營(yíng)養(yǎng)狀況較差者，應(yīng)予以補(bǔ)充血漿或血，以提高手術(shù)的耐受力。4.合并幽門梗阻時(shí)，洗胃，減輕水腫，利于吻合口的愈合。5.術(shù)晨置胃管，防止嘔吐、誤吸，便于術(shù)中操作。6.術(shù)前功能鍛煉。第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。術(shù)后一般護(hù)理1．生命體癥的(De)觀察。2．體位安置：予以半臥位，減輕疼痛，利于呼吸與循環(huán)。3．指導(dǎo)鼓勵(lì)患者有效咳嗽排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。4．做好胃腸減壓護(hù)理，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、

量。5．正確記錄24小時(shí)出入量，合理輸液，避免水、電

解質(zhì)的失衡。第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。護(hù)(Hu)理術(shù)后一般護(hù)理

6．飲食宣教：術(shù)后禁食3—5天(Tian)，以369天原則進(jìn)食，

以易消化飲食稀飯為好。7．鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，預(yù)防腸粘連，減少并發(fā)癥。8．胃Ca患者術(shù)后化療期間做好化療宣教，發(fā)生不良反應(yīng)對(duì)癥處理，同時(shí)應(yīng)注意血象的變化。第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。1．術(shù)后胃出血：術(shù)后24h內(nèi)胃管流出100~300ml少量暗紅或咖啡色液體。胃內(nèi)大出血是指術(shù)后短期（24h)胃管內(nèi)流出大量鮮血，主要是吻合口出血.。短期內(nèi)1500~2000ml，用藥無(wú)效，血壓下降甚至休克需立即手術(shù)治療。2．胃腸吻合破裂或瘺：

多發(fā)生(Sheng)在術(shù)后5~7天。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。3．術(shù)后梗阻：分為輸入段梗阻，吻合口梗阻和輸出段梗阻三類。（1）輸入段梗阻：急性完全性梗阻和慢性不完全性梗阻。（2）吻合口梗阻：有機(jī)械性梗阻和胃排空障礙二種。（3）輸出段梗阻：表現(xiàn)為上腹部(Bu)飽脹，嘔吐食物和膽汁。第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。術(shù)后并發(fā)癥及臨床表(Biao)現(xiàn)4．傾倒綜合征與低血糖綜合征：傾倒綜合征：在進(jìn)食，10~20min后發(fā)生，患者覺劍突下不適，心悸、乏力、腹瀉等，平臥幾分鐘后緩介。低血糖：發(fā)生在進(jìn)食后2-4h，故亦稱晚期傾倒綜合征，表現(xiàn)為心慌、無(wú)力、眩暈等，也可(Ke)導(dǎo)致虛脫。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。1.P：焦慮、恐懼、失眠－與病人對(duì)癌癥的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

I：1.加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的感受.2.采用適當(dāng)(Dang)的方式進(jìn)行溝通，樹立病人的信心，促進(jìn)病人適應(yīng)性反映。

3.給與病人更多的幫助、關(guān)心和支持。

第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。護(hù)理(Li)問題和措施

(1)評(píng)估病人睡眠形態(tài)，觀察睡眠的時(shí)間、質(zhì)量

等。

(2)鼓(Gu)勵(lì)病人說(shuō)出失眠的原因。(3)提供促進(jìn)睡眠的措施：保持環(huán)境安靜，取舒

適的體位等。

O：患者情緒穩(wěn)定，睡眠良好，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。2．P：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：體重減輕、貧血、低蛋白－與攝入減少、消化吸收不良、腫瘤消耗增加有關(guān)

I：1.根據(jù)患者的飲食和生活習(xí)慣，合理定制食譜。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低

脂肪、易消化和少渣的食物。

2.對(duì)不能進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈(Mai)輸液，

補(bǔ)充足夠熱量，必要時(shí)輸血漿或全血，以

提高病人手術(shù)耐受力，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。

O：患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。

第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。3．P：知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備配合知識(shí)有。

I：1.向患者講解手術(shù)的必要性及相對(duì)安全性，詳細(xì)講解手術(shù)前及術(shù)后的注意事項(xiàng)，解釋病人的各種疑問。2.根據(jù)患者的個(gè)體情況提供手術(shù)成功的病例，增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心，使其以最佳的心境配合手術(shù)。

O：患者能復(fù)述有關(guān)(Guan)疾病，治療及手術(shù)等方面的知識(shí)，并能主動(dòng)配合。第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)?；颊?0__年(Nian)4月20日8:30在全麻下行胃癌根治術(shù)。于13：35分返回病房。第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。1．P：知識(shí)缺乏：缺乏疼痛緩解的應(yīng)對(duì)知識(shí)及術(shù)后早期活動(dòng)的知識(shí)

I：1.幫助病人找出減輕疼痛的方法，分散注意力，如：聽收音機(jī)，向同室病人講開心事，必要時(shí)用止痛劑。

2.協(xié)助病人找出不影響引流的舒適體位，減輕疼痛。3.保持各引流管(Guan)通暢，減少分泌物對(duì)傷口的刺激，及時(shí)更換敷料而減輕疼痛。

O：患者自感疼痛減輕，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，從而緩解疼痛。第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。2．P：潛在并發(fā)癥：出血

I：1.保持負(fù)壓引(Yin)流（胃管及腹腔引(Yin)流管）持續(xù)通暢，術(shù)后24-48H內(nèi)尤其要注意引流液的色、質(zhì)、量，如短時(shí)間（1-2H）內(nèi)引出鮮紅色液體100-200ML，并伴有生命體征變化（血壓降低、心率加快，面色蒼白），提示有活動(dòng)性出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。術(shù)后護(hù)理問題及措(Cuo)施

2.密切觀察生命體征變化，測(cè)BP、P、R每1

0.5-1H1次至平穩(wěn)，注意腹部傷口情況，

有無(wú)較多血性滲出，注意腹部體征及胃腸

道反應(yīng)如惡心、嘔吐(Tu)、腹部膨隆等。

3.保持合適的體位，盡量減少搬動(dòng)病人。

4.根據(jù)病情需要給予止血藥。

O：患者無(wú)出血。第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。3．P：潛在并發(fā)癥：吻合口瘺

I:1.保持負(fù)壓流持續(xù)通暢，觀察腹腔引流液色、質(zhì)、量，開放流質(zhì)及半流質(zhì)飲食后尤其要注意患者腹部體征及引流液色、質(zhì)、量，若術(shù)后3-6天出現(xiàn)上腹疼痛、發(fā)燒、脈搏增快，以及腹腔引流液呈消化液樣，常提示有漏的可能。2.如發(fā)現(xiàn)吻合口漏，應(yīng)(Ying)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。術(shù)后護(hù)理問題及(Ji)措施

3.遵醫(yī)囑給予禁食、靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄24h出入量。

4.給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

5.局部皮膚護(hù)理：注意保持瘺口周圍皮膚清潔、干燥(Zao)。

6.遵醫(yī)囑給予有效的抗生素控制感染。

O：患者沒有出現(xiàn)吻合口漏。

第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。4．P：潛在并(Bing)發(fā)癥：吻合口梗阻

I：1.向患者解釋術(shù)后產(chǎn)生梗阻的原因。2.描述吻合口梗阻的表現(xiàn)，以便患者能及

時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋信息。

3.如發(fā)現(xiàn)患者有梗阻癥狀時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予胃腸減壓。4.必要時(shí)做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作。

O：患者沒有出現(xiàn)吻合口梗阻。第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。5．P：潛在并發(fā)癥：傾倒綜合征與低血糖綜合征及低血糖反應(yīng)

I：1.向病人解釋術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生原因。2.告訴病人誘發(fā)的因素是由于進(jìn)食甜的流質(zhì)或食物，在進(jìn)食后10-20分鐘(Zhong)發(fā)生，一般進(jìn)食后平臥10-20分鐘，可控制或減輕癥狀。

第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。術(shù)后護(hù)理問題及(Ji)措施

3.合理調(diào)節(jié)飲食，多進(jìn)蛋白、脂肪類食物，控

制碳水化合物的攝入(Ru)。

4.術(shù)后指導(dǎo)病人少食多餐。

5.如發(fā)生虛脫