一次性傷殘補(bǔ)助金爭議要素式起訴狀原告：姓名：____________________性別：____民族：____出生年月：______年____月____日身份證號：________________________聯(lián)系電話：________________________住址：______________________________________________________________（若原告為用人單位，此處替換上述自然人信息）名稱：____________________________________________統(tǒng)一社會信用代碼：________________________法定代表人：________________職務(wù)：________________聯(lián)系電話：________________________住所地：______________________________________________________________被告：（若被告為用人單位）名稱：________________________統(tǒng)一社會信用代碼：________________________法定代表人：________________職務(wù)：________________聯(lián)系電話：________________________住所地：______________________________________________________________（若被告為工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）名稱：________________________法定代表人：________________職務(wù)：________________住所地：______________________________________________________________聯(lián)系電話：________________________郵政編碼：________________________第三人（如有，通常為勞動關(guān)系相對方、用工單位等）：姓名/名稱：________________________身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：________________________住址/住所地：__________________________________________________________聯(lián)系電話：________________________訴訟請求：1.請求依法判令被告向原告支付拖欠的一次性傷殘補(bǔ)助金共計人民幣__________元（大寫：____________________元整），計算依據(jù)為：工傷前12個月平均工資__________元×法定賠償月數(shù)__________個月；2.請求依法確認(rèn)原告應(yīng)享受的一次性傷殘補(bǔ)助金計算基數(shù)為人民幣__________元/月（如有工資基數(shù)爭議需明確）；3.請求依法確認(rèn)原告的工傷傷殘等級對應(yīng)的一次性傷殘補(bǔ)助金法定賠償月數(shù)為__________個月（如有傷殘等級關(guān)聯(lián)爭議需明確）；4.（如有衍生訴求，可補(bǔ)充：請求判令被告支付拖欠補(bǔ)助金的利息__________元等）；5.請求判令本案訴訟費用、保全費用（如有）由被告承擔(dān)。事實與理由：一、勞動關(guān)系、工傷認(rèn)定及傷殘鑒定核心事實原告與被告于______年____月____日建立合法勞動關(guān)系（如原告為工傷職工，明確與被告的勞動關(guān)系；如原告為用人單位，明確與工傷職工的勞動關(guān)系），原告（或工傷職工XXX）在被告處擔(dān)任________________崗位，雙方約定月工資為__________元（注明工資構(gòu)成，如包含基本工資、獎金、津貼、補(bǔ)貼等，無書面約定則注明實際發(fā)放工資情況），工資發(fā)放周期為每月____日，發(fā)放形式為銀行轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金。______年____月____日____時許，原告（或工傷職工XXX）在________________（工作地點）從事________________（工作內(nèi)容）時，因________________（受傷原因，如意外墜落、機(jī)器操作事故、職業(yè)病等）遭受傷害，受傷部位為________________（明確受傷部位，如腰椎骨折、右手功能障礙、顱骨損傷等）。該傷害事故經(jīng)________________（社會保險行政部門名稱）于______年____月____日作出《工傷認(rèn)定決定書》（編號：__________），依法認(rèn)定為工傷，該決定書已依法送達(dá)雙方且已生效。原告（或工傷職工XXX）傷情穩(wěn)定后，向________________（勞動能力鑒定委員會名稱）申請勞動能力傷殘等級鑒定，該委員會于______年____月____日作出《勞動能力鑒定結(jié)論書》（編號：__________），鑒定原告（或工傷職工XXX）勞動功能障礙等級為____級。根據(jù)《工傷保險條例》第三十五條至第三十七條及________________（地方工傷保險實施辦法）相關(guān)規(guī)定，該傷殘等級對應(yīng)的一次性傷殘補(bǔ)助金賠償月數(shù)為__________個月（明確具體月數(shù)，如十級7個月、九級9個月、五級18個月等）。經(jīng)核算，原告（或工傷職工XXX）工傷前12個月平均工資為__________元（詳細(xì)說明計算依據(jù)：如工資條、銀行發(fā)放流水、考勤記錄等，明確該工資為包含獎金、津貼、補(bǔ)貼在內(nèi)的全部貨幣性收入，符合《工傷保險條例》第六十四條關(guān)于“本人工資”的界定），據(jù)此，原告應(yīng)享受的一次性傷殘補(bǔ)助金總額為__________元（平均工資×賠償月數(shù)）。二、一次性傷殘補(bǔ)助金爭議核心事實及異議依據(jù)原告已依法完成工傷認(rèn)定及傷殘等級鑒定，符合一次性傷殘補(bǔ)助金申領(lǐng)的全部法定條件，但被告作為法定支付義務(wù)主體（用人單位/工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），存在以下違法違約行為，拒不履行足額支付義務(wù)，導(dǎo)致原告合法權(quán)益受損，具體爭議情形如下：1.拒不支付補(bǔ)助金：被告對原告的工傷認(rèn)定結(jié)論、傷殘等級鑒定結(jié)論及補(bǔ)助金計算依據(jù)無實質(zhì)性異議，但自______年____月起，始終以________________（被告拒付理由，如資金周轉(zhuǎn)困難、主張傷殘等級不實、否認(rèn)自身支付責(zé)任等）為由，拒絕支付任何一次性傷殘補(bǔ)助金，截至起訴之日，累計拖欠補(bǔ)助金__________元；2.降低工資基數(shù)支付：被告單方以________________（如基本工資、當(dāng)?shù)刈畹屠U費基數(shù)、剔除獎金津貼后的工資等）作為計算基數(shù)，核定原告月工資為__________元，僅同意支付補(bǔ)助金__________元，與原告應(yīng)得的__________元存在差額__________元。被告的核定行為違反《工傷保險條例》第六十四條“本人工資為工傷前12個月平均月繳費工資，應(yīng)包含全部貨幣性收入”的法定規(guī)定，無任何事實及法律依據(jù)；3.錯誤核定賠償月數(shù)：被告單方主張原告?zhèn)麣埖燃墝?yīng)的賠償月數(shù)為__________個月（如將十級按8個月核定、九級按8個月核定等），與《工傷保險條例》明確規(guī)定的____級傷殘對應(yīng)__________個月賠償標(biāo)準(zhǔn)不符，導(dǎo)致少支付補(bǔ)助金__________元，該核定行為屬于適用法律錯誤；4.推諉支付主體責(zé)任：被告（如用人單位）主張補(bǔ)助金應(yīng)由工傷保險基金支付，但未依法為原告（或工傷職工XXX）繳納工傷保險費，或未按規(guī)定向工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交完整的申領(lǐng)材料，導(dǎo)致原告無法從工傷保險基金獲取補(bǔ)助金；或被告（如工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）以用人單位未足額繳費為由，拒絕按原告實際工資基數(shù)支付補(bǔ)助金，均屬于違法推諉支付責(zé)任。（注：上述異議情形擇一或并列闡述，結(jié)合具體案情刪除無關(guān)內(nèi)容，重點突出核心爭議點）三、原告核心主張及法律依據(jù)原告認(rèn)為，一次性傷殘補(bǔ)助金是工傷職工因工致殘后獲得的法定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，支付該補(bǔ)助金是用人單位、工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)，而非約定義務(wù)。被告的拒付、降標(biāo)支付、錯誤核定計算基數(shù)或賠償月數(shù)、推諉支付責(zé)任等行為，已嚴(yán)重違反《中華人民共和國社會保險法》第三十六條、《工傷保險條例》第三十五條、第三十六條、第三十七條、第六十四條、第六十六條等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，侵害了原告的合法工傷待遇權(quán)益。本案中，原告的工傷事實有《工傷認(rèn)定決定書》佐證，傷殘等級有《勞動能力鑒定結(jié)論書》確認(rèn)，工資基數(shù)有充分證據(jù)（工資流水、工資條等）支撐，補(bǔ)助金計算方式完全符合法律及地方政策規(guī)定，相關(guān)事實清楚、證據(jù)確鑿。被告作為支付義務(wù)主體，既無有效證據(jù)推翻原告的主張，亦無合法理由拒絕足額支付補(bǔ)助金，依法應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。為維護(hù)自身合法權(quán)益，原告曾向________________（勞動爭議仲裁委員會/相關(guān)行政部門名稱）申請仲裁/投訴，該機(jī)構(gòu)于______年____月____日作出（______）______號仲裁裁決書/處理決定（如經(jīng)過前置程序，列明裁決結(jié)果及異議內(nèi)容；如未經(jīng)過前置程序，刪除本句），原告對該結(jié)果不服/該結(jié)果未支持原告全部訴求，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》《中華人民共和國民事訴訟法》等相關(guān)規(guī)定，向貴院提起訴訟。綜上所述，被告的行為已構(gòu)成違法，嚴(yán)重侵害原告的工傷待遇權(quán)益。為糾正被告違法行為，維護(hù)原告的合法權(quán)益，懇請貴院依法查明事實，準(zhǔn)確適用法律，支持原告的全部訴訟請求。證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：1.原告身份證明材料：（自然人提供身份證復(fù)印件；用人單位提供營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、法定代表人身份證明書及法定代表人身份證復(fù)印件，均加蓋公章，證據(jù)來源為原告自行提供，證明原告訴訟主體資格）；2.勞動關(guān)系證明材料：勞動合同、工作證、考勤記錄、工資發(fā)放銀行流水、工資條、社保繳納記錄（如有）等，證據(jù)來源為原告自行留存/用人單位出具/社保部門打印，證明原、被告之間存在合法勞動關(guān)系及原告（或工傷職工）工傷前工資發(fā)放情況；3.工傷認(rèn)定及傷殘鑒定材料：《工傷認(rèn)定決定書》（編號：__________）及送達(dá)憑證、《勞動能力鑒定結(jié)論書》（編號：__________）及送達(dá)憑證，證據(jù)來源為社會保險行政部門/勞動能力鑒定委員會，證明原告（或工傷職工）所受傷害為工傷、傷殘等級及對應(yīng)的法定賠償月數(shù)；4.補(bǔ)助金計算依據(jù)材料：工傷前12個月工資流水、工資條、獎金及津貼發(fā)放憑證、考勤記錄等，證據(jù)來源為原告自行留存/用人單位出具，證明原告（或工傷職工）工傷前12個月平均工資數(shù)額，佐證補(bǔ)助金計算基數(shù)的合法性；5.爭議溝通及責(zé)任認(rèn)定材料：原、被告就補(bǔ)助金支付的溝通記錄（微信聊天記錄、通話錄音、書面函件及送達(dá)憑證）、被告單方核定補(bǔ)助金的書面材料（如有）、被告未繳納/未足額繳納工傷保險費的證明（如有）、工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理/核定異議的書面答復(fù)（如有）等，證據(jù)來源為原告自行留存/與被告溝通獲取/相關(guān)部門出具，證明被告拒付、降標(biāo)支付補(bǔ)助金等事實；6.前置程序相關(guān)材料（如有）：勞動爭議仲裁申請書、仲裁裁決書、仲裁送達(dá)憑證、行政投訴材料及處理決定等，證據(jù)來源為勞動爭議仲裁委員會/相關(guān)行政部門，證明本案經(jīng)過前置程序及相關(guān)處理結(jié)果；7.證人姓名：________________住址：________________________聯(lián)系電話：________________________，證明事項：________________________（如證明原告（或工傷職工）工傷事實、工作崗位、工資發(fā)放情況、與被告溝通補(bǔ)助金支付的情況等）；8.其他證據(jù)：________________（如《工傷保險條例》及地方實施辦法復(fù)印件、傷殘鑒定復(fù)查結(jié)論（如有）等，注明證據(jù)來源及證明目的）。此致________________________人民法院（注明管轄法院，通常為用人單位住所地