國家醫(yī)保局智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)更新發(fā)布CONTENTS目錄01

公告背景02

“兩庫”規(guī)則更新情況03

知識(shí)點(diǎn)更新情況04

更新的影響05

后續(xù)工作安排公告背景01醫(yī)保監(jiān)管現(xiàn)狀

傳統(tǒng)監(jiān)管手段效率不足人工審核耗時(shí)且易遺漏，如某省醫(yī)保局2023年抽查發(fā)現(xiàn)，人工復(fù)核2000份單據(jù)需3名專員耗時(shí)5天，仍存在12%的錯(cuò)誤率。

欺詐騙保案件頻發(fā)2024年國家醫(yī)保局通報(bào)，某醫(yī)院通過虛構(gòu)診療項(xiàng)目騙取醫(yī)?；?.2億元，涉及偽造病歷3000余份，暴露監(jiān)管漏洞。

跨區(qū)域監(jiān)管協(xié)同困難多地出現(xiàn)“串換藥品”現(xiàn)象，如2023年長三角某連鎖藥店通過跨省調(diào)撥將高價(jià)藥偽裝成普通藥品報(bào)銷，涉及3省12家門店。原有“兩庫”不足

規(guī)則覆蓋滯后2023年某省出現(xiàn)新型醫(yī)保套現(xiàn)手段時(shí)，原有規(guī)則庫未能及時(shí)識(shí)別，導(dǎo)致違規(guī)資金達(dá)1200萬元未被攔截。

知識(shí)點(diǎn)更新緩慢醫(yī)保目錄新增的38種談判藥品，原有知識(shí)庫未及時(shí)收錄，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在智能審核時(shí)出現(xiàn)237例誤判。

跨區(qū)域協(xié)同不足2024年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算中，因兩庫數(shù)據(jù)未實(shí)時(shí)共享，出現(xiàn)156起重復(fù)報(bào)銷案例，涉及金額890萬元。更新必要性

應(yīng)對(duì)醫(yī)療欺詐騙保新手段近年來出現(xiàn)“串換藥品”“虛構(gòu)診療”等新型欺詐騙保行為，如某省查處的“掛床住院”案件，造成醫(yī)?；饟p失超千萬元。

適應(yīng)醫(yī)保政策調(diào)整需求隨著DRG/DIP支付方式改革全面推行，原“兩庫”規(guī)則無法匹配新支付標(biāo)準(zhǔn)，需更新以適應(yīng)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)模式。

提升智能監(jiān)管精準(zhǔn)度2023年國家醫(yī)保局飛行檢查發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)智能監(jiān)控誤判率達(dá)15%，更新知識(shí)點(diǎn)可將違規(guī)識(shí)別準(zhǔn)確率提升至90%以上。政策推動(dòng)因素醫(yī)?；鸨O(jiān)管壓力增大

2023年全國醫(yī)?；痫w行檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)資金超50億元，欺詐騙保案例頻發(fā)，如某醫(yī)院虛構(gòu)診療項(xiàng)目套取基金。智能監(jiān)管技術(shù)升級(jí)需求

傳統(tǒng)人工審核效率低，某地醫(yī)保局采用AI審核后，日均處理單據(jù)量提升300%，違規(guī)識(shí)別準(zhǔn)確率達(dá)92%。醫(yī)保政策體系完善要求

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施后，需配套智能監(jiān)管規(guī)則，如2024年新增30項(xiàng)藥品使用異常監(jiān)測指標(biāo)。行業(yè)發(fā)展需求醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)規(guī)模激增2023年全國醫(yī)?；鹬С龀?.3萬億元，監(jiān)管數(shù)據(jù)量年增20%，傳統(tǒng)人工審核難以覆蓋全部結(jié)算單據(jù)。欺詐騙保手段智能化升級(jí)某省查處“串換藥品”案件中，發(fā)現(xiàn)不法機(jī)構(gòu)利用AI生成虛假診療記錄，涉案金額達(dá)1200萬元?？鐓^(qū)域監(jiān)管協(xié)同需求迫切長三角地區(qū)醫(yī)保異地結(jié)算量年均增長35%，現(xiàn)有系統(tǒng)存在規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)共享延遲問題?！皟蓭臁币?guī)則更新情況02規(guī)則更新總體概述

更新背景與目標(biāo)為應(yīng)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管新形勢，2023年國家醫(yī)保局啟動(dòng)“兩庫”規(guī)則更新，旨在提升智能監(jiān)管精準(zhǔn)度，遏制欺詐騙保行為。

更新范圍與規(guī)模本次更新覆蓋全國31個(gè)省份，涉及醫(yī)保結(jié)算、診療行為等8大類規(guī)則，新增規(guī)則條款達(dá)200余條。

更新實(shí)施效果初顯某省應(yīng)用新規(guī)則后，智能監(jiān)管系統(tǒng)識(shí)別異常醫(yī)保結(jié)算案例同比增加35%，基金損失減少約1.2億元。醫(yī)保費(fèi)用審核規(guī)則更新門診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化明確糖尿病、高血壓等30種門診特病的認(rèn)定指標(biāo)，如糖尿病需滿足空腹血糖≥7.0mmol/L且持續(xù)6個(gè)月，避免過度認(rèn)定。住院費(fèi)用支付范圍調(diào)整將DRG付費(fèi)中“同病同價(jià)”原則細(xì)化，例如肺炎住院患者耗材使用超3000元需專項(xiàng)審核，2023年某三甲醫(yī)院因此核減費(fèi)用120萬元。跨地區(qū)就醫(yī)結(jié)算規(guī)則優(yōu)化針對(duì)異地急診就醫(yī)，取消“三天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)”限制，2024年1-5月全國異地急診直接結(jié)算量同比提升23%，減少患者墊付壓力。醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管規(guī)則

診療項(xiàng)目規(guī)范監(jiān)管針對(duì)超適應(yīng)癥用藥問題，明確抗腫瘤藥等3類重點(diǎn)藥品使用規(guī)范，2023年某三甲醫(yī)院因超范圍使用醫(yī)保藥品被拒付醫(yī)?；?30萬元。

檢查檢驗(yàn)行為監(jiān)管規(guī)定CT、MRI等大型設(shè)備檢查陽性率不低于70%，2024年某省醫(yī)保局通報(bào)3家醫(yī)院因過度檢查違規(guī)金額超500萬元。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)管規(guī)范手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目組合，明確“一臺(tái)手術(shù)不得拆分多項(xiàng)目收費(fèi)”，2023年某醫(yī)院因違規(guī)拆分收費(fèi)被追回醫(yī)保資金180萬元。藥品使用規(guī)則調(diào)整限定適應(yīng)癥用藥監(jiān)管強(qiáng)化針對(duì)腫瘤靶向藥等高價(jià)藥品，明確需憑基因檢測報(bào)告開具處方，某三甲醫(yī)院因違規(guī)超適應(yīng)癥用藥被智能系統(tǒng)預(yù)警并整改。特殊藥品使用療程管理規(guī)定抗菌藥物門診處方不得超過7天用量，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因超療程開具頭孢類藥物被暫停醫(yī)保結(jié)算資格。醫(yī)保支付限定條件細(xì)化將生物制劑使用范圍限定為重度銀屑病患者，某藥企因擴(kuò)大適應(yīng)癥宣傳導(dǎo)致相關(guān)藥品醫(yī)保支付被拒付。診療項(xiàng)目規(guī)則變動(dòng)

新增互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目編碼新增“遠(yuǎn)程心電監(jiān)測”等5項(xiàng)互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目編碼，明確單價(jià)上限與醫(yī)保支付比例，北京協(xié)和醫(yī)院已試點(diǎn)應(yīng)用。

高值耗材使用規(guī)范更新對(duì)人工關(guān)節(jié)等20類高值耗材實(shí)行“按病種分組付費(fèi)”，上海仁濟(jì)醫(yī)院通過DRG系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)耗材使用精細(xì)化管理。

中醫(yī)適宜技術(shù)納入范圍將“針灸鎮(zhèn)痛”“推拿調(diào)理”等12項(xiàng)中醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)保支付，四川中醫(yī)醫(yī)院門診量同比提升18%。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理規(guī)則診療項(xiàng)目真實(shí)性核驗(yàn)規(guī)則新增對(duì)高頻異常診療項(xiàng)目的智能篩查，如某省通過AI識(shí)別出12家醫(yī)院虛構(gòu)物理治療記錄，涉及金額超800萬元。藥品進(jìn)銷存監(jiān)管細(xì)則要求定點(diǎn)藥店實(shí)時(shí)上傳藥品采購、銷售數(shù)據(jù)，北京某連鎖藥店因未按新規(guī)記錄進(jìn)貨臺(tái)賬被暫停醫(yī)保結(jié)算資格3個(gè)月。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合規(guī)管理明確CT、MRI等大型設(shè)備檢查價(jià)格浮動(dòng)范圍，上海某三甲醫(yī)院因超標(biāo)準(zhǔn)收取PET-CT費(fèi)用被處以5倍罰款。規(guī)則更新依據(jù)說明國家醫(yī)保政策調(diào)整要求依據(jù)2023年《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法》，對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品支付規(guī)則進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新，新增36種談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。智能監(jiān)管技術(shù)升級(jí)需求結(jié)合2024年醫(yī)保智能審核系統(tǒng)迭代，針對(duì)DRG/DIP付費(fèi)改革，新增12項(xiàng)臨床路徑匹配規(guī)則，提升異常費(fèi)用識(shí)別精度。典型案例問題反饋參考2023年某省"重復(fù)檢查違規(guī)報(bào)銷"案例，補(bǔ)充檢查項(xiàng)目合理性判定規(guī)則，明確CT與MRI檢查間隔時(shí)限要求。新舊規(guī)則對(duì)比分析

監(jiān)管范圍對(duì)比原規(guī)則覆蓋15類醫(yī)療服務(wù)，新規(guī)則新增互聯(lián)網(wǎng)診療、基因檢測等5類，如某省將遠(yuǎn)程會(huì)診納入監(jiān)管。

違規(guī)判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比原規(guī)則對(duì)重復(fù)檢查僅提示，新規(guī)則明確3次以上為違規(guī)，2023年某三甲醫(yī)院因此被拒付醫(yī)?；?30萬元。

智能預(yù)警機(jī)制對(duì)比原規(guī)則人工復(fù)核占比60%，新規(guī)則AI自動(dòng)識(shí)別準(zhǔn)確率達(dá)92%，某試點(diǎn)城市違規(guī)線索處理時(shí)效提升4倍。規(guī)則更新亮點(diǎn)解讀AI智能校驗(yàn)規(guī)則優(yōu)化新增DRG/DIP分組異常智能校驗(yàn)規(guī)則，如某省發(fā)現(xiàn)3家醫(yī)院存在高編分組行為，涉及違規(guī)金額超800萬元。跨區(qū)域數(shù)據(jù)協(xié)同監(jiān)管建立京津冀三地醫(yī)保數(shù)據(jù)共享機(jī)制，2023年通過跨區(qū)域比對(duì)發(fā)現(xiàn)異地違規(guī)結(jié)算案例23起，追回基金1200余萬元。診療行為動(dòng)態(tài)監(jiān)測針對(duì)高頻異常診療項(xiàng)目設(shè)置實(shí)時(shí)預(yù)警，如某三甲醫(yī)院骨科過度檢查問題，經(jīng)規(guī)則監(jiān)測后違規(guī)率下降42%。規(guī)則適用范圍界定

覆蓋全國醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涵蓋全國36.7萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和40.2萬家定點(diǎn)零售藥店，包括各級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及連鎖藥房。

聚焦醫(yī)保基金支付相關(guān)行為針對(duì)藥品采購、診療服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算等醫(yī)?；鹗褂铆h(huán)節(jié)，如住院費(fèi)用審核、門診特殊病種報(bào)銷等場景。

明確智能監(jiān)管觸發(fā)條件當(dāng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)超適應(yīng)癥用藥、檢查檢驗(yàn)頻次異常等12類違規(guī)情形時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警核查機(jī)制。規(guī)則執(zhí)行時(shí)間安排

全國統(tǒng)一實(shí)施階段2024年7月1日起，全國所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面執(zhí)行新版智能監(jiān)管規(guī)則，覆蓋門診、住院等全診療場景。

地方適配過渡期2024年4月1日至6月30日，各省市醫(yī)保局開展本地系統(tǒng)改造，如廣東省已完成接口聯(lián)調(diào)并開展模擬運(yùn)行。規(guī)則特殊情況處理

01跨年度醫(yī)療費(fèi)用追溯處理針對(duì)2023年底住院、2024年初結(jié)算的案例，明確醫(yī)保目錄版本按入院時(shí)間認(rèn)定，已處理3000余例類似爭議。

02罕見病用藥適應(yīng)癥擴(kuò)展某省將"利妥昔單抗"新增納入Castleman病治療報(bào)銷，通過專家論證后補(bǔ)充特殊規(guī)則條款。

03緊急搶救超適應(yīng)癥用藥參考2023年某三甲醫(yī)院心梗搶救使用"替羅非班"案例，允許超說明書用藥后48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)報(bào)備案。規(guī)則與醫(yī)保政策銜接

DRG/DIP支付政策銜接針對(duì)2025年DRG/DIP支付改革擴(kuò)面，新增300余條規(guī)則校驗(yàn)住院病案分組準(zhǔn)確性，如某三甲醫(yī)院因分組錯(cuò)誤被拒付案例。

藥品耗材集采政策銜接結(jié)合第七批藥品集采落地，新增120種集采藥品超量使用預(yù)警規(guī)則，某省通過規(guī)則攔截不合理采購金額達(dá)2300萬元。

門診共濟(jì)政策銜接針對(duì)職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策，新增門診慢特病用藥療程監(jiān)測規(guī)則，北京某區(qū)通過規(guī)則發(fā)現(xiàn)超適應(yīng)癥用藥案例137例。規(guī)則對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響診療行為規(guī)范性提升某三甲醫(yī)院因超適應(yīng)癥用藥被AI系統(tǒng)預(yù)警，2023年違規(guī)金額較上年下降37%，倒逼臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)?；鹗褂眯蕛?yōu)化北京某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過規(guī)則調(diào)整，2024年門診次均費(fèi)用降低12.5元，基金浪費(fèi)現(xiàn)象減少。內(nèi)部管理體系升級(jí)需求上海某醫(yī)院為適應(yīng)新規(guī)，新增醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)控崗位5人，建立每月規(guī)則學(xué)習(xí)考核機(jī)制。規(guī)則對(duì)參保人員影響

就醫(yī)結(jié)算更精準(zhǔn)北京某三甲醫(yī)院患者使用新版醫(yī)保碼結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)核驗(yàn)診療項(xiàng)目合規(guī)性，報(bào)銷到賬時(shí)間縮短至1個(gè)工作日。

異地就醫(yī)更便捷上海參保人員在杭州住院，通過更新后的智能監(jiān)管系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳病歷，跨省直接結(jié)算比例提高至75%。

欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)降低某地查處參保人虛構(gòu)理療項(xiàng)目騙保案例，新規(guī)則通過AI比對(duì)消費(fèi)數(shù)據(jù)，同類案件同比下降32%。規(guī)則更新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)某三甲醫(yī)院因?qū)π略龅腄RG分組規(guī)則理解偏差，導(dǎo)致3個(gè)月內(nèi)醫(yī)保結(jié)算申報(bào)錯(cuò)誤率上升12%，影響資金周轉(zhuǎn)。

系統(tǒng)兼容性風(fēng)險(xiǎn)某省醫(yī)保信息平臺(tái)在規(guī)則更新后，出現(xiàn)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接異常，導(dǎo)致200余家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法正常上傳結(jié)算數(shù)據(jù)。

監(jiān)管執(zhí)行偏差風(fēng)險(xiǎn)某地醫(yī)保局在實(shí)施新版智能審核規(guī)則時(shí)，因算法閾值設(shè)置不當(dāng)，誤判某連鎖藥店300余筆常規(guī)購藥為違規(guī)，引發(fā)行政復(fù)議。規(guī)則更新的保障措施

01建立專家審核機(jī)制組建由醫(yī)保政策專家、臨床醫(yī)生和信息技術(shù)人員組成的審核團(tuán)隊(duì)，對(duì)更新規(guī)則進(jìn)行多輪論證，如2023年某省新增DRG付費(fèi)規(guī)則時(shí)組織30余名專家參與評(píng)審。

02完善技術(shù)支撐體系依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)，開發(fā)規(guī)則校驗(yàn)?zāi)K，自動(dòng)檢測新增規(guī)則與現(xiàn)有系統(tǒng)的兼容性，2024年試運(yùn)行期間成功攔截127條沖突規(guī)則。

03強(qiáng)化培訓(xùn)與宣貫面向全國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展線上線下培訓(xùn)，2023年共舉辦15場專題培訓(xùn)班，覆蓋31個(gè)?。▍^(qū)、市）的2000余名業(yè)務(wù)骨干。規(guī)則更新的監(jiān)督機(jī)制

多部門聯(lián)合監(jiān)督檢查國家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委、財(cái)政部每季度開展抽查，2023年共檢查32個(gè)省份，發(fā)現(xiàn)并整改規(guī)則執(zhí)行問題127項(xiàng)。

智能監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)用依托醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)時(shí)監(jiān)測規(guī)則更新落地情況，2024年累計(jì)發(fā)出異常預(yù)警8900余次，準(zhǔn)確率達(dá)92%。

社會(huì)監(jiān)督反饋渠道開通線上舉報(bào)平臺(tái)和熱線電話，2023年受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)規(guī)則更新的反饋建議436條，采納實(shí)施218條。規(guī)則更新的反饋渠道01省級(jí)醫(yī)保部門反饋通道各省醫(yī)保局通過專用政務(wù)系統(tǒng)提交規(guī)則修訂建議，如2023年江蘇省醫(yī)保局曾反饋門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化提案。02定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直報(bào)平臺(tái)全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)"規(guī)則反饋"模塊提交意見，2024年一季度接收醫(yī)院端建議1.2萬條。03行業(yè)協(xié)會(huì)協(xié)同反饋機(jī)制中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保專業(yè)委員會(huì)定期組織專家研討會(huì)，2023年形成《智能監(jiān)管規(guī)則優(yōu)化白皮書》提交醫(yī)保局。規(guī)則更新的持續(xù)優(yōu)化

動(dòng)態(tài)反饋機(jī)制建設(shè)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為月度反饋通道，2023年通過該機(jī)制收集定點(diǎn)醫(yī)院反饋意見1200余條，優(yōu)化規(guī)則37項(xiàng)。

跨部門協(xié)同評(píng)審聯(lián)合衛(wèi)健委、財(cái)政部開展季度規(guī)則評(píng)審會(huì)，2024年第一季度針對(duì)DRG付費(fèi)規(guī)則修訂達(dá)成15項(xiàng)共識(shí)。

智能監(jiān)測模型迭代基于2023年全國醫(yī)保違規(guī)數(shù)據(jù)，升級(jí)AI監(jiān)測算法，將異常處方識(shí)別準(zhǔn)確率從82%提升至91%。知識(shí)點(diǎn)更新情況03知識(shí)點(diǎn)更新總體介紹

更新背景與目標(biāo)為應(yīng)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管新形勢，2023年國家醫(yī)保局啟動(dòng)智能監(jiān)管知識(shí)點(diǎn)更新，旨在提升監(jiān)管精準(zhǔn)度，打擊欺詐騙保行為。

更新范圍與規(guī)模本次更新覆蓋全國31個(gè)?。▍^(qū)、市），涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等13類監(jiān)管對(duì)象的600余項(xiàng)知識(shí)點(diǎn)。

更新機(jī)制與流程建立“專家論證+地方反饋+動(dòng)態(tài)調(diào)整”機(jī)制，2024年一季度已完成首輪更新并在江蘇、廣東等地試點(diǎn)應(yīng)用。醫(yī)保政策知識(shí)點(diǎn)更新

醫(yī)保目錄調(diào)整相關(guān)政策更新2023年國家醫(yī)保目錄新增111種藥品，涵蓋腫瘤、慢性病等領(lǐng)域，如PD-1抑制劑納入醫(yī)保，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目政策更新2024年北京將"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"納入醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，明確上門護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，方便居家患者。醫(yī)療技術(shù)知識(shí)點(diǎn)補(bǔ)充

新增創(chuàng)新醫(yī)療器械分類編碼針對(duì)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人等創(chuàng)新設(shè)備，新增12項(xiàng)分類編碼規(guī)則，明確微創(chuàng)手術(shù)器械醫(yī)保支付歸類標(biāo)準(zhǔn)。

完善基因治療技術(shù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)參考諾華CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品案例，補(bǔ)充基因修飾細(xì)胞制品的臨床應(yīng)用規(guī)范及療效評(píng)估指標(biāo)。

更新AI輔助診斷系統(tǒng)應(yīng)用規(guī)范結(jié)合推想科技肺結(jié)節(jié)AI診斷系統(tǒng)實(shí)踐，明確人工智能輔助診斷結(jié)果的醫(yī)保審核采信流程。藥品知識(shí)更新內(nèi)容新增談判藥品適應(yīng)癥范圍將2023年國家談判新增的15種抗腫瘤藥適應(yīng)癥細(xì)化，如PD-1抑制劑擴(kuò)展至胃癌一線治療，納入智能監(jiān)管比對(duì)庫。藥品規(guī)格與包裝規(guī)范更新針對(duì)30家藥企的120個(gè)藥品品規(guī)調(diào)整，如某抗生素由0.25g/片改為0.5g/片，同步更新劑量校驗(yàn)規(guī)則。重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整新增18種重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品，包括神經(jīng)節(jié)苷脂等，明確限定支付適應(yīng)癥及使用療程監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。診療規(guī)范知識(shí)點(diǎn)調(diào)整新增腫瘤靶向治療規(guī)范新增非小細(xì)胞肺癌奧希替尼一線治療標(biāo)準(zhǔn)，明確基因檢測ALK融合陽性患者優(yōu)先使用阿來替尼，2023年納入30家試點(diǎn)醫(yī)院驗(yàn)證。修訂抗菌藥物使用細(xì)則將碳青霉烯類藥物使用權(quán)限提升至副主任醫(yī)師層級(jí)，要求對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌感染病例實(shí)行"微生物送檢+多學(xué)科會(huì)診"雙流程管理。細(xì)化中醫(yī)診療項(xiàng)目編碼新增"針灸治療面癱"等28項(xiàng)中醫(yī)適宜技術(shù)編碼，規(guī)范毫針針刺深度（如百會(huì)穴進(jìn)針0.5-0.8寸）及留針時(shí)間（20-30分鐘/次）標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保信息化知識(shí)點(diǎn)

醫(yī)保電子憑證應(yīng)用規(guī)范2023年國家醫(yī)保局更新電子憑證應(yīng)用規(guī)范，支持跨地區(qū)直接結(jié)算，覆蓋全國90%以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升結(jié)算效率30%。

智能監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)新版接口標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接，如北京協(xié)和醫(yī)院通過該接口實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，違規(guī)行為識(shí)別時(shí)效縮短至2小時(shí)。

醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)架構(gòu)平臺(tái)采用分布式計(jì)算技術(shù)，整合31個(gè)省份醫(yī)保數(shù)據(jù)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測區(qū)域就診異常波動(dòng)，如2024年某省通過平臺(tái)發(fā)現(xiàn)重復(fù)開藥案例1.2萬起。知識(shí)點(diǎn)更新來源說明

國家醫(yī)保政策文件更新根據(jù)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）》等政策文件，將新增的36種藥品納入監(jiān)管知識(shí)點(diǎn)體系。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)案例分析結(jié)合2023年某省查處的"超適應(yīng)癥用藥"典型案例，提煉出12項(xiàng)違規(guī)行為特征作為新增監(jiān)管知識(shí)點(diǎn)。

智能監(jiān)管系統(tǒng)運(yùn)行數(shù)據(jù)反饋基于國家醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)2023年監(jiān)測的3.2億條結(jié)算數(shù)據(jù)，識(shí)別出8類高頻異常結(jié)算模式并形成知識(shí)點(diǎn)。新舊知識(shí)點(diǎn)對(duì)比

診療項(xiàng)目編碼規(guī)則更新原規(guī)則中"物理治療"類目下包含20項(xiàng)子編碼，新規(guī)則將其細(xì)化為45項(xiàng)，如新增"沖擊波治療"等精準(zhǔn)編碼。

醫(yī)保支付限定條件調(diào)整針對(duì)"靶向藥"支付，原規(guī)則僅限定病種，新規(guī)則新增基因檢測結(jié)果驗(yàn)證要求，如某省已據(jù)此拒付37例不合規(guī)案例。知識(shí)點(diǎn)更新重點(diǎn)內(nèi)容

新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼規(guī)則新增“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”等30項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼，明確線上問診、上門護(hù)理等場景的醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。

完善DRG/DIP分組知識(shí)點(diǎn)針對(duì)2023版DRG/DIP分組方案，更新300余個(gè)疾病診斷相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，細(xì)化并發(fā)癥與合并癥的判定規(guī)則。

強(qiáng)化醫(yī)保基金違規(guī)場景識(shí)別新增“重復(fù)檢查”“超適應(yīng)癥用藥”等15類典型違規(guī)場景的判定邏輯，結(jié)合北京某醫(yī)院違規(guī)案例補(bǔ)充識(shí)別特征。知識(shí)點(diǎn)應(yīng)用場景醫(yī)?；鹬悄軐徍藞鼍?/p>

某省醫(yī)保局應(yīng)用更新知識(shí)點(diǎn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院30萬份病歷自動(dòng)審核，攔截違規(guī)金額超2000萬元，提升審核效率300%。異常就醫(yī)行為預(yù)警場景

通過知識(shí)點(diǎn)識(shí)別重復(fù)就診、超量開藥等行為，2023年某試點(diǎn)城市預(yù)警可疑案例1.2萬起，挽回基金損失800余萬元。醫(yī)保政策精準(zhǔn)推送場景

基于知識(shí)點(diǎn)向參保人推送個(gè)性化政策解讀，如某市針對(duì)慢性病患者推送報(bào)銷比例調(diào)整信息，閱讀率達(dá)75%。知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)要求制定分層學(xué)習(xí)計(jì)劃各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按崗位制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，如醫(yī)保辦人員需每日學(xué)習(xí)2小時(shí)新知識(shí)點(diǎn)，臨床醫(yī)生側(cè)重診斷編碼更新模塊。開展季度考核評(píng)估以上海某三甲醫(yī)院為例，通過模擬醫(yī)保智能審核場景測試，要求相關(guān)人員考核通過率不低于95%方可上崗。建立反饋優(yōu)化機(jī)制江蘇某醫(yī)保局收集定點(diǎn)藥店學(xué)習(xí)反饋，針對(duì)"雙通道藥品認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)"等高頻疑問更新教學(xué)案例庫。知識(shí)點(diǎn)培訓(xùn)安排

01分級(jí)分類培訓(xùn)計(jì)劃針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員開展線上專題培訓(xùn)，2023年覆蓋全國31個(gè)省份，累計(jì)培訓(xùn)超12萬人次。02培訓(xùn)考核與效果評(píng)估設(shè)置理論測試與模擬操作考核，2024年第一季度考核通過率達(dá)92.3%，較上年提升5.7個(gè)百分點(diǎn)。知識(shí)點(diǎn)考核方式

線上閉卷測試依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，組織監(jiān)管人員每季度參與線上閉卷考試，題型涵蓋單選、案例分析，2023年參考率達(dá)98.6%。

實(shí)操場景考核模擬醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)、虛假申報(bào)等典型場景，要求監(jiān)管人員運(yùn)用知識(shí)點(diǎn)識(shí)別問題，2024年某省考核通過率提升至92%。

跨區(qū)域交叉考評(píng)選取東中西部3省開展交叉考核，通過調(diào)取真實(shí)監(jiān)管案例卷宗，現(xiàn)場判定違規(guī)類型，2023年發(fā)現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)應(yīng)用偏差率12%。知識(shí)點(diǎn)對(duì)工作的幫助

提升違規(guī)識(shí)別精準(zhǔn)度某省醫(yī)保局應(yīng)用更新知識(shí)點(diǎn)后，智能監(jiān)管系統(tǒng)對(duì)重復(fù)檢查違規(guī)行為識(shí)別準(zhǔn)確率提升至92%，減少人工復(fù)核工作量40%。

優(yōu)化基金審核效率某市醫(yī)保中心通過新知識(shí)點(diǎn)指導(dǎo)，將住院費(fèi)用審核平均時(shí)長從15分鐘縮短至8分鐘，單日處理量提升62%。

強(qiáng)化基層監(jiān)管能力針對(duì)村衛(wèi)生室常見的超適應(yīng)癥用藥問題，更新知識(shí)點(diǎn)后輔助監(jiān)管人員3天內(nèi)完成轄區(qū)28家機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查。知識(shí)點(diǎn)的動(dòng)態(tài)管理更新觸發(fā)機(jī)制醫(yī)保局每月匯總?cè)珖c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)案例，如某省DRG分組錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，自動(dòng)觸發(fā)知識(shí)點(diǎn)更新流程。審核校驗(yàn)流程由醫(yī)保專家委員會(huì)聯(lián)合算法團(tuán)隊(duì)，對(duì)新增知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行交叉核驗(yàn)，2023年已完成120條規(guī)則的合規(guī)性審查。實(shí)時(shí)同步機(jī)制通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)接口，將更新后的知識(shí)點(diǎn)24小時(shí)內(nèi)同步至31個(gè)省級(jí)監(jiān)管系統(tǒng)，確保全國執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。知識(shí)點(diǎn)更新的協(xié)同機(jī)制

跨部門信息共享機(jī)制國家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委、藥監(jiān)局建立月度數(shù)據(jù)共享會(huì)議，2023年通過該機(jī)制更新抗腫瘤藥物適應(yīng)癥知識(shí)點(diǎn)12項(xiàng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)反饋通道北京協(xié)和醫(yī)院等30家試點(diǎn)醫(yī)院開通實(shí)時(shí)反饋端口，2024年一季度上報(bào)醫(yī)保編碼錯(cuò)誤案例47條，均完成更新。

AI輔助校驗(yàn)協(xié)同流程采用阿里云智能校驗(yàn)系統(tǒng)，自動(dòng)比對(duì)藥品說明書與醫(yī)保目錄差異，2023年輔助發(fā)現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)沖突89處。知識(shí)點(diǎn)更新的質(zhì)量控制專家審核機(jī)制組建由醫(yī)保政策專家、臨床醫(yī)生等組成的審核團(tuán)隊(duì)，對(duì)更新知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行逐條目復(fù)核，如2023年某省對(duì)腫瘤診療知識(shí)點(diǎn)的3輪專項(xiàng)審核。交叉校驗(yàn)規(guī)則建立跨區(qū)域校驗(yàn)機(jī)制，2024年國家醫(yī)保局組織6省市對(duì)同一病種知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行交叉比對(duì)，發(fā)現(xiàn)并修正12處表述歧義。動(dòng)態(tài)抽檢制度每月隨機(jī)抽取5%更新知識(shí)點(diǎn)開展現(xiàn)場驗(yàn)證，2024年二季度通過病歷回溯驗(yàn)證，確保98%知識(shí)點(diǎn)符合臨床實(shí)際應(yīng)用場景。知識(shí)點(diǎn)更新的案例分析耗材價(jià)格異常監(jiān)測規(guī)則更新針對(duì)某省骨科手術(shù)中高值耗材超量使用案例，新增"單臺(tái)手術(shù)同種耗材使用上限"規(guī)則，攔截異常訂單32筆。中醫(yī)診療項(xiàng)目匹配優(yōu)化結(jié)合某三甲中醫(yī)院"針灸+理療"套餐重復(fù)收費(fèi)案例，更新項(xiàng)目關(guān)聯(lián)校驗(yàn)規(guī)則，月均減少違規(guī)申報(bào)127例。DRG分組權(quán)重動(dòng)態(tài)調(diào)整依據(jù)2023年全國3000家醫(yī)院病例數(shù)據(jù)，對(duì)"呼吸衰竭"等15個(gè)DRG組權(quán)重進(jìn)行更新，誤差率降低至3.2%。知識(shí)點(diǎn)更新的推廣策略

線上專題培訓(xùn)面向全國醫(yī)保系統(tǒng)人員開展線上直播培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家解讀更新要點(diǎn)，如2023年浙江醫(yī)保局曾通過該方式覆蓋超2萬名經(jīng)辦人員。

智能平臺(tái)嵌入推送在國家醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)增設(shè)彈窗提示，當(dāng)用戶調(diào)用相關(guān)功能時(shí)自動(dòng)推送知識(shí)點(diǎn)更新，如2024年江蘇試點(diǎn)后使用率提升40%。

地方醫(yī)保局聯(lián)動(dòng)宣貫聯(lián)合省級(jí)醫(yī)保局開展“一對(duì)一”輔導(dǎo)，如2023年廣東省醫(yī)保局組織13個(gè)地市專題宣講會(huì)，覆蓋市縣兩級(jí)監(jiān)管骨干。知識(shí)點(diǎn)更新的未來規(guī)劃建立季度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制計(jì)劃每季度根據(jù)國家醫(yī)保局新規(guī)、典型案例（如2023年某省DRG違規(guī)案例）更新知識(shí)點(diǎn)庫，確保時(shí)效性。開發(fā)AI輔助更新系統(tǒng)擬引入NLP技術(shù)自動(dòng)抓取醫(yī)保政策文件關(guān)鍵詞，如“雙通道藥品管理”，輔助人工審核更新知識(shí)點(diǎn)。構(gòu)建跨區(qū)域協(xié)同更新網(wǎng)絡(luò)聯(lián)合京津冀、長三角醫(yī)保部門共建知識(shí)點(diǎn)共享平臺(tái)，2024年試點(diǎn)跨省案例互推機(jī)制。更新的影響04對(duì)醫(yī)保部門的影響

提升監(jiān)管精準(zhǔn)度2023年某省應(yīng)用更新后規(guī)則，智能識(shí)別出37家醫(yī)院違規(guī)結(jié)算案例，較人工審核效率提升40%。

優(yōu)化資源配置某地醫(yī)保局通過新知識(shí)點(diǎn)模型，將專項(xiàng)檢查人力成本降低25%，轉(zhuǎn)而投入基層醫(yī)保服務(wù)建設(shè)。

強(qiáng)化數(shù)據(jù)治理能力國家醫(yī)保局試點(diǎn)地區(qū)利用更新后兩庫，實(shí)現(xiàn)近3年醫(yī)保數(shù)據(jù)全流程追溯，異常數(shù)據(jù)處理時(shí)效縮短至2小時(shí)。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響規(guī)范診療行為某三甲醫(yī)院因超適應(yīng)癥用藥被AI監(jiān)管系統(tǒng)預(yù)警，需在3個(gè)工作日內(nèi)提交整改報(bào)告，涉及違規(guī)金額23萬元。優(yōu)化醫(yī)保基金使用某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過智能規(guī)則自查，調(diào)整檢查項(xiàng)目開單比例，使醫(yī)?；鹗褂眯侍嵘?2%。提升信息化建設(shè)水平某省人民醫(yī)院投入500萬元升級(jí)HIS系統(tǒng)，以適配"兩庫"實(shí)時(shí)校驗(yàn)功能，減少90%的人工審核誤差。對(duì)參保人員的影響

就醫(yī)報(bào)銷更精準(zhǔn)新規(guī)實(shí)施后，北京某醫(yī)院患者王女士因“兩庫”規(guī)則更新，其慢性病門診用藥報(bào)銷比例提高至75%，減少自付費(fèi)用300余元/月。

醫(yī)保待遇更透明上海參保市民可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP實(shí)時(shí)查詢藥品目錄更新，如某抗癌藥新增納入醫(yī)保后，患者張先生及時(shí)享受到政策紅利。對(duì)醫(yī)保行業(yè)的影響

01推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為某三甲醫(yī)院因超適應(yīng)癥用藥被智能監(jiān)管系統(tǒng)預(yù)警，通過規(guī)則更新后違規(guī)案例同比下降32%，促進(jìn)臨床合理用藥。

02加速醫(yī)保支付方式改革落地DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市中，醫(yī)院依據(jù)更新后知識(shí)點(diǎn)優(yōu)化病種分組，北京某醫(yī)院醫(yī)?；鹄速M(fèi)率降低18%。

03提升醫(yī)藥企業(yè)合規(guī)管理水平某上市藥企根據(jù)"兩庫"更新的編碼規(guī)則，3個(gè)月內(nèi)完成2000余種藥品的醫(yī)保目錄匹配，避免申報(bào)延誤。對(duì)社會(huì)的影響

提升公眾醫(yī)保權(quán)益感知某地患者因智能監(jiān)管系統(tǒng)精準(zhǔn)識(shí)別重復(fù)收費(fèi)，成功追回多支付的300元醫(yī)療費(fèi)用，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的信任。

促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)公平競爭某民營醫(yī)院因違規(guī)使用醫(yī)保基金被智能監(jiān)管系統(tǒng)查處，維護(hù)了合規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平競爭環(huán)境。積極影響分析提升欺詐騙保識(shí)別精準(zhǔn)度2023年某省應(yīng)用更新后規(guī)則，通過AI模型識(shí)別出37家醫(yī)院虛構(gòu)診療項(xiàng)目行為，追回醫(yī)?；鸪?100萬元。優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率某直轄市醫(yī)保局使用更新知識(shí)點(diǎn)后，智能審核時(shí)效提升60%，單日處理單據(jù)量從8000份增至12800份。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為浙江某三甲醫(yī)院依據(jù)新規(guī)則調(diào)整診療流程，不合理檢查項(xiàng)目占比從15.3%降至8.7%，患者人均就醫(yī)成本下降9.2%。潛在挑戰(zhàn)與問題

醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)適配難度大部分基層醫(yī)院HIS系統(tǒng)老舊，如某縣醫(yī)院因接口不兼容，導(dǎo)致智能監(jiān)管規(guī)則更新后數(shù)據(jù)上傳延遲3天。

醫(yī)保經(jīng)辦人員培訓(xùn)周期長某省醫(yī)保局調(diào)研顯示，約60%經(jīng)辦人員需接受至少40學(xué)時(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)才能熟練應(yīng)用新規(guī)。

跨部門數(shù)據(jù)協(xié)同存在壁壘某三甲醫(yī)院反映，與衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門數(shù)據(jù)共享不暢，導(dǎo)致3類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格校驗(yàn)出現(xiàn)偏差。應(yīng)對(duì)影響的措施

01建立規(guī)則解讀專項(xiàng)小組組織醫(yī)保、IT、法務(wù)專家組建專項(xiàng)小組，如某省醫(yī)保局聯(lián)合三甲醫(yī)院開展“兩庫”規(guī)則周解讀會(huì)，輸出12份場景化操作指南。

02部署智能預(yù)審系統(tǒng)某市級(jí)醫(yī)保中心引入AI預(yù)審工具，將規(guī)則要點(diǎn)嵌入HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)校驗(yàn)，攔截違規(guī)申報(bào)率提升37%。

03開展分級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分批次培訓(xùn)，如某省組織13場線上直播課，覆蓋2.1萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)講解新增的38項(xiàng)違規(guī)判定標(biāo)準(zhǔn)。影響的持續(xù)跟蹤評(píng)估

監(jiān)管效能動(dòng)態(tài)監(jiān)測機(jī)制建立月度數(shù)據(jù)分析機(jī)制，對(duì)北京某三甲醫(yī)院DRG分組準(zhǔn)確率進(jìn)行跟蹤，2023年Q4較更新前提升12%。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)性評(píng)估體系開展上海某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專項(xiàng)調(diào)研，統(tǒng)計(jì)規(guī)則更新后醫(yī)保申報(bào)錯(cuò)誤率下降23%的實(shí)操案例。

規(guī)則迭代反饋閉環(huán)收集廣東醫(yī)保局智能審核系統(tǒng)運(yùn)行數(shù)據(jù)，2024年1月發(fā)現(xiàn)3類高頻預(yù)警規(guī)則需優(yōu)化并啟動(dòng)修訂流程。影響的反饋與調(diào)整01醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋收集機(jī)制國家醫(yī)保局通過線上問卷、實(shí)地走訪等方式，收集到北京協(xié)和醫(yī)院等500余家醫(yī)院對(duì)規(guī)則更新的操作建議。02企業(yè)系統(tǒng)適配問題反饋某醫(yī)療軟件企業(yè)反映部分規(guī)則算法邏輯復(fù)雜，導(dǎo)致系統(tǒng)接口調(diào)試周期延長30%，需技術(shù)支持。03監(jiān)管規(guī)則動(dòng)態(tài)優(yōu)化針對(duì)反饋，醫(yī)保局對(duì)12項(xiàng)爭議規(guī)則進(jìn)行修訂，如細(xì)化"重復(fù)檢查判定標(biāo)準(zhǔn)"，試點(diǎn)后推廣全國。后續(xù)工作安排05宣傳推廣工作

開展全國醫(yī)保系統(tǒng)專題培訓(xùn)組織31個(gè)省（區(qū)、市）醫(yī)保局開展線上線下結(jié)合培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家解讀規(guī)則要點(diǎn)，計(jì)劃覆蓋1.2萬名醫(yī)保監(jiān)管人員。

制作多形式宣傳材料編制圖文手冊、動(dòng)漫短視頻和政策解讀H5，在國家醫(yī)保局官網(wǎng)、微信公眾號(hào)等平臺(tái)推送，預(yù)計(jì)觸達(dá)500萬公眾。

聯(lián)合主流媒體深度報(bào)道與央視新聞、健康報(bào)等合作，通過專題報(bào)道、專家訪談等形式，解讀“兩庫”更新對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的作用。培訓(xùn)教育工作

分級(jí)分類培訓(xùn)計(jì)劃針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分別制定培訓(xùn)方案，如對(duì)三甲醫(yī)院開展“兩庫”規(guī)則實(shí)操培訓(xùn)，每場不少于3小時(shí)。

線上線下結(jié)合教學(xué)搭建線上學(xué)習(xí)平臺(tái)，上傳更新后的規(guī)則解讀視頻，同步開展線下巡回培訓(xùn)，覆蓋全國31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）。

考核評(píng)估機(jī)制培訓(xùn)后組織閉卷考試，設(shè)置80分合格線，對(duì)未通過人員進(jìn)行二次培訓(xùn)，參考2023年某省培訓(xùn)考核通過率92%的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。實(shí)施監(jiān)督工作

建立智能監(jiān)測平臺(tái)依托國家醫(yī)保局“兩庫”規(guī)則，開發(fā)實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)，對(duì)31個(gè)省（區(qū)、市）醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，2023年已攔截異常結(jié)算12.7萬筆。

開展專項(xiàng)飛行檢查組建跨區(qū)域檢查團(tuán)隊(duì)，2024年重點(diǎn)抽查北京、上海等10個(gè)試點(diǎn)城市，通過AI比對(duì)病歷與結(jié)算數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)23家。

引入第三方審計(jì)機(jī)制委托畢馬威等會(huì)計(jì)師事務(wù)所，按季度對(duì)“兩庫”更新落地情況審計(jì)，2023年Q4報(bào)告顯示規(guī)則執(zhí)行率提升至92.3%。效果評(píng)估工作

智能監(jiān)管效能評(píng)估選取3個(gè)試點(diǎn)省份，對(duì)比規(guī)則更新前后醫(yī)保違規(guī)線索識(shí)別準(zhǔn)確率，目標(biāo)提升15%以上，如某省從68%升至85%。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋收集通過線上問卷+實(shí)地走訪，收集500家二級(jí)以上醫(yī)院