1慢性心衰藥物治療進展心內(nèi)科彭翔

內(nèi)容

慢性心衰藥物治療“金三角”理念2.新型藥物在心衰治療中的應用慢性心衰分類診斷標準慢性心衰患者推薦檢查項目12導聯(lián)心電圖胸部X線超聲心動圖心臟核磁共振成像核素心室造影及核素心肌灌注顯像全血細胞計數(shù)血液生化檢測甲狀腺功能BNP、

NT-proBNPMR-proANP新指南建議用中間區(qū)域心房利鈉肽前體（MR-proANP）心力衰竭的輔助檢查---6分鐘步行試驗5評價心臟的儲備功能、評價心衰治療的療效要求患者在平直走廊盡可能快走，測定6分鐘步行距離：<150m為重度心衰150-425m為中度心衰426-550m為輕度心衰用于評定患者的運動耐量簡單易行、安全方便醛固酮拮抗劑是繼β受體阻滯劑后又一個獲得證實能顯著降低心臟性猝死率及心衰死亡率，該藥與ACEI長期聯(lián)合治療療效與安全性均較好.在有癥狀收縮性心衰患者中，MRA已替代血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），成為三種關鍵神經(jīng)激素受體阻滯劑之一。新指南推薦應用醛固酮拮抗劑醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應證擴展建議經(jīng)血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑充分治療后仍有癥狀(NYHAClassII-IV)

心衰患者以及射血分數(shù)≤35％患者，應用

MRA如安體舒通或依普利酮以降低心衰住院和過早死亡風險（IA）。心衰標準治療的“金三角”慨念應“盡早”和“廣泛”應用醛固酮拮抗劑盡早-是指在“黃金搭檔”后不論其療效，可立即加用廣泛-是指只要沒有禁忌癥（估計eGFR≤30ml/min和血鉀

≥5mmol/L），所有Ⅱ~Ⅳ級心衰患者（EF≤35%）均可用

不需要等待-ACEI和β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受量在治療早期就形成了這3種藥物合用和并駕齊驅的局面，形成了一個“金三角”。2014中國心衰指南

更新了慢性心衰藥物治療步驟

第一步利尿劑（只要有液體滯留）第二步ACEI或β阻滯劑笫三步ACEI+β阻滯劑(黃金搭檔)第四步：醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯金三角：ACEI＋β阻滯劑＋醛固酮拮抗劑

2014年新指南推薦：可攺善癥狀的藥物

推薦于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ級患者利尿劑(Ⅰ,C)：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未作過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者

2.

地高辛

(Ⅱa，B)

內(nèi)容

慢性心衰藥物治療“金三角”理念2.慢性心衰治療中β受體阻滯劑的管理3.新型藥物在心衰治療中的應用β受體阻滯劑降低慢性心衰全因死亡率尤其心臟性猝死率作用不可缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻肺病，老年患者均可應用，既往有哮喘發(fā)作史患者，仍應嘗試。新指南積極推薦應用β受體阻滯劑，要求達到目標劑量或最大耐受劑量，是擁有大量研究證據(jù)支持且合理，不容動搖。

14在心衰治療中β受體阻滯劑管理β受體阻滯劑顯著降低心衰患者的死亡率納入3991名慢性充血性心衰患者(平均年齡40~80歲，NYHA分級II、III或

IV，LVEF＜40%)，其中1990名隨機接受美托洛爾12.5&25mg/d治療，2001名患者隨機接受安慰劑治療，美托洛爾目標劑量為200mg/d并在8周內(nèi)滴定，平均隨訪1年，主要終點為全因死亡率P=0.0062P=0.00003P=0.0002P=0.0023MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;353:2001-7.2014ESC：β受體阻滯劑劑量增加可降低

老年左心室收縮功能不全患者的死亡率納入556名左心室收縮功能不全患者(平均年齡81.9歲，平均左室射血分數(shù)28%)，其中143名病人不使用BB，268名病人使用低劑量(小于50%目標劑量)的BB，145名病人使用高劑量(大于50%目標劑量)的BB高劑量BB組死亡率低于低劑量BB組和不使用BB組死亡率(%)BB劑量每增加10%，死亡率降低10~21%；心房或房顫的死亡率降低3~11%A.M.Romero.Importanceofbeta-blockertherapyoptimizationinelderlypatientswithleftventricularsystolicdysfunction.Abstract:P8332014ESCGuidelinesondiagnosisandmanagementofhypertrophiccardiomyopathy.TheEuropeanSocietyofCardiology2014KollochJ.etal.EurHeartJ.2008;29:1327-34心率加快預示心血管事件風險增加靜息心率每增加5bpm，不良終點事件發(fā)生風險增加6%>95~≤1005020104030

060

0

3.5

4.0

4.53.0

2.5

2.01.5

1.0

0.5不良終點事件發(fā)生率(%)估計的風險率終點事件（%）(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)風險率隨訪時的平均心率(bpm)≤50>50~≤55>55~≤60>60~≤65>65~≤70>80~≤85>85~≤90>70~≤75>75~≤80>90~≤95>100INVEST研究:n=22，576心血管病防治新靶標：心率控制！控制血壓控制血糖

調(diào)節(jié)血脂心率管理控制心率中國人群心衰管理不規(guī)范納入117個地區(qū)（11個省、3個直轄市和3個自治區(qū)）的2066所基層醫(yī)院，總結基層醫(yī)院慢性心力衰竭治療用藥的情況▄靶劑量

▄未使用靶劑量2012年中國心血管病報告.β阻滯劑在心血管疾病使用率遠低于國外國內(nèi)：42家醫(yī)院共10714例心衰患者1國外：76個中心共8966例冠心病患者22.KotsevaKetal.EurJCardiovascPrevRehabil.2009Apr;16(2)121-37.1中華心血管病雜志,2002.01.28;30(1):24-27我國社區(qū)冠心病患者的β受體阻滯劑使用率低于中低收入國家平均水平YusufS,etal.Lancet.2011;378:1231-1233.中國屬于中低收入國家推薦足量足效使用β受體阻滯劑指南觀點：1、強調(diào)受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量；2、以靜息心率降至55~60/min的劑量為目標劑量或最大可耐受劑量2014年中國心衰診斷和治療指南中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中國心衰診斷和治療指南2014.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.所有慢性HF-REF，病情相對穩(wěn)定，以及結構性心臟病且LVEF≤40%者，均必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受(1A)

實踐與指南的差距

β受體阻滯劑在中國患者中使用現(xiàn)狀

使用率低獲益減少使用時間滯后劑量低未達標24比索洛爾0.60.81.000200400600800p<0.0001危險下降=34%入選后時間(日)生存率安慰劑CIBISII1危險下降=34%MonthsofFollow-Up5102000321p=0.0062Mortality(%)美托洛爾

CR/XL安慰劑MERIT-HF36912151815MonthsofFollow-Up0.60.71.00.50321p=0.001危險下降=35%Survival安慰劑

卡維地洛COPERNICUS2691215180.90.81.CIBISIIInvestigators.Lancet1999;353:9–13;2.PackerMetal.NEnglJMed2001;344:1651–1658

3.MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353:2001–2009β受體阻滯劑

用于CHF：全因死亡率Dr.WilfriedMeyerAmabileG,EurHeartJ1987;8(SupplM):65.比索洛爾（康忻）48小時有效控制心率比索洛爾（康忻）改善冠心病患者長期預后比索洛爾降低冠心病患者心臟事件（死亡、心梗、不穩(wěn)定心絞痛入院）發(fā)生率11%VonArnimTh,etal.JACC,1996;28:20-24

內(nèi)容

慢性心衰藥物治療金三角理念2.慢性心衰治療中β受體阻滯劑的管理3.新型藥物在心衰治療中的應用一、伊伐布雷定片（可蘭特）

全球首個選擇性、特異性If通道阻滯劑細胞外細胞內(nèi)關閉抑制f通道可蘭特

單純減慢心率Na+K+竇房結細胞可蘭特

降低竇房結4期

動作電位自發(fā)除極曲線的斜率BucchiA,etal.JGenPhysiol.2002Jul;120(1):1-13.ThollonC,etal.BrJPharmacol.1994May;112(1):37-42開放伊伐布雷定（ivabradine）

伊伐布雷定竇性心律、EF≤35％、用最大耐受量β-阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA治療，心率仍≥70bpm，且癥狀持續(xù)存在(NYHAII-IV級)患者，考慮應用以降低心衰住院危險

IIaB

伊伐布雷定對竇性心律、EF≤35％、心率≥70bpm，不能耐受β-阻滯劑患者，可考慮使用以降低心衰住院危險IIbC可蘭特

2015年4月29日獲得CFDA審批慢性心衰適應癥伊伐布雷定目標患者——慢性心衰患者竇性心律且心率≥70bpm；慢性心衰患者EF≤35％NYHAⅡ-Ⅳ級與標準治療（金三角）包括最大耐受量β受體阻滯劑聯(lián)合用藥，或用于禁忌或不能耐受β受體阻滯劑治療時。

可蘭特

改善心衰預后獲得國內(nèi)外指南一致推薦McMurrayJJ,etal.EurHeartJ.2012Jul;33(14):1787-847.中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122可蘭特

鹽酸伊伐布雷定片2014中國心力衰竭診斷和治療指南2012ESC急性和慢性心力衰竭診治指南醛固酮受體拮抗劑ACEIs/ARBsβ-受體阻滯劑二、

新型利水藥-蘇麥卡（托伐普坦）托伐普坦是選擇性血管加壓素V2受體拮抗 劑，能阻斷血管加壓素（AVP）與分布在腎 單位遠端的V2受體的結合，使水排泄增加。 加（水利尿作用），并且對電解質的排泄沒 有影響。32X血管加壓素V2受體拮抗劑

作用于集合管托伐普坦和主要利尿藥作用機制H2OH2O腎小球近曲小管遠曲小管腎盂

髓質集合管

皮質集合管髓袢升支粗段襻利尿藥作用髓袢升支Na+2Cl-K+Na+Cl-Na+Na+髓袢H+K+

噻嗪類利尿藥

作用于遠曲小管醛固酮抗醛固酮藥

(保鉀利尿藥）

作用于集合管腎小管血管加壓素托伐普坦H2OV2受體水通道蛋白2

H2O腎盂排鈉利尿劑和排水劑區(qū)別排水劑

排鈉利尿劑細胞內(nèi)容量細胞外容量Circulation推薦：

托伐普坦用于治療心衰容量超負荷伴低鈉血癥的住院患者（B類推薦）EVEREST所有患者Day1Day7/Discharge0EVEREST

Na+<135亞組Day1Day7/Discharge?0.8P<0.001P<0.001N=4043N=3998P<0.001P=0.0193N=460N=463?0.8?0.8?0.7ChangeFromBaseline

inBodyWeight(kg)-4-3-2-10-4-3-2-1TolvaptanPlaceb