胸腹主動脈型大動脈炎高血壓個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女，48歲，因“間斷頭暈、頭痛5年，加重伴胸背部隱痛1周”于2025年3月10日收入我院心血管內(nèi)科?；颊呒韧鶡o糖尿病、冠心病病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。否認家族性遺傳病史，月經(jīng)史規(guī)律，末次月經(jīng)2025年2月25日?；颊呗殬I(yè)為教師，日常生活自理，入院前自行服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制不佳。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，呈持續(xù)性脹痛，以雙側顳部為主，無惡心、嘔吐，無視物模糊、肢體麻木。當時于當?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓160/100mmHg，查血常規(guī)、肝腎功能未見異常，心電圖示竇性心律，予“硝苯地平緩釋片”口服后癥狀稍緩解，但血壓波動較大。1周前患者勞累后頭暈、頭痛癥狀加重，伴胸背部隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，無胸悶、氣短，無發(fā)熱、盜汗。為求進一步診治來我院，門診查血壓185/110mmHg，行胸腹主動脈CTA示：胸腹主動脈全程管壁增厚，管腔不均勻狹窄，以腹主動脈上段為著，最窄處管腔狹窄約60%，符合大動脈炎表現(xiàn)。門診以“胸腹主動脈型大動脈炎、繼發(fā)性高血壓”收入院。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，左上肢BP：180/105mmHg，右上肢BP：175/100mmHg，左下肢BP：130/80mmHg，右下肢BP：125/75mmHg。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙側足背動脈搏動減弱，左側較右側明顯，皮溫正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞百分比62%，淋巴細胞百分比30%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血沉（ESR）：35mm/h（正常參考值0-20mm/h）。C反應蛋白（CRP）：28mg/L（正常參考值0-10mg/L）。肝腎功能：谷丙轉氨酶45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉氨酶38U/L（正常參考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L）。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.4mmol/L。血脂：總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。免疫指標：抗核抗體（ANA）陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陰性，類風濕因子（RF）陰性。2.影像學檢查：胸腹主動脈CTA：胸腹主動脈全程管壁增厚，厚度約3-5mm，管腔不均勻狹窄，腹主動脈上段最窄處管腔直徑約8mm，原始管腔直徑約20mm，狹窄程度約60%；雙側腎動脈開口處管腔輕度狹窄，狹窄程度約20%；雙側髂動脈未見明顯異常。心臟彩超：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，左心室射血分數(shù)65%，各心腔大小正常，室壁厚度正常，室壁運動協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結構及活動未見異常，心包腔未見積液。頭顱CT：未見明顯異常。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，心率88次/分，大致正常心電圖。動態(tài)血壓監(jiān)測：24小時平均血壓165/98mmHg，白天平均血壓170/100mmHg，夜間平均血壓155/90mmHg，血壓負荷值：白天收縮壓負荷35%，舒張壓負荷28%；夜間收縮壓負荷25%，舒張壓負荷20%。（五）疾病診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結果，結合1990年美國風濕病學會（ACR）大動脈炎分類標準，明確診斷為：1.胸腹主動脈型大動脈炎（活動期）；2.繼發(fā)性高血壓3級（很高危組）。大動脈炎分期：活動期，依據(jù)為患者血沉及C反應蛋白升高，存在胸背部隱痛等癥狀。二、護理問題與診斷（一）高血壓：與胸腹主動脈管腔狹窄導致血流動力學改變有關患者入院時左上肢血壓180/105mmHg，右上肢血壓175/100mmHg，動態(tài)血壓監(jiān)測示24小時平均血壓165/98mmHg，超出正常范圍。血壓持續(xù)升高可導致心、腦、腎等靶器官損害，如左心室肥厚、腦卒中、腎功能不全等，需及時控制血壓水平。（二）疼痛：胸背部隱痛與大動脈炎活動期血管壁炎癥反應有關患者近1周出現(xiàn)胸背部持續(xù)性鈍痛，視覺模擬評分（VAS）為4分，疼痛可影響患者睡眠及情緒狀態(tài)，長期疼痛還可能導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，需采取有效的疼痛緩解措施。（三）焦慮：與對疾病認知不足、擔心疾病預后及治療效果有關患者因對胸腹主動脈型大動脈炎疾病知識缺乏，不了解疾病的治療過程及預后，擔心血壓難以控制、疾病進展導致嚴重并發(fā)癥，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、情緒低落、頻繁向醫(yī)護人員詢問病情。（四）知識缺乏：缺乏胸腹主動脈型大動脈炎及繼發(fā)性高血壓的疾病知識、用藥知識及自我護理知識患者入院前僅自行服用降壓藥物，對大動脈炎的病因、發(fā)展過程、治療方案不了解；對所用降壓藥物的作用機制、用法用量、不良反應及注意事項掌握不足；缺乏飲食、運動、血壓監(jiān)測等自我護理知識。（五）有組織灌注不足的風險：與胸腹主動脈管腔狹窄導致外周組織血液供應減少有關患者胸腹主動脈管腔狹窄，雙側下肢血壓較上肢低（左下肢BP130/80mmHg，左上肢BP180/105mmHg），足背動脈搏動減弱，提示外周組織灌注可能不足。若病情進展，狹窄程度加重，可能導致下肢缺血加重，出現(xiàn)間歇性跛行、肢體壞死等嚴重后果。（六）潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦卒中、腎功能不全、藥物不良反應（如激素副作用、血壓過低等）長期高血壓可增加心臟負荷，導致左心室肥厚，進而發(fā)展為心力衰竭；血壓驟升或波動較大時，可能誘發(fā)腦卒中；腎動脈開口處狹窄可影響腎臟血液供應，長期可導致腎功能不全。患者治療過程中需使用糖皮質(zhì)激素及多種降壓藥物，可能出現(xiàn)激素相關副作用（如血糖升高、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松等）及血壓過低等藥物不良反應。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1-7天）1.患者血壓逐漸降至目標范圍（140/90mmHg以下），血壓波動幅度減小，無頭暈、頭痛等高血壓相關癥狀加重。2.患者胸背部疼痛明顯緩解，VAS評分降至2分以下，睡眠質(zhì)量改善。3.患者焦慮情緒得到緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通病情，入睡困難等癥狀改善。4.患者掌握胸腹主動脈型大動脈炎及繼發(fā)性高血壓的基本疾病知識，了解所用藥物的名稱、用法用量及主要不良反應。5.患者外周組織灌注得到維持，雙側足背動脈搏動可觸及，無下肢麻木、發(fā)涼、疼痛加重等情況。6.無心力衰竭、腦卒中、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生，藥物不良反應得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（二）長期護理目標（入院8-30天及出院后）1.患者血壓長期穩(wěn)定在目標范圍，能夠正確進行家庭血壓監(jiān)測并記錄。2.患者大動脈炎病情得到控制，血沉、C反應蛋白等炎癥指標降至正常范圍，無胸背部疼痛等活動期癥狀。3.患者情緒穩(wěn)定，能夠以積極的心態(tài)面對疾病，生活質(zhì)量提高。4.患者熟練掌握疾病的自我護理知識和技能，包括飲食、運動、用藥、復查等方面。5.患者外周組織灌注良好，雙側下肢血壓差值縮小，足背動脈搏動正常，無組織灌注不足相關并發(fā)癥發(fā)生。6.患者能夠識別并發(fā)癥的早期癥狀，及時就醫(yī)，減少并發(fā)癥的發(fā)生風險，藥物不良反應得到有效管理。四、護理過程與干預措施（一）高血壓護理1.血壓監(jiān)測：入院后給予患者心電監(jiān)護，每30分鐘測量一次上肢血壓，待血壓穩(wěn)定后改為每2小時測量一次，記錄血壓變化情況。同時測量雙側上肢及下肢血壓，觀察四肢血壓差值，評估病情變化。指導患者進行家庭血壓監(jiān)測的方法，選擇經(jīng)過國際認證的電子血壓計，測量前安靜休息5-10分鐘，取坐位，袖帶中心與心臟處于同一水平，每次測量2-3次，取平均值記錄。2.用藥護理：遵醫(yī)囑給予患者聯(lián)合降壓治療，具體方案為：硝苯地平控釋片30mgqd、纈沙坦膠囊80mgqd、美托洛爾緩釋片47.5mgqd。向患者詳細介紹每種藥物的作用機制、用法用量、服藥時間及注意事項，如硝苯地平控釋片需整片吞服，不可掰開或咀嚼；纈沙坦膠囊可與食物同服或空腹服用；美托洛爾緩釋片應在早晨服用，避免突然停藥。密切觀察患者用藥后的血壓變化及不良反應，如有無頭暈、乏力、面部潮紅、下肢水腫等。若患者血壓降至130/80mmHg以下，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量，防止血壓過低。3.生活方式干預：指導患者保持低鹽低脂飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以下，避免食用腌制食品、油炸食品等高鹽高脂食物；增加膳食纖維攝入，多吃新鮮蔬菜和水果。戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品。保證充足的睡眠，每晚睡眠時間不少于7-8小時，避免勞累和情緒激動。指導患者進行適當?shù)男菹?，避免劇烈運動，可進行緩慢的散步等輕度活動。（二）疼痛護理1.疼痛評估：每日定時評估患者胸背部疼痛情況，使用VAS評分量表記錄疼痛程度，同時觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解因素。2.疼痛緩解措施：遵醫(yī)囑給予患者非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3gbid）緩解疼痛，觀察藥物療效及不良反應，如有無胃腸道不適、出血等。指導患者采取舒適的體位，如半坐臥位或側臥位，避免壓迫疼痛部位。給予患者心理疏導，通過聽音樂、聊天等方式轉移注意力，減輕疼痛感受。保持病室環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜，減少外界刺激。（三）心理護理1.溝通與傾聽：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、發(fā)展過程、治療方案及預后，消除患者的認知誤區(qū)，增強其治療信心。2.情緒疏導：鼓勵患者表達自己的情緒，給予情感支持和安慰。指導患者采用放松訓練的方法，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，緩解焦慮情緒。邀請病情好轉的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗，增強其治療的信心和勇氣。3.家庭支持：與患者家屬溝通，告知其患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)。（四）健康教育1.疾病知識教育：通過發(fā)放健康教育手冊、一對一講解、多媒體演示等方式，向患者介紹胸腹主動脈型大動脈炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后。告知患者疾病活動期的表現(xiàn)及注意事項，如出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、關節(jié)疼痛、血沉及C反應蛋白升高等情況，應及時就醫(yī)。2.用藥知識教育：詳細向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用機制、不良反應及注意事項。強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥物劑量或停藥。告知患者糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）的使用方法及副作用，如長期使用可能導致血糖升高、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松等，需定期監(jiān)測血糖、大便潛血等指標，同時補充鈣劑和維生素D。3.自我護理知識教育：指導患者進行飲食管理，堅持低鹽低脂飲食，合理搭配營養(yǎng)。指導患者進行適當?shù)倪\動，根據(jù)病情選擇合適的運動方式和強度，如散步、太極拳等，避免劇烈運動。指導患者進行皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚損傷。告知患者定期復查的重要性，出院后定期復查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、肝腎功能、胸腹主動脈CTA等檢查，以便及時調(diào)整治療方案。（五）組織灌注不足的護理1.病情觀察：密切觀察患者雙側下肢的皮溫、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，每4小時測量一次下肢血壓，記錄四肢血壓差值。觀察患者有無下肢麻木、發(fā)涼、疼痛、間歇性跛行等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，及時告知醫(yī)生。2.體位護理：指導患者避免長時間站立或久坐，休息時適當抬高下肢，促進下肢血液回流，改善組織灌注。避免穿過緊的衣物和鞋襪，防止影響下肢血液循環(huán)。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予患者改善循環(huán)的藥物，如前列地爾注射液10μgivgttqd，觀察藥物療效及不良反應，如有無面部潮紅、頭痛、血壓下降等。（六）并發(fā)癥的預防與護理1.心力衰竭的預防與護理：密切觀察患者有無胸悶、氣短、呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，監(jiān)測心率、心律、呼吸、血氧飽和度等指標。指導患者避免情緒激動、勞累等誘發(fā)心力衰竭的因素。遵醫(yī)囑給予降壓藥物，控制血壓，減輕心臟負荷。若患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀，及時給予吸氧、半坐臥位，遵醫(yī)囑使用利尿劑、強心劑等藥物，并做好記錄。2.腦卒中的預防與護理：密切觀察患者有無頭暈、頭痛加重、視物模糊、肢體麻木、無力、言語不清等腦卒中先兆癥狀?？刂蒲獕悍€(wěn)定，避免血壓驟升或驟降。指導患者保持大便通暢，避免用力排便。若患者出現(xiàn)腦卒中癥狀，立即通知醫(yī)生，給予吸氧、心電監(jiān)護，遵醫(yī)囑進行相關檢查和治療。3.腎功能不全的預防與護理：監(jiān)測患者尿量、尿色變化，定期復查腎功能、尿常規(guī)等指標。指導患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，避免腎毒性藥物的使用。若患者出現(xiàn)尿量減少、水腫、腎功能異常等情況，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行治療。4.藥物不良反應的觀察與護理：密切觀察患者使用糖皮質(zhì)激素后的反應，如有無血糖升高、消化道不適、體重增加、骨質(zhì)疏松等。定期監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、大便潛血等指標，遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護劑（如奧美拉唑腸溶膠囊20mgqd）、鈣劑（如碳酸鈣D3片0.6gbid）及維生素D制劑。觀察降壓藥物使用后的血壓變化，避免血壓過低，若患者出現(xiàn)頭暈、乏力等低血壓癥狀，及時調(diào)整藥物劑量或輸液速度。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.血壓管理精細化：針對患者繼發(fā)性高血壓的特點，采用多部位血壓監(jiān)測（雙側上肢及下肢），及時發(fā)現(xiàn)四肢血壓差值，為病情評估提供了準確依據(jù)。同時，根據(jù)患者血壓變化情況及時調(diào)整降壓藥物劑量和方案，實現(xiàn)了血壓的平穩(wěn)控制，患者入院7天后血壓降至135/85mmHg左右，無明顯波動。2.疼痛護理個性化：通過VAS評分動態(tài)評估患者疼痛程度，結合藥物治療和非藥物干預（如體位護理、心理疏導、注意力轉移等），有效緩解了患者的胸背部疼痛，入院5天后患者VAS評分降至1分，睡眠質(zhì)量明顯改善。3.健康教育多元化：采用多種健康教育方式（如手冊、講解、多媒體、同伴教育等），針對患者的知識缺乏問題進行系統(tǒng)的健康教育，患者出院前能夠熟練掌握疾病知識、用藥知識及自我護理技能，提高了患者的自我管理能力。（二）護理不足1.對患者心理狀態(tài)的評估不夠全面：雖然采取了心理護理措施，但在入院初期對患者焦慮情緒的評估僅依靠主觀觀察和簡單溝通，未使用標準化的焦慮評估量表（如焦慮自評量表SAS）進行量化評估，可能導致對患者焦慮程度的判斷不夠準確。2.對藥物不良反應的觀察不夠細致：在患者使用糖皮質(zhì)激素初期，雖然告知了患者可能出現(xiàn)的副作用，但未制定詳細的觀察計劃，對患者血糖、體重等指標的監(jiān)測頻率不夠，入院第3