新生兒溴氣中毒性肺炎個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）基本資料患兒李某，男，胎齡38+2周，系其母孕38+2周自然分娩，出生體重3.2kg，出生時(shí)Apgar評分1分鐘9分、5分鐘10分，無窒息史。于202X年X月X日（出生后72小時(shí)）因“呼吸急促、發(fā)紺2小時(shí)”由家長送至我院新生兒科就診，門診以“疑似氣體中毒性肺炎”收入院。入院時(shí)患兒神志清楚，精神反應(yīng)稍差，哭聲欠響亮，全身皮膚無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，前囟平軟，張力不高，約1.5cm×1.5cm。（二）病史采集患兒父母訴家中于入院前12小時(shí)使用“溴氯海因消毒片”（含溴化物成分）對客廳及患兒房間進(jìn)行消毒，消毒時(shí)未開窗通風(fēng)，患兒持續(xù)在房間內(nèi)停留。入院前2小時(shí)，家長發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)呼吸急促，口唇及面色發(fā)紺，伴輕微煩躁，偶有嗆奶，無嘔吐、抽搐，當(dāng)時(shí)自測腋溫36.8℃，遂緊急送醫(yī)。患兒系第一胎第一產(chǎn)，其母孕期無高血壓、糖尿病等特殊病史，無藥物過敏史，家族中無遺傳病史及傳染病史，患兒出生后母乳喂養(yǎng)，奶量可，大小便正常。（三）體格檢查入院時(shí)查體：體溫（T）38.1℃，脈搏（P）168次/分，呼吸（R）62次/分，血壓（BP）65/40mmHg（新生兒正常收縮壓范圍60-80mmHg，舒張壓40-50mmHg），血氧飽和度（SpO?）82%（空氣環(huán)境下）。神志清楚，精神萎靡，哭聲微弱；皮膚黏膜：口唇、甲床發(fā)紺，無黃染及出血點(diǎn)；頭部：前囟平軟，無隆起或凹陷；眼部：結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏；鼻部：鼻翼扇動(dòng)明顯，鼻周發(fā)紺；口腔：口腔黏膜光滑，無潰瘍，舌居中，吸吮反射減弱；頸部：無抵抗，氣管居中；胸部：胸廓對稱，三凹征（+）（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致；肺部聽診：雙肺中下野可聞及廣泛濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音；心臟：心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部：腹平軟，無腹脹，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常，約4次/分；四肢：四肢肌張力正常，末梢循環(huán)稍差，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約3秒（正常<2秒）；神經(jīng)反射：吸吮反射減弱，覓食反射、握持反射、擁抱反射均存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院后30分鐘送檢）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）18.5×10?/L（新生兒正常參考值6-20×10?/L），中性粒細(xì)胞比例（Neu%）75%（正常50%-70%），淋巴細(xì)胞比例（Lym%）22%（正常20%-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）5.2×1012/L（正常4.0-6.0×1012/L），血紅蛋白（Hb）165g/L（正常140-220g/L），血小板計(jì)數(shù)（PLT）250×10?/L（正常100-300×10?/L）；C反應(yīng)蛋白（CRP）15mg/L（正常<8mg/L），提示存在炎癥反應(yīng)。血生化檢查（入院后1小時(shí)送檢）：總膽紅素（TBIL）85μmol/L（正常<221μmol/L），直接膽紅素（DBIL）12μmol/L（正常<6μmol/L），間接膽紅素（IBIL）73μmol/L（正常<171μmol/L）；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）58U/L（正常15-40U/L），AST輕度升高，提示輕微肝損傷；肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常0-25U/L），輕度升高，提示心肌受累；血尿素氮（BUN）3.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），血肌酐（Cr）45μmol/L（正常27-88μmol/L），腎功能正常；血鉀3.5mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（正常130-150mmol/L），血氯100mmol/L（正常95-110mmol/L），電解質(zhì)正常。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ朐汉?小時(shí)，鼻導(dǎo)管吸氧30%下送檢）：pH7.28（正常7.35-7.45），動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）55mmHg（正常80-100mmHg），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）50mmHg（正常35-45mmHg），剩余堿（BE）-6mmol/L（正常-3至+3mmol/L），提示呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。胸部X線檢查（入院后2小時(shí)完成）：雙肺中下野可見散在斑片狀模糊陰影，肺紋理增粗、紊亂，肺門結(jié)構(gòu)模糊，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角清晰，符合支氣管肺炎改變，結(jié)合病史考慮中毒性肺炎可能性大。血溴化物檢測（入院后4小時(shí)送檢，外送第三方實(shí)驗(yàn)室）：血溴濃度120mg/L（新生兒正常參考值10-50mg/L），明顯高于正常范圍，確診溴氣中毒。痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（入院后6小時(shí)行氣管內(nèi)吸痰送檢）：48小時(shí)后回報(bào)培養(yǎng)結(jié)果為“肺炎克雷伯菌”，對頭孢噻肟鈉敏感，對青霉素耐藥。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患兒病情及評估結(jié)果，制定以下護(hù)理問題與診斷：（一）氣體交換受損與溴氣刺激導(dǎo)致肺組織炎癥反應(yīng)、肺泡通氣/血流比例失調(diào)、肺順應(yīng)性下降有關(guān)。依據(jù)：患兒入院時(shí)呼吸頻率62次/分（正常新生兒呼吸頻率35-45次/分），SpO?82%（空氣下），動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.28、PaO?55mmHg、PaCO?50mmHg，肺部聽診聞及廣泛濕性啰音，胸部X線示雙肺斑片狀陰影。（二）清理呼吸道無效與溴氣刺激導(dǎo)致氣道黏膜充血水腫、分泌物增多，新生兒咳嗽反射及排痰能力較弱有關(guān)。依據(jù)：患兒肺部可聞及廣泛濕性啰音，氣道內(nèi)吸出黃綠色黏痰（每次吸痰量約2-3ml），偶有嗆奶，吸吮反射減弱。（三）體溫過高與肺部感染（肺炎克雷伯菌感染）、溴化物毒素吸收引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患兒入院時(shí)腋溫38.1℃，血常規(guī)示W(wǎng)BC18.5×10?/L、Neu%75%、CRP15mg/L，痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌感染。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與患兒體溫過高導(dǎo)致出汗增多、長期臥床（因病情需限制活動(dòng)）、末梢循環(huán)稍差（毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒）有關(guān)。依據(jù)：患兒入院時(shí)末梢循環(huán)稍差，需長期臥床休息，且體溫過高時(shí)易出汗，皮膚長時(shí)間受汗液刺激易出現(xiàn)潮紅、破損。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患兒呼吸急促導(dǎo)致能量消耗增加、吸吮反射減弱引起攝入不足有關(guān)。依據(jù)：患兒出生體重3.2kg，入院后因呼吸急促無法正常經(jīng)口喂養(yǎng)，吸吮反射減弱，每日預(yù)計(jì)能量需求約100kcal/kg（即320kcal），初期鼻飼量僅能滿足50%左右需求。（六）家長焦慮與患兒病情危重（呼吸急促、發(fā)紺）、家長對溴氣中毒性肺炎疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心患兒預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：家長入院時(shí)表現(xiàn)為緊張、頻繁詢問病情（每日詢問次數(shù)>10次），對治療方案存在疑慮，夜間無法正常休息，采用SAS焦慮自評量表測評得分為65分（中度焦慮）。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對“氣體交換受損”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：入院48小時(shí)內(nèi)，患兒SpO?維持在95%-100%（吸氧狀態(tài)下），呼吸頻率降至40-60次/分；入院72小時(shí)內(nèi)，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H恢復(fù)至7.35-7.45，PaO?升至80mmHg以上，PaCO?降至35-45mmHg；住院1周內(nèi)，肺部濕性啰音明顯減少，胸部X線示雙肺斑片狀陰影吸收。護(hù)理計(jì)劃：給予氧療支持，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧濃度及流量；每1-2小時(shí)監(jiān)測呼吸、心率、SpO?，每4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯ú∏榉€(wěn)定后延長間隔）；每2小時(shí)翻身一次，采取頭高足低位促進(jìn)肺擴(kuò)張；遵醫(yī)囑使用頭孢噻肟鈉抗感染、布地奈德聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入改善肺功能；密切觀察有無氣胸、呼吸衰竭等并發(fā)癥。（二）針對“清理呼吸道無效”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)，患兒氣道分泌物引流通暢，每次吸痰量減少至1ml以下；入院48小時(shí)內(nèi)，肺部濕性啰音較入院時(shí)減少1/2；住院期間無氣道阻塞、吸入性肺炎等并發(fā)癥。護(hù)理計(jì)劃：采用加溫濕化器維持氣道濕度（溫度37℃、濕度100%）；嚴(yán)格無菌吸痰，選用5Fr吸痰管，負(fù)壓80-100mmHg，吸痰前后給予純氧30秒，吸痰時(shí)間<10秒；每日上午、下午各進(jìn)行一次胸部叩擊（空心掌，由下往上、由外向內(nèi)），每次5-10分鐘，叩擊后體位引流并吸痰；遵醫(yī)囑使用祛痰藥物，觀察痰液性狀及量。（三）針對“體溫過高”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)，患兒腋溫降至36.5-37.5℃；住院期間體溫維持在正常范圍，無熱性驚厥等并發(fā)癥。護(hù)理計(jì)劃：入院后前6小時(shí)每30分鐘測腋溫，體溫正常后每1小時(shí)測量一次；體溫>38℃時(shí)采用32-34℃溫水擦浴大血管豐富部位，>38.5℃遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚混懸滴劑；調(diào)節(jié)病室溫度24-26℃、濕度55%-65%，避免患兒包裹過厚；每次降溫后30分鐘復(fù)測體溫，記錄變化趨勢。（四）針對“有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：住院期間，患兒皮膚保持完整、干燥，無潮紅、皮疹、破損或壓瘡發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃：每2小時(shí)檢查皮膚（重點(diǎn)為臀部、肩胛部、足跟），記錄皮膚狀況；每次大小便后用37-38℃溫水清洗臀部，拍干后涂氧化鋅護(hù)臀膏；每日更換床單、衣物（污染時(shí)及時(shí)更換），選用純棉材質(zhì)；每2小時(shí)翻身一次，按摩易受壓部位，改善末梢循環(huán)。（五）針對“營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：住院期間，患兒每日體重增長15-20g；住院1周后，體重恢復(fù)至正常增長水平（3.2kg+15g×7=3.305kg以上）；血清白蛋白水平維持在35g/L以上。護(hù)理計(jì)劃：入院初期給予鼻飼喂養(yǎng)（早產(chǎn)兒配方奶），逐漸過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)，每日增加奶量5-10ml/次；喂養(yǎng)不足時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳；每日晨起空腹測體重，每周復(fù)查血清白蛋白；觀察有無腹脹、嘔吐等喂養(yǎng)并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)方案。（六）針對“家長焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：入院3天內(nèi)，家長能正確說出疾病病因、治療措施及護(hù)理要點(diǎn)；住院期間，家長SAS焦慮評分降至50分以下；出院時(shí)，家長能獨(dú)立完成患兒喂養(yǎng)、皮膚護(hù)理等操作。護(hù)理計(jì)劃：每日上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)向家長反饋病情，用通俗語言解釋檢查結(jié)果；發(fā)放健康手冊并演示護(hù)理操作（喂養(yǎng)、拍背）；分享康復(fù)案例，提供心理支持；出院前考核家長護(hù)理技能，告知復(fù)查時(shí)間及聯(lián)系電話。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)氧療護(hù)理：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧濃度30%、流量0.5L/min，連接血氧飽和度監(jiān)測儀（探頭置于足背）。入院2小時(shí)患兒SpO?88%-90%，遵醫(yī)囑調(diào)氧濃度至40%、流量1.0L/min，1小時(shí)后SpO?升至93%-95%，呼吸頻率55次/分。入院12小時(shí)SpO?穩(wěn)定在95%-97%，調(diào)氧濃度至35%；24小時(shí)后降至30%，SpO?仍>95%。每日檢查鼻導(dǎo)管位置，觀察鼻腔黏膜，未發(fā)現(xiàn)充血、破損。血?dú)獗O(jiān)測與病情觀察：入院后每4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓飫?dòng)脈采血，無菌操作）。入院12小時(shí)血?dú)猓簆H7.32、PaO?68mmHg、PaCO?45mmHg、BE-4mmol/L；24小時(shí)血?dú)猓簆H7.38、PaO?82mmHg、PaCO?42mmHg、BE-2mmol/L，恢復(fù)正常，停止血?dú)鈴?fù)查。每小時(shí)觀察患兒呼吸節(jié)律、三凹征、發(fā)紺情況，48小時(shí)內(nèi)未出現(xiàn)呼吸困難加重。體位與藥物護(hù)理：每2小時(shí)翻身（左側(cè)臥→右側(cè)臥→仰臥），頭高足低位15-30°，促進(jìn)肺擴(kuò)張。遵醫(yī)囑給予頭孢噻肟鈉160mg（50mg/kg/次）靜脈滴注，每12小時(shí)一次，滴注時(shí)間30分鐘以上；布地奈德0.5mg+異丙托溴銨250μg霧化吸入，每日2次，每次10分鐘，霧化后吸痰。治療期間未發(fā)生氣胸、藥物過敏。環(huán)境控制：病室每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘（患兒置于避風(fēng)處），限制探視（每次1人，30分鐘/次），防止交叉感染。溫度維持24-26℃，濕度55%-65%，環(huán)境安靜，避免刺激患兒。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理干預(yù)氣道濕化：采用加溫濕化器連接鼻導(dǎo)管，濕化溫度37℃、濕度100%，每日更換蒸餾水，每周換濕化器。入院前2天患兒痰液為黃綠色黏痰，濕化后第3天轉(zhuǎn)為白色稀痰，氣道阻力降低，吸痰時(shí)無塊狀痰液。無菌吸痰：吸痰前備齊用物，戴無菌手套，吸痰管前端蘸生理鹽水潤滑。吸痰前調(diào)氧濃度至100%，插入深度8-10cm（鼻尖至耳垂2/3），邊旋轉(zhuǎn)邊退出，時(shí)間<10秒。入院初期每2小時(shí)吸痰，量2-3ml；24小時(shí)后量1-1.5ml，改為每4小時(shí)吸痰；48小時(shí)后量<0.5ml，按需吸痰。吸痰后SpO?均維持在95%以上，無氣道黏膜損傷。胸部物理治療：每日9點(diǎn)、15點(diǎn)進(jìn)行胸部叩擊，空心掌力度以患兒不哭鬧為宜，每次5-10分鐘。叩擊后取側(cè)臥位引流5分鐘，再吸痰。入院第3天肺部聽診濕啰音減少1/2，第5天僅雙肺下野聞及少量濕啰音。痰液觀察：記錄痰液變化：入院時(shí)（黃綠色黏痰，2-3ml/次）→24小時(shí)（黃色黏痰，1-1.5ml/次）→48小時(shí)（淡黃色稀痰，0.5ml/次）→72小時(shí)（白色稀痰，<0.3ml/次）。痰液變稠時(shí)增加濕化時(shí)間，顏色異常及時(shí)通知醫(yī)生。（三）體溫過高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測：入院時(shí)體溫38.1℃，1小時(shí)后38.3℃，2小時(shí)38.0℃，3小時(shí)37.2℃，6小時(shí)37.0℃，之后維持36.8-37.2℃。入院后前6小時(shí)每30分鐘記錄，后續(xù)每1小時(shí)記錄，繪制體溫曲線。降溫護(hù)理：入院1小時(shí)體溫38.3℃，先溫水擦浴額頭、頸部、腹股溝，30分鐘后38.0℃；遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚混懸滴劑0.16ml（5mg/kg），口服后30分鐘37.8℃，1小時(shí)37.2℃，2小時(shí)37.0℃。降溫期間補(bǔ)充溫開水（每次5ml，每日6次），避免脫水。環(huán)境調(diào)節(jié)：病室溫度控制在25℃左右，濕度60%，關(guān)閉空調(diào)冷風(fēng)，用加濕器維持濕度。患兒穿純棉單衣，蓋薄棉被，避免包裹過厚影響散熱。（四）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)皮膚評估：每2小時(shí)檢查皮膚，入院前3天頸部、腋窩因出汗出現(xiàn)輕微潮紅，其余部位正常。第4天潮紅消退，住院期間無破損。記錄皮膚狀況：無壓紅、皮疹，彈性良好。清潔與保護(hù)：每次大小便后用37℃溫水洗臀，拍干后涂氧化鋅護(hù)臀膏。每日換床單2次，衣物1次，保持平整干燥?；純阂挛飳捤?，避免壓迫皮膚。體位與循環(huán)改善：每2小時(shí)翻身，按摩肩胛部、足跟5分鐘。每日溫水泡手泡腳2次，每次5分鐘，入院第2天毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短至2秒，末梢循環(huán)改善。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)喂養(yǎng)調(diào)整：入院1-2天鼻飼早產(chǎn)兒配方奶，10ml/次，每3小時(shí)一次（每日80ml，供能64kcal）；第2天增至15ml/次（120ml，96kcal），嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)5ml/次，無嗆咳；第3天停鼻飼，全經(jīng)口喂養(yǎng)20ml/次（160ml，128kcal）；第4天25ml/次，第5天30ml/次，第7天40ml/次（320ml，256kcal）。靜脈營養(yǎng)支持：入院1-6天因喂養(yǎng)不足，靜脈輸注5%葡萄糖160ml、復(fù)方氨基酸6.4g、脂肪乳3.2g，輸液泵控制速度（葡萄糖5ml/kg/h，氨基酸5ml/kg/h，脂肪乳2ml/kg/h）。每日測血糖6次，維持3.9-6.1mmol/L，無血糖異常。營養(yǎng)監(jiān)測：每日晨起測體重：入院3.2kg→第2天3.18kg→第3天3.22kg→第4天3.25kg→第5天3.28kg→第6天3.31kg→第7天3.35kg，每日增長15-20g。第7天復(fù)查血清白蛋白35g/L，恢復(fù)正常。觀察大便每日1-2次，黃色糊狀，無腹脹、嘔吐。（六）家長焦慮的護(hù)理干預(yù)病情溝通：每日10點(diǎn)、14點(diǎn)向家長反饋病情，如“寶寶今天SpO?97%，呼吸45次/分，奶量25ml/次，恢復(fù)很好”。解答疑問，如“溴氣中毒及時(shí)治療不會(huì)留后遺癥，我們會(huì)監(jiān)測肺功能”。健康教育：發(fā)放健康手冊，觀看15分鐘護(hù)理視頻，指導(dǎo)家長操作。第3天家長在護(hù)士指導(dǎo)下更換衣物、diaper，掌握拍背方法。告知避免自行用含溴消毒劑，消毒后通風(fēng)。心理支持：分享康復(fù)案例，提供家屬休息室。第3天SAS評分45分（無焦慮）。出院前考核家長喂養(yǎng)、護(hù)理技能，告知1周后復(fù)查血常規(guī)、胸片，留聯(lián)系電話。五、護(hù)理反思與改進(jìn)