纖維支氣管鏡活檢知情同意書患者姓名：_________________________性別：_________年齡：_________住院號：_________

尊敬的患者/家屬：

您好！首先，感謝您選擇接受纖維支氣管鏡檢查及活檢。為了使您充分了解該檢查的目的、過程、可能的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，以便做出知情的決定，我們特將相關(guān)信息告知如下：

**一、檢查目的**

纖維支氣管鏡檢查及活檢是診斷呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段。通過將細(xì)長的內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔或口腔插入患者氣管、支氣管，醫(yī)生可以直接觀察氣管、支氣管的內(nèi)部情況，如黏膜是否充血、水腫、有分泌物、新生物（如腫瘤）等。活檢則是通過在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，取出一小塊氣管或支氣管黏膜組織，送至病理科進(jìn)行顯微鏡檢查，以明確診斷，如判斷病變的性質(zhì)（炎癥、腫瘤等）、類型及分期等。該檢查對于明確診斷、指導(dǎo)治療及評估預(yù)后具有重要意義。

**二、檢查原理及方法**

1.**檢查原理：**利用纖維支氣管鏡這一可彎曲、帶光源和攝像頭的細(xì)長管狀器械，通過患者的鼻腔或口腔進(jìn)入呼吸道，利用其前端鏡頭觀察氣管、支氣管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并通過配套的活檢鉗等器械獲取組織樣本。

2.**檢查方法：**

*患者取仰臥位或坐位，頭部稍后仰，暴露咽喉部。

*醫(yī)護(hù)人員使用局部麻醉藥物對鼻腔、咽喉部進(jìn)行麻醉，以減輕檢查過程中的不適感。

*在麻醉下，將支氣管鏡經(jīng)鼻腔或口腔緩慢插入患者的氣管、支氣管內(nèi)。

*醫(yī)生通過支氣管鏡觀察氣管、支氣管的病變情況，并選擇合適的部位進(jìn)行活檢?；顧z通常在支氣管鏡直視下，使用活檢鉗夾取目標(biāo)組織。

*活檢結(jié)束后，將支氣管鏡緩緩?fù)顺觥?/p>

*患者需在恢復(fù)室觀察一段時間，直至麻醉作用消退、生命體征平穩(wěn)且能夠正常吞咽口水后，方可離開。

**三、檢查前準(zhǔn)備**

1.**告知醫(yī)生：**檢查前，請您務(wù)必告知醫(yī)生您是否患有以下情況：

*是否有心臟病史，如冠心病、心律失常、心力衰竭等。

*是否有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，以及目前控制情況如何。

*是否有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病。

*是否有出血性疾病或正在服用抗凝藥物（如阿司匹林、華法林、氯吡格雷等）。

*是否有高血壓、甲亢等疾病。

*是否有青光眼、白內(nèi)障等眼部疾病。

*是否對麻醉藥物、碘對比劑（若檢查中需要）過敏。

*是否有近期手術(shù)、外傷或出血史。

*是否懷孕或哺乳期。

*是否有其他需要告知的疾病或過敏史。

2.**飲食要求：**檢查前8-12小時禁止進(jìn)食飲水。具體時間請遵醫(yī)囑。

3.**排空膀胱：**檢查前排空膀胱。

4.**簽署同意書：**請仔細(xì)閱讀本知情同意書，如有疑問請隨時提出，醫(yī)生會為您解答。理解并同意后，請簽字確認(rèn)。

**四、檢查過程中可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥**

纖維支氣管鏡檢查及活檢是一項(xiàng)相對安全的檢查技術(shù)，但如同所有醫(yī)療操作一樣，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和可能的并發(fā)癥。主要風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：

1.**出血：**活檢部位可能發(fā)生少量出血，通常可自行停止或經(jīng)藥物、內(nèi)鏡下電凝等處理后止血。少數(shù)情況下可能出現(xiàn)較明顯的出血，甚至需要輸血或行介入止血治療。

2.**低氧血癥/缺氧：**檢查過程中，尤其是在活檢時，可能因氣道刺激、黏膜出血、麻醉影響或操作本身導(dǎo)致一過性血氧飽和度下降。醫(yī)護(hù)人員會密切監(jiān)測您的血氧情況，并采取必要的措施（如吸氧）。

3.**感染：**檢查可能引起呼吸道感染，尤其是在免疫力較低的患者中。醫(yī)護(hù)人員會嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程以預(yù)防感染。

4.**氣胸：**少數(shù)情況下，操作可能損傷肺組織導(dǎo)致氣胸。輕微氣胸可能無需特殊處理，觀察即可；嚴(yán)重氣胸可能需要胸腔閉式引流。

5.**支氣管痙攣：**氣道刺激可能導(dǎo)致支氣管痙攣，引起咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀。醫(yī)生會根據(jù)情況使用解痙藥物等處理。

6.**咽喉部不適：**檢查后部分患者可能出現(xiàn)咽喉疼痛、異物感、聲音嘶啞等，通?？稍跀?shù)天內(nèi)自行緩解。

7.**麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：**局部麻醉藥物可能引起過敏反應(yīng)或神經(jīng)損傷（極為罕見）。全麻（若需）則存在麻醉本身的風(fēng)險(xiǎn)。

8.**操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：**極少數(shù)情況下可能發(fā)生支氣管鏡卡住、穿孔、狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

9.**活檢結(jié)果不符：**病理活檢結(jié)果可能為陰性（未能發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑病變），或與最終診斷不完全一致，可能需要進(jìn)一步檢查。

**五、檢查后注意事項(xiàng)**

1.**休息：**檢查后返回病房或休息室，請臥床休息，避免劇烈活動。

2.**吸氧：**醫(yī)護(hù)人員會根據(jù)您的血氧情況決定是否需要吸氧。

3.**飲水：**待麻醉作用完全消退后（通常幾小時內(nèi)），可少量多次飲水，當(dāng)感覺舒適時再進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

4.**咳嗽：**檢查后可能會咳嗽，這是正?，F(xiàn)象，有助于清除呼吸道分泌物。

5.**觀察：**請注意觀察自身情況，如有以下情況請立即告知醫(yī)護(hù)人員：

*胸悶、胸痛加劇

*呼吸困難、氣短加重

*咳嗽加劇，咳出帶血絲的痰或大量鮮血

*發(fā)熱、寒戰(zhàn)

*聲音嘶啞持續(xù)加重

*其他不適或異常感覺

6.**活檢報(bào)告：**病理活檢報(bào)告通常需要幾天時間才能出結(jié)果，醫(yī)生會及時告知您。請遵醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)治療。

**六、知情同意**

我已仔細(xì)閱讀上述關(guān)于纖維支氣管鏡檢查及活檢的相關(guān)信息，包括檢查目的、原理方法、檢查前準(zhǔn)備、檢查過程中可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥、檢查后注意事項(xiàng)等。我理解該檢查對于我的疾病診斷和治療的重要性，也清楚了解檢查存在的不確定性及潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)過慎重考慮，我同意接受本次纖維支氣管鏡檢查及活檢。我明白，即使簽署了本同意書，如果在檢查過程中或檢查后出現(xiàn)任何未預(yù)料到的并發(fā)癥或不良后果，醫(yī)護(hù)人員會盡力采取救治措施，但無法對所有可能的后果負(fù)責(zé)。

患者/家屬（若患者為無行為能力人或不能完全辨認(rèn)自己行為的人，則由其合法監(jiān)護(hù)人簽署）簽名：_________

日期：_________

醫(yī)生告知及解釋簽名：_________

日期：_________

（醫(yī)院名稱及科室）

（日期）

**一、附件列表**

本合同文檔通常不包含正式的附件表格。但根據(jù)實(shí)際情況，醫(yī)生或醫(yī)院可能會提供以下補(bǔ)充材料供患者參考，這些材料雖非合同組成部分，但與合同目的密切相關(guān)，常被視為附件或參考文件：

1.**患者病史摘要：**由醫(yī)生填寫，簡要記錄患者的關(guān)鍵病史、過敏史、用藥史等，作為檢查前評估的一部分。

2.**檢查申請單：**由主治醫(yī)生開具，說明申請檢查的具體原因和臨床指征。

3.**麻醉評估記錄（若需全身麻醉）：**如果檢查計(jì)劃中包含全身麻醉，可能會有一份單獨(dú)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估記錄。

4.**醫(yī)院或科室關(guān)于該項(xiàng)檢查的風(fēng)險(xiǎn)告知書：**有些醫(yī)院會制定標(biāo)準(zhǔn)化的風(fēng)險(xiǎn)告知書，供所有接受該檢查的患者簽署。

5.**病理檢查申請單：**活檢樣本送檢時生成的申請單。

**二、違約行為羅列以及違約行為的認(rèn)定**

由于本協(xié)議主要是關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)告知和患者知情同意，而非典型的雙務(wù)合同（如買賣合同），其“違約”更多體現(xiàn)為對患者知情權(quán)的侵犯或?qū)颊?醫(yī)院權(quán)利的侵害。

1.**對患者知情權(quán)的侵犯（視為醫(yī)院或醫(yī)生方的“違約”）**：

***行為表現(xiàn)**：

*未向患者充分、清晰地告知檢查目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等關(guān)鍵信息。

*故意隱瞞或淡化檢查的潛在風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

*在患者未完全理解或未提出疑問的情況下，強(qiáng)迫或誘導(dǎo)患者簽署同意書。

*未確?；颊撸ɑ蚱涫跈?quán)代理人）在具備完全民事行為能力且精神正常的情況下簽署。

***認(rèn)定**：若能證明醫(yī)院或醫(yī)生未盡到充分的告知義務(wù)，導(dǎo)致患者基于錯誤信息或未知風(fēng)險(xiǎn)做出了同意決定，患者有權(quán)撤銷同意，并可能就因此遭受的損害主張賠償。

2.**對患者/醫(yī)院權(quán)利的侵害（視為患者方的“違約”）**：

***行為表現(xiàn)**：

*檢查前未按醫(yī)囑充分準(zhǔn)備（如未禁食水、未告知重要病史）。

*在檢查過程中不配合，干擾檢查順利進(jìn)行，甚至導(dǎo)致意外。

*檢查后未遵照醫(yī)囑進(jìn)行休息、觀察或治療，導(dǎo)致不良后果。

*患者以未簽署同意書或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)表示異議為由，拒絕接受必要的后續(xù)檢查或治療。

*未經(jīng)允許，泄露檢查信息或結(jié)果。

***認(rèn)定**：患者的行為若違反了協(xié)議中明確或應(yīng)然包含的義務(wù)（如配合檢查、遵守醫(yī)囑），可能需要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，如導(dǎo)致檢查失敗、增加額外風(fēng)險(xiǎn)或損害等。

**三、文檔所涉及的法律名詞及解釋**

1.**知情同意(InformedConsent)**：指患者在充分了解醫(yī)療行為（如檢查、治療）的目的、過程、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)和替代方案等信息的基礎(chǔ)上，自主做出同意或拒絕的決定，并以此決定為依據(jù)，由醫(yī)務(wù)人員實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療行為的過程。它是尊重患者自主權(quán)、保障患者權(quán)益的重要法律和倫理原則。

2.**風(fēng)險(xiǎn)(Risk)**：指醫(yī)療行為可能帶來的不良后果或并發(fā)癥的可能性。在知情同意書中，風(fēng)險(xiǎn)通常指那些并非必然發(fā)生，但存在可能性，且可能對患者造成傷害的情況。

3.**并發(fā)癥(Complication)**：指在醫(yī)療檢查或治療過程中或之后，發(fā)生的、預(yù)期之外的不良事件或疾病，通常與檢查或治療直接相關(guān)。

4.**自主權(quán)(Autonomy)**：指個人根據(jù)自身價(jià)值觀和意愿，自主做出決定并據(jù)此行動的能力。在醫(yī)療領(lǐng)域，患者的自主權(quán)主要體現(xiàn)在對自己身體和健康決策的決定權(quán)。

5.**不可抗力(ForceMajeure)**：雖然在此類協(xié)議中不常用，但理論上可指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況（如極端自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等），導(dǎo)致合同無法履行。但一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知書不側(cè)重此條款。

6.**醫(yī)療過錯(MedicalMalpractice)**：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，造成患者人身損害的事故。知情同意不足可能構(gòu)成醫(yī)療過錯的一種形式。

7.**監(jiān)護(hù)權(quán)(Guardianship)**：指對無民事行為能力人或限制民事行為能力人的人身、財(cái)產(chǎn)及其他合法權(quán)益進(jìn)行管理和保護(hù)的法定權(quán)利。當(dāng)患者無行為能力時，其監(jiān)護(hù)人代為行使知情同意權(quán)。

**四、實(shí)際執(zhí)行過程中遇到的相關(guān)問題及注意事項(xiàng)及解決辦法**

1.**問題**：患者對檢查風(fēng)險(xiǎn)存在過度擔(dān)憂，甚至拒絕檢查。

***注意事項(xiàng)**：理解患者的焦慮情緒，耐心解釋風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、處理措施以及不檢查可能帶來的后果。

***解決辦法**：再次強(qiáng)調(diào)檢查對診斷和治療的重要性，提供成功案例（若合適且不侵犯隱私），解釋風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)學(xué)行為的固有部分，并詳細(xì)說明醫(yī)院將如何處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。必要時，邀請經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生或上級醫(yī)師進(jìn)行溝通，或安排與患者信任的醫(yī)生交流。

2.**問題**：患者文化程度較低或語言不通，難以理解同意書內(nèi)容。

***注意事項(xiàng)**：使用通俗易懂的語言進(jìn)行口頭解釋，避免使用過多專業(yè)術(shù)語。

***解決辦法**：采用口頭告知為主，書面同意書為輔的方式。對于文化程度低者，可請家屬協(xié)助理解。對于語言不通者，可尋求專業(yè)翻譯或使用翻譯工具，確保溝通內(nèi)容準(zhǔn)確傳達(dá)。必要時，可提供簡明扼要的圖文版解釋。

3.**問題**：患者簽署同意書后，檢查過程中出現(xiàn)意外情況，患者及其家屬隨后反悔或提出索賠。

***注意事項(xiàng)**：確保簽署前已充分告知，解釋了該意外情況的可能性及預(yù)案。檢查過程全程記錄（如錄像），醫(yī)護(hù)人員及時、規(guī)范處理。

***解決辦法**：依據(jù)簽署的知情同意書和過程記錄，判斷意外是否在告知風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)。積極與患者家屬溝通，解釋情況，提供必要的醫(yī)療救助。若確實(shí)存在醫(yī)療過錯，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；若無過錯，需有證據(jù)證明。保持冷靜、專業(yè)的態(tài)度。

4.**問題**：如何確?；颊呤窃谧栽浮o脅迫的情況下簽署？

***注意事項(xiàng)**：確保簽署環(huán)境安靜、私密，給予患者充足的時間思考，允許患者隨時提問并得到解答，明確告知患者有權(quán)拒絕檢查。

***解決辦法**：由一位醫(yī)生負(fù)責(zé)解釋，另一位醫(yī)生監(jiān)督并記錄溝通過程，確保解釋到位。觀察患者的神志和精神狀態(tài)，確認(rèn)其具備判斷能力。在同意書上明確“自愿簽署”字樣。

5.**問題**：檢查結(jié)果（尤其是病理結(jié)果）出來后，患者不理解或產(chǎn)生爭議。

***注意事項(xiàng)**：及時、耐心地向患者解釋檢查結(jié)果及其意義，解答疑問。

***解決辦法**：安排?？漆t(yī)生或上級醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)解釋。必要時，可邀請病理科專家進(jìn)行溝通。提供書面報(bào)告解讀材料。保持良好溝通，避免矛盾激化。

**五、適用的所有場景**

本“纖維支氣管鏡活檢知情同意書”適用于以下場景：

1.**醫(yī)院或診所進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查并取活檢時**：這是最核心的適用場景。

2.**患者因懷疑呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缈人浴⒖┭?、不明原因呼吸困難、肺部腫塊等）需要通過活檢明確診斷時**。

3.**患者需要評估已發(fā)現(xiàn)肺部病變的性質(zhì)（炎癥、良性腫瘤、惡性腫瘤等）時**。

4.**作為對患者進(jìn)行該項(xiàng)醫(yī)療行為前法律和倫理要求的必要文件**：確保醫(yī)療行為的合法性，保護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益。

5.**適用于所有具備或需要推定具備完全民事行為能力的患者**。對于無行為能力或限制行為能力患者，則由其法定代理人或監(jiān)護(hù)人代為簽署。

6.**在需要局部或全身麻醉的情況下，尤其全身麻醉時，風(fēng)險(xiǎn)增加，更需詳細(xì)告知和同意**。

**一、特殊的應(yīng)用場合及應(yīng)增加的條款**

1.**場合：**患者處于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）或生命體征極不穩(wěn)定的狀態(tài)。

***增加條款**：

1.**緊急情況下的替代決策權(quán)條款**：明確在患者無法及時簽署或表達(dá)同意，且情況緊急危及生命時，授權(quán)ICU主管醫(yī)生或指定高級別醫(yī)師根據(jù)患者過往意愿（如有預(yù)立醫(yī)療指示書）、家屬意愿（若能及時聯(lián)系并溝通）或搶救生命所必需的原則，執(zhí)行必要的檢查和治療，包括本項(xiàng)檢查，直至患者狀況允許簽署正式同意書。

2.**風(fēng)險(xiǎn)評估與受益權(quán)衡強(qiáng)化條款**：特別強(qiáng)調(diào)對于危重患者，檢查的潛在風(fēng)險(xiǎn)可能更高，但為了排除危及生命的可能性或獲取診斷依據(jù)以制定有效治療方案，醫(yī)生會進(jìn)行極其審慎的風(fēng)險(xiǎn)與受益評估。

3.**家屬溝通與授權(quán)條款**：若患者無法決策，明確需及時聯(lián)系家屬（或患者指定的代理人），進(jìn)行充分告知并爭取家屬的理解與同意。若家屬意見不一致或無法及時到達(dá)，由ICU醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)醫(yī)療決策指南共同決策。

***說明**：ICU患者病情復(fù)雜且變化迅速，簽署過程可能受限。此條款旨在平衡患者自主權(quán)與搶救生命的需求，明確緊急情況下的決策路徑和溝通機(jī)制。

2.**場合：**患者因精神疾病等原因，判斷能力暫時或持續(xù)受損，無法完全理解檢查信息并做出自主決定。

***增加條款**：

1.**法定代理人/監(jiān)護(hù)人同意條款**：明確本知情同意書除患者本人簽署外，需其法定代理人（如配偶、父母、子女等）或監(jiān)護(hù)人簽署，代為行使知情同意權(quán)。需提供相關(guān)證明文件。

2.**精神科會診建議條款**：建議在檢查前由精神科醫(yī)生進(jìn)行評估，判斷患者當(dāng)前狀態(tài)是否適合接受檢查，并記錄評估意見。

3.**限制性同意與替代方案條款**：若患者部分理解或有特定擔(dān)憂，可簽署限制性同意，明確其接受檢查但保留對特定風(fēng)險(xiǎn)或后續(xù)處理的否決權(quán)（需醫(yī)生評估可行性）。同時告知并探討是否有風(fēng)險(xiǎn)更低的替代診斷方法。

***說明**：確保醫(yī)療行為在合法合規(guī)的前提下進(jìn)行，保護(hù)精神障礙患者的權(quán)益，需要依賴其監(jiān)護(hù)人或法定代理人，并可能需要精神科專業(yè)意見。

3.**場合：**檢查由實(shí)習(xí)醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生在資深醫(yī)師嚴(yán)格監(jiān)督下操作。

***增加條款**：

1.**監(jiān)督責(zé)任明確條款**：明確指出本次檢查由[資深醫(yī)師姓名及職稱]負(fù)責(zé)全程指導(dǎo)和監(jiān)督，實(shí)習(xí)醫(yī)生/進(jìn)修醫(yī)生僅在其指導(dǎo)下進(jìn)行輔助性操作。資深醫(yī)師對檢查過程和結(jié)果負(fù)有最終責(zé)任。

2.**操作權(quán)限限制條款**：明確實(shí)習(xí)醫(yī)生/進(jìn)修醫(yī)生的操作權(quán)限范圍，不得獨(dú)立執(zhí)行活檢等高風(fēng)險(xiǎn)操作。

***說明**：保障患者安全，明確在培訓(xùn)過程中若出現(xiàn)問題的責(zé)任歸屬。

4.**場合：**患者同時接受其他緊急或高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

***增加條款**：

1.**檢查與手術(shù)關(guān)聯(lián)風(fēng)險(xiǎn)條款**：告知本次支氣管鏡檢查可能存在的風(fēng)險(xiǎn)（如出血、低氧）是否會與其他正在進(jìn)行的或計(jì)劃中的手術(shù)產(chǎn)生疊加風(fēng)險(xiǎn)或相互影響，以及相應(yīng)的處理預(yù)案。

2.**綜合風(fēng)險(xiǎn)評估條款**：強(qiáng)調(diào)醫(yī)生將綜合考慮患者整體情況（包括合并癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等）進(jìn)行整體風(fēng)險(xiǎn)評估。

***說明**：全面評估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免不同醫(yī)療操作風(fēng)險(xiǎn)疊加對患者造成不利影響。

5.**場合：**患者對麻醉藥物或特定造影劑（若檢查中使用）過敏。

***增加條款**：

1.**過敏史明確記錄與規(guī)避條款**：明確記錄患者對麻醉藥物[具體名稱]和/或造影劑[具體名稱]的過敏史。承諾在檢查方案設(shè)計(jì)和實(shí)施中，將采取必要的替代藥物、避免使用或采取特殊的預(yù)防措施。

2.**替代方案探討條款**：若存在替代檢查方法（如經(jīng)皮肺穿刺活檢），告知患者該選項(xiàng)及其利弊，供其選擇。

***說明**：針對患者特殊體質(zhì)，明確規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施和替代選擇，降低過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

6.**場合：**檢查結(jié)果可能直接影響患者的保險(xiǎn)理賠或后續(xù)治療費(fèi)用。

***增加條款**：

1.**信息告知與隱私保護(hù)條款**：告知患者檢查結(jié)果及相關(guān)信息（包括病理報(bào)告）將如何用于臨床診斷和治療決策，以及醫(yī)院將如何保護(hù)其醫(yī)療信息的隱私和保密性。同時，告知根據(jù)規(guī)定，相關(guān)醫(yī)療記錄和報(bào)告可能需要提供給患者的保險(xiǎn)公司（若患者要求或法律要求）。

2.**費(fèi)用透明告知條款**：雖然本協(xié)議非醫(yī)療服務(wù)合同，但可酌情增加一句，建議患者咨詢醫(yī)院收費(fèi)部門或其保險(xiǎn)公司，了解本次檢查及相關(guān)治療可能產(chǎn)生的費(fèi)用及報(bào)銷情況。

***說明**：提高信息透明度，幫助患者了解檢查結(jié)果的應(yīng)用和潛在經(jīng)濟(jì)影響，緩解其顧慮。

**二、第三方介入時的款項(xiàng)（責(zé)權(quán)利）及具體內(nèi)容**

在醫(yī)療場景中，“第三方介入”通常指保險(xiǎn)公司、法律顧問、或其他機(jī)構(gòu)。由于本協(xié)議核心是醫(yī)患之間關(guān)于檢查的知情同意，直接涉及第三方責(zé)任條款較少。但如果需要明確第三方（如保險(xiǎn)公司）的介入影響，可考慮增加：

***第三方（如保險(xiǎn)公司）介入影響說明條款**：

***內(nèi)容**：

1.**信息共享**：告知患者，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)或保險(xiǎn)合同約定，醫(yī)院可能需要向患者的保險(xiǎn)公司提供與本次檢查相關(guān)的醫(yī)療信息（如診斷、治療、費(fèi)用等），以協(xié)助處理理賠事宜。醫(yī)院將僅在法律或合同允許的范圍內(nèi)，以及為患者利益著想的前提下，與第三方共享信息。

2.**理賠流程說明**：建議患者就本次檢查及相關(guān)費(fèi)用的報(bào)銷事宜，及時與其保險(xiǎn)公司溝通，并了解相應(yīng)的理賠流程和要求。醫(yī)院將配合提供必要的醫(yī)療文書資料。

3.**第三方?jīng)Q策限制**：強(qiáng)調(diào)患者的知情同意自主權(quán)優(yōu)先于任何第三方（包括保險(xiǎn)公司）的限制性要求，只要檢查符合醫(yī)學(xué)指征且患者（或其授權(quán)人）已充分知情同意。若第三方提出與醫(yī)療規(guī)范或患者意愿相悖的要求，醫(yī)院將遵循醫(yī)療倫理和法律法規(guī)，以患者最佳利益為優(yōu)先。

***責(zé)權(quán)利**：

***醫(yī)院責(zé)任**：在法律和合同框架內(nèi)，有限度、有責(zé)任地向第三方提供信息；配合患者處理理賠事宜；堅(jiān)守患者自主權(quán)，不受不合理第三方壓力影響。

***患者權(quán)利**：了解信息共享情況；要求醫(yī)院配合其與第三方溝通；自主決定是否接受檢查，不受第三方不合理限制。

***第三方責(zé)任**：遵守相關(guān)法律法規(guī)關(guān)于醫(yī)療信息使用的規(guī)定；不得利用其地位強(qiáng)制醫(yī)院或患者接受/拒絕不合理要求。

**三、以甲方（醫(yī)院/醫(yī)生）為主導(dǎo)時，需要額外增加的甲方主動性（責(zé)權(quán)利）合同條款及具體內(nèi)容**

***條款：主動提供替代診斷方案信息條款**

***具體內(nèi)容**：在告知檢查信息后，甲方（醫(yī)院/醫(yī)生）有主動責(zé)任，向患者說明對于本次主訴癥狀或疑似疾病，除了纖維支氣管鏡活檢外，是否存在其他可行的、風(fēng)險(xiǎn)可能更低的替代診斷方法（如胸片、CT、經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢等），并簡述這些替代方法的原理、優(yōu)勢、局限性和風(fēng)險(xiǎn)，供患者比較和選擇。

***甲方責(zé)權(quán)利**：

***責(zé)任**：全面、客觀地告知所有合理的替代選項(xiàng)；確保患者了解這些選項(xiàng)的信息；尊重患者的選擇權(quán)，無論患者選擇接受活檢還是其他方案。

***權(quán)利**：根據(jù)醫(yī)學(xué)判斷，推薦認(rèn)為最合適的方案；對最終采取的方案及其風(fēng)險(xiǎn)負(fù)責(zé)。

**四、以乙方（患者）為主導(dǎo)時，需要額外增加的乙方主動性（責(zé)權(quán)利）合同條款及具體內(nèi)容**

***條款：主動提問與獲取更多信息權(quán)利條款**

***具體內(nèi)容**：甲方在告知檢查信息后，應(yīng)明確告知乙方（患者），乙方有權(quán)就任何不清楚、不理解的方面進(jìn)行提問，并有權(quán)要求甲方提供更詳細(xì)的信息、解釋或查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)資料（在隱私和保密允許范圍內(nèi)），甲方有義務(wù)予以配合和解答。

***乙方責(zé)權(quán)利**：

***責(zé)任**：積極、主動地提問，清晰表達(dá)自己的疑慮和擔(dān)憂；在簽署前充分理解所有關(guān)鍵信息。

***權(quán)利**：要求并獲得充分的解釋和信息；基于充分知情做出自主決定；拒絕任何感覺未被告知或解釋不清的醫(yī)療行為。

**五、再特殊應(yīng)用場景下需要額外增加的特殊條款及注意事項(xiàng)**

***場景：**使用新型或未經(jīng)廣泛臨床驗(yàn)證的活檢技術(shù)或設(shè)備。

***特殊條款**：

1.**新技術(shù)/設(shè)備告知條款**：明確告知患者本次檢查將使用[具體技術(shù)/設(shè)備名稱]，該技術(shù)/設(shè)備可能處于臨床研究階段或尚未成為常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)操作。說明其潛在的、額外的或未充分研究明確的風(fēng)險(xiǎn)、不確定性以及可能的優(yōu)勢。

2.**自愿參與/知情同意強(qiáng)化條款**：強(qiáng)調(diào)患者選擇接受此項(xiàng)新技術(shù)/設(shè)備檢查是完全自愿的，是基于對上述特殊性的充分理解。簽署本同意書即表示患者已充分知悉并同意承擔(dān)可能伴隨的額外風(fēng)險(xiǎn)。

3.**研究性質(zhì)說明（若適用）**：若檢查納入臨床研究，需明確告知研究目的、流程、潛在的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，以及患者隨時退出研究的權(quán)利。

***注意事項(xiàng)**：此類技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)通常更高，必須進(jìn)行更詳盡的告知，并獲得患者的明確、自愿同意。醫(yī)院需確保有充分的倫理審查批準(zhǔn)。

**六、原始合同所需要的所有的詳細(xì)的附件列表**

（如前所述，本合同核心不依賴附件，但可能涉及）

1.患者病史摘要

2.檢查申請單

3.麻醉評估記錄（若需）

4.醫(yī)院或科室關(guān)于該項(xiàng)檢查的風(fēng)險(xiǎn)告知書（標(biāo)準(zhǔn)化版本）

5.病理檢查申請單

6.患者提供的與檢查相關(guān)的既往檢查報(bào)告（如X光、CT等）

**七、原始合同所涉及到的法律名詞及名詞解釋**

（如前所述）

1.**知情同意**