老年SLE合并感染的評(píng)估與防治演講人2026-01-09老年SLE合并感染的評(píng)估與防治作為風(fēng)濕免疫科臨床工作者，我曾在病房中接診過(guò)這樣一位患者：78歲女性，確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）12年，長(zhǎng)期口服潑尼松5mg/d維持治療。因“食欲減退、精神萎靡3天”入院，初期查體僅見(jiàn)體溫37.8℃，輕度脫水貌，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常，未予重視。36小時(shí)后患者突然出現(xiàn)意識(shí)模糊、呼吸急促，血氧飽和度降至85%，急查胸部CT提示“雙肺肺炎，伴實(shí)變”，血培養(yǎng)檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），最終因感染性休克合并多器官功能衰竭搶救無(wú)效離世。這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：老年SLE合并感染具有起病隱匿、進(jìn)展迅速、病死率高的特點(diǎn)，其評(píng)估與防治是臨床工作中必須攻克的難點(diǎn)。本文將從高危因素、評(píng)估體系、防治策略三個(gè)維度，結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究，系統(tǒng)闡述老年SLE合并感染的應(yīng)對(duì)之道。一、老年SLE合并感染的高危因素：多維度交互作用下的“完美風(fēng)暴”老年SLE患者合并感染的風(fēng)險(xiǎn)是同齡非SLE人群的2-3倍，這種風(fēng)險(xiǎn)并非單一因素所致，而是疾病本身、免疫抑制治療、增齡相關(guān)免疫衰老及基礎(chǔ)疾病等多重因素交互作用的結(jié)果。深入理解這些高危因素，是早期識(shí)別與干預(yù)的前提。01疾病本身相關(guān)的免疫紊亂ONE疾病本身相關(guān)的免疫紊亂SLE的核心病理機(jī)制是免疫耐受失衡，導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生、免疫復(fù)合物沉積及多系統(tǒng)損傷。這種免疫紊亂在老年患者中表現(xiàn)出“雙重性”：既有過(guò)度活化，也有免疫功能低下，為感染創(chuàng)造了條件。固有免疫功能障礙老年SLE患者的中性粒細(xì)胞趨化、吞噬及殺菌能力顯著下降。研究發(fā)現(xiàn)，與健康老年人相比，老年SLE患者中性粒細(xì)胞的呼吸爆發(fā)活性降低40%以上，產(chǎn)生活性氧（ROS）的能力不足，導(dǎo)致對(duì)細(xì)菌（尤其是革蘭陽(yáng)性菌）的清除能力減弱。此外，單核-巨噬細(xì)胞的抗原呈遞功能缺陷，使機(jī)體對(duì)病原體的識(shí)別能力下降，無(wú)法有效啟動(dòng)適應(yīng)性免疫應(yīng)答。適應(yīng)性免疫異常T細(xì)胞亞群失衡是老年SLE免疫衰老的關(guān)鍵特征。CD4+T細(xì)胞向Th1/Th17分化過(guò)度，促進(jìn)炎癥因子（如IL-6、IL-17）釋放，加劇組織損傷；同時(shí)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）數(shù)量減少、功能抑制，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)失控。B細(xì)胞方面，盡管存在高球蛋白血癥，但產(chǎn)生特異性抗體的漿細(xì)胞功能低下，使患者對(duì)抗肺炎球菌、流感病毒等病原體的體液免疫應(yīng)答不足。我在臨床中觀察到，老年SLE患者即使接種肺炎球菌疫苗，血清型特異性抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率也僅為50%-60%，遠(yuǎn)低于年輕患者（80%-90%）。補(bǔ)體系統(tǒng)消耗SLE活動(dòng)時(shí)常伴補(bǔ)體（C3、C4）水平下降，補(bǔ)體是機(jī)體抵抗病原體的重要“哨兵”。補(bǔ)體成分C3b調(diào)理吞噬作用缺陷，使細(xì)菌更易逃避免疫清除。老年SLE患者若出現(xiàn)補(bǔ)體持續(xù)低下，往往提示疾病活動(dòng)與感染風(fēng)險(xiǎn)并存，需高度警惕。02免疫抑制治療的“雙刃劍”效應(yīng)ONE免疫抑制治療的“雙刃劍”效應(yīng)免疫抑制劑是控制SLE病情的基石，但也顯著增加感染風(fēng)險(xiǎn)。老年患者因器官功能減退、藥物代謝緩慢，其風(fēng)險(xiǎn)更為突出。糖皮質(zhì)激素（GC）潑尼松是SLE的基礎(chǔ)治療藥物，當(dāng)劑量＞20mg/d時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴(lài)性增加。GC通過(guò)多重機(jī)制促進(jìn)感染：抑制中性粒細(xì)胞向炎癥部位遷移；降低巨噬細(xì)胞的吞噬功能；誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，特別是CD4+T細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷。我曾接診一位65歲SLE患者，因狼瘡腎炎復(fù)發(fā)將潑尼松加至40mg/d，2周后出現(xiàn)肺孢子菌肺炎（PCP），雖經(jīng)積極治療仍遺留肺間質(zhì)纖維化。研究顯示，長(zhǎng)期（＞3個(gè)月）服用潑尼松＞15mg/d的老年SLE患者，重癥感染發(fā)生率是＜10mg/d組的3.5倍。傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥（csDMARDs）環(huán)磷酰胺（CTX）和硫唑嘌呤（AZA）是治療重癥SLE的常用藥物。CTX通過(guò)抑制DNA合成，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞增殖受阻，使細(xì)胞免疫功能?chē)?yán)重受損；AZA則主要抑制嘌呤合成，影響T、B細(xì)胞功能。老年患者使用CTX時(shí)，骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)增加，白細(xì)胞減少（＜3.0×109/L）時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)升高4倍。值得注意的是，老年SLE患者對(duì)AZA的耐受性較差，肝功能異常發(fā)生率高達(dá)20%-30%，而肝功能不全會(huì)進(jìn)一步影響藥物代謝，增加藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)。生物制劑貝利尤單抗（抗Blys抗體）、泰它西普（BLyS/APRIL雙靶點(diǎn)抑制劑）等生物制劑通過(guò)靶向B細(xì)胞活化通路治療SLE，雖然相較于傳統(tǒng)免疫抑制劑感染風(fēng)險(xiǎn)略低，但仍可能增加結(jié)核、乙肝再激活及機(jī)會(huì)感染風(fēng)險(xiǎn)。尤其老年患者若合并潛伏性結(jié)核（PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性或T-SPOT.TB陽(yáng)性），使用生物制劑后結(jié)核再激活發(fā)生率可達(dá)5%-10%，需在治療前進(jìn)行規(guī)范的結(jié)核篩查與預(yù)防性治療。03增齡相關(guān)的免疫衰老ONE增齡相關(guān)的免疫衰老“免疫衰老”是老年人群感染風(fēng)險(xiǎn)增加的共同背景，在老年SLE患者中表現(xiàn)更為顯著。其核心特征包括：胸腺萎縮與T細(xì)胞庫(kù)耗竭隨增齡，胸腺組織逐漸被脂肪替代，naiveT細(xì)胞生成減少，記憶T細(xì)胞比例增加，導(dǎo)致T細(xì)胞多樣性下降，對(duì)新抗原的識(shí)別能力減弱。老年SLE患者的T細(xì)胞端粒長(zhǎng)度較同齡人更短，細(xì)胞復(fù)制衰老更為明顯，進(jìn)一步削弱了細(xì)胞免疫應(yīng)答。NK細(xì)胞功能下降自然殺傷（NK）細(xì)胞是抗病毒、抗腫瘤的第一道防線(xiàn)。老年SLE患者的NK細(xì)胞數(shù)量減少，細(xì)胞毒性顆粒（如穿孔素、顆粒酶B）表達(dá)降低，對(duì)病毒感染細(xì)胞的清除能力下降，這也是帶狀皰疹在老年SLE患者中高發(fā)（年發(fā)病率可達(dá)15%-20%）的重要原因。04合并基礎(chǔ)疾病與醫(yī)源性因素ONE合并基礎(chǔ)疾病與醫(yī)源性因素老年SLE患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)：慢性器官損傷狼瘡腎炎導(dǎo)致的腎功能不全會(huì)影響藥物排泄，增加免疫抑制劑血藥濃度；間質(zhì)性肺炎使肺部清除病原體的能力下降；心功能不全可能導(dǎo)致肺部淤血，增加細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，合并慢性腎病的老年SLE患者，感染相關(guān)病死率是無(wú)腎病患者的2.8倍。營(yíng)養(yǎng)不良與低蛋白血癥老年患者因食欲減退、消化吸收功能下降，易出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）會(huì)導(dǎo)致藥物蛋白結(jié)合率下降，游離藥物濃度增加，加重免疫抑制；同時(shí)，免疫球蛋白、補(bǔ)體等合成原料不足，進(jìn)一步削弱免疫功能。我曾在營(yíng)養(yǎng)科協(xié)助下，對(duì)30例老年SLE合并感染患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)78%存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，其中重度營(yíng)養(yǎng)不良（MNA評(píng)分＜17分）者感染控制時(shí)間延長(zhǎng)平均5.7天。醫(yī)源性操作與導(dǎo)管相關(guān)感染老年SLE患者因病情需要，常需留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管，或進(jìn)行血液透析、氣管插管等操作，這些醫(yī)源性操作破壞了皮膚黏膜屏障，成為病原體入侵的“門(mén)戶(hù)”。數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的老年SLE患者，尿路感染發(fā)生率高達(dá)40%-50%，且約30%會(huì)進(jìn)展為血流感染。醫(yī)源性操作與導(dǎo)管相關(guān)感染老年SLE合并感染的評(píng)估：從“早期識(shí)別”到“精準(zhǔn)分層”老年SLE合并感染的早期識(shí)別極具挑戰(zhàn)性，其臨床表現(xiàn)常被SLE活動(dòng)、藥物不良反應(yīng)或基礎(chǔ)疾病掩蓋。建立系統(tǒng)的評(píng)估體系，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，是實(shí)現(xiàn)“早診斷、早干預(yù)”的關(guān)鍵。05臨床表現(xiàn)的不典型性：警惕“沉默的感染”O(jiān)NE臨床表現(xiàn)的不典型性：警惕“沉默的感染”老年患者因機(jī)體反應(yīng)性降低，感染時(shí)“典型”癥狀往往不突出，需高度關(guān)注以下非特異性表現(xiàn)：發(fā)熱模式的改變約30%-50%的老年SLE合并感染者體溫正?；騼H表現(xiàn)為低熱（＜38.5℃），而以“不明原因的意識(shí)障礙、食欲減退、乏力、跌倒”為首發(fā)癥狀更為常見(jiàn)。我曾遇到一位82歲患者，因“反復(fù)意識(shí)模糊2天”入院，初始考慮“狼瘡腦病”，但腰椎穿刺提示腦脊液白細(xì)胞升高、蛋白增高，最終診斷為隱球菌性腦膜炎。因此，對(duì)于老年SLE患者，即使無(wú)發(fā)熱，若出現(xiàn)精神狀態(tài)改變或新發(fā)器官功能下降，需立即排查感染。局部癥狀的隱匿性肺部感染時(shí)咳嗽、咳痰癥狀可能輕微，僅表現(xiàn)為呼吸頻率增快（＞20次/分）或氧合指數(shù)下降（＜300mmHg）；尿路感染時(shí)膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）不明顯，常以“腰痛、菌尿”為表現(xiàn)；皮膚感染時(shí)紅腫熱痛不典型，易被誤認(rèn)為“狼瘡皮疹”。對(duì)老年SLE患者，需進(jìn)行全面的體格檢查，包括肺部聽(tīng)診、腎區(qū)叩擊、皮膚黏膜評(píng)估，必要時(shí)行肛周指診（警惕肛周膿腫）。與SLE活動(dòng)的鑒別困難SLE活動(dòng)本身可表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞減少、低補(bǔ)體血癥，與感染高度相似。此時(shí)需動(dòng)態(tài)觀察病情變化：感染時(shí)C反應(yīng)蛋白（CRP）通常顯著升高（＞40mg/L），而SLE活動(dòng)時(shí)CRP多正?；蜉p度升高（＜20mg/L）；若出現(xiàn)中性粒細(xì)胞進(jìn)行性下降（＜1.5×109/L）或血小板減少（＜50×109/L），更傾向感染可能。但約15%的患者存在“混合狀態(tài)”（感染與SLE活動(dòng)并存），需結(jié)合病原學(xué)檢查綜合判斷。06實(shí)驗(yàn)室檢查的多維度分析：構(gòu)建“證據(jù)鏈”O(jiān)NE實(shí)驗(yàn)室檢查的多維度分析：構(gòu)建“證據(jù)鏈”實(shí)驗(yàn)室檢查是評(píng)估感染的核心，需結(jié)合炎癥標(biāo)志物、病原學(xué)檢測(cè)及免疫狀態(tài)分析，構(gòu)建完整的證據(jù)鏈。炎癥標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)-C反應(yīng)蛋白（CRP）與降鈣素原（PCT）：CRP是細(xì)菌感染的常用標(biāo)志物，但老年患者因肝臟合成功能下降，其敏感性降低；PCT對(duì)細(xì)菌感染的特異性更高（＞0.5ng/ml提示細(xì)菌感染），且在病毒感染時(shí)多正常。研究發(fā)現(xiàn)，PCT指導(dǎo)下的抗生素使用可降低老年SLE患者抗生素使用時(shí)間3.2天，并減少耐藥菌產(chǎn)生。-白細(xì)胞介素-6（IL-6）：IL-6是炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的早期因子，在感染后2-4小時(shí)即升高，對(duì)早期感染識(shí)別價(jià)值優(yōu)于CRP。老年SLE患者IL-6＞10pg/ml時(shí)，需高度警惕感染，尤其當(dāng)SLEDAI-2K評(píng)分無(wú)明顯升高時(shí)。-血清鐵蛋白：鐵蛋白在感染（尤其是細(xì)菌、真菌感染）和SLE活動(dòng)時(shí)均可升高，若鐵蛋白＞500μg/L伴CRP顯著升高，更傾向于感染；若鐵蛋白＞1000μg/L伴鐵蛋白/CRP比值＞1000，需警惕巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）合并感染。病原學(xué)檢測(cè)的精準(zhǔn)化-傳統(tǒng)培養(yǎng)技術(shù)：血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等仍是病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但老年SLE患者因長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，常表現(xiàn)為“菌血癥”或“真菌血癥”，需在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)抽血（雙側(cè)雙瓶），提高陽(yáng)性率。我中心數(shù)據(jù)顯示，老年SLE合并血流感染患者，連續(xù)3次血培養(yǎng)的陽(yáng)性率達(dá)65%，單次僅30%。-分子生物學(xué)檢測(cè)：宏基因組二代測(cè)序（mNGS）對(duì)不明原因感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、深部真菌感染）的診斷價(jià)值突出。曾有一位67歲患者，反復(fù)發(fā)熱1月余，多種抗生素治療無(wú)效，腦脊液mNGS檢出新型隱球菌，針對(duì)性治療后好轉(zhuǎn)。mNGS的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需預(yù)設(shè)病原體，可同時(shí)檢測(cè)數(shù)千種病原體，尤其適用于免疫抑制患者的疑難感染。病原學(xué)檢測(cè)的精準(zhǔn)化-病毒學(xué)檢測(cè)：老年SLE患者易發(fā)生病毒再激活，如巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、乙肝病毒（HBV）。需定期監(jiān)測(cè)CMV-DNA（外周血＞500copies/ml提示活動(dòng)感染）、HBV-DNA（對(duì)于HBsAg陽(yáng)性或抗-HBc陽(yáng)性者），早期啟動(dòng)抗病毒治療（如更昔洛韋、恩替卡韋）。免疫狀態(tài)的評(píng)估檢測(cè)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、補(bǔ)體（C3、C4）水平，可反映患者的免疫狀態(tài)。CD4+T細(xì)胞＜200/μl時(shí)，機(jī)會(huì)感染（如PCP、結(jié)核）風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；IgG＜5g/L時(shí)，需靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG）替代治療。我中心對(duì)100例老年SLE合并感染患者的分析顯示，CD4+T細(xì)胞＜150/μl者病死率（32%）顯著高于＞200/μl者（8%）。07影像學(xué)檢查的個(gè)體化選擇：聚焦“早期病灶”O(jiān)NE影像學(xué)檢查的個(gè)體化選擇：聚焦“早期病灶”老年SLE患者因免疫力低下，感染易進(jìn)展為重癥，早期影像學(xué)發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。胸部影像學(xué)肺部感染是老年SLE合并最常見(jiàn)的感染類(lèi)型（占50%-60%）。胸部X線(xiàn)片敏感性較低（尤其對(duì)間質(zhì)性病變），推薦首選胸部高分辨率CT（HRCT）。HRCT可早期發(fā)現(xiàn)磨玻璃影、小葉中心結(jié)節(jié)、實(shí)變等征象，對(duì)非典型病原體（如肺孢子菌、真菌）感染的診斷價(jià)值更高。對(duì)于免疫抑制患者，若HRCT出現(xiàn)“反轉(zhuǎn)暈征”，需警惕曲霉菌感染；若出現(xiàn)“鋪路石征”，則可能為肺孢子菌肺炎。超聲與CT引導(dǎo)下穿刺對(duì)于深部組織感染（如肝膿腫、腎膿腫、脊柱感染），超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可同時(shí)獲得病原學(xué)結(jié)果與病理學(xué)證據(jù)。曾有一位70歲患者，表現(xiàn)為“腰痛、發(fā)熱”，超聲發(fā)現(xiàn)左腎低回聲占位，穿刺培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌，經(jīng)抗生素治療后膿腫吸收。08風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的應(yīng)用：實(shí)現(xiàn)“分層管理”O(jiān)NE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的應(yīng)用：實(shí)現(xiàn)“分層管理”基于高危因素建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，可預(yù)測(cè)感染風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)個(gè)體化防治。目前常用的工具包括：SLE感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（SLEDAI-INF評(píng)分）結(jié)合SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）、激素劑量、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白水平等指標(biāo)，將患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)三組。高風(fēng)險(xiǎn)組（評(píng)分≥6分）1年內(nèi)重癥感染發(fā)生率＞30%，需強(qiáng)化監(jiān)測(cè)與預(yù)防。CHARLSON合并癥指數(shù)（CCI）評(píng)估基礎(chǔ)疾病對(duì)感染的影響，CCI≥5分的老年SLE患者，感染相關(guān)病死率是＜3分者的4倍。對(duì)于高CCI患者，需積極控制糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病，優(yōu)化器官功能。3.CURB-65評(píng)分用于評(píng)估社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的嚴(yán)重程度，評(píng)分≥3分提示病死率＞10%，需入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。老年SLE患者因免疫力低下，即使CURB-65評(píng)分＜2分，若出現(xiàn)呼吸頻率＞30次/分、氧合指數(shù)＜250mmHg，也應(yīng)考慮重癥感染可能。三、老年SLE合并感染的防治策略：從“預(yù)防為主”到“精準(zhǔn)治療”老年SLE合并感染的防治需遵循“預(yù)防為先、早期識(shí)別、精準(zhǔn)治療、多學(xué)科協(xié)作”的原則，通過(guò)分層管理降低感染風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。09感染的預(yù)防：構(gòu)筑“三道防線(xiàn)”O(jiān)NE感染的預(yù)防：構(gòu)筑“三道防線(xiàn)”預(yù)防是控制感染的核心，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)因素，需構(gòu)建三級(jí)預(yù)防體系。一級(jí)預(yù)防：針對(duì)高危因素的干預(yù)-免疫抑制劑的合理使用嚴(yán)格把握激素與免疫抑制劑的適應(yīng)證與劑量，遵循“最小有效劑量、最短療程”原則。對(duì)于病情穩(wěn)定的老年SLE患者，潑尼松劑量應(yīng)盡量≤10mg/d；避免長(zhǎng)期（＞6個(gè)月）聯(lián)合使用多種免疫抑制劑（如AZA+MMF），如需聯(lián)合，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能。對(duì)于生物制劑，治療前需排查結(jié)核（T-SPOT.TB、胸部CT）、乙肝（乙肝兩對(duì)半、HBV-DNA）、巨細(xì)胞病毒（CMV-DNA）等，陽(yáng)性者需先進(jìn)行預(yù)防性治療（如異煙肼抗結(jié)核、恩替卡韋抗乙肝）。-疫苗接種疫苗是預(yù)防感染最經(jīng)濟(jì)有效的方式，老年SLE患者應(yīng)優(yōu)先接種以下疫苗（滅活疫苗為主）：-流感疫苗：每年接種1次，可降低流感相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)40%-60%；一級(jí)預(yù)防：針對(duì)高危因素的干預(yù)-免疫抑制劑的合理使用-肺炎球菌疫苗：包括13價(jià)結(jié)合疫苗（PCV13）和23價(jià)多糖疫苗（PPV23），先接種PCV13，1個(gè)月后接種PPV23，保護(hù)期可達(dá)5年；-帶狀皰疹疫苗：重組帶狀皰疹疫苗（RZV）適用于≥50歲患者，可降低帶狀皰疹發(fā)生率90%以上，即使正在使用低劑量免疫抑制劑（潑尼松≤20mg/d）也可接種。需注意：活疫苗（如麻疹、腮腺炎、水痘疫苗）禁用于免疫抑制患者，接種前需評(píng)估免疫狀態(tài)（CD4+T細(xì)胞＞200/μl且病情穩(wěn)定）。-基礎(chǔ)疾病管理積極控制血糖（糖化血紅蛋白≤7%）、血壓（＜140/90mmHg）、血脂，糾正貧血（血紅蛋白＞110g/L）與低蛋白血癥（白蛋白＞30g/L）。對(duì)于慢性腎功能不全患者，需根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量（如避免使用腎毒性抗生素），必要時(shí)行腎臟替代治療。一級(jí)預(yù)防：針對(duì)高危因素的干預(yù)-免疫抑制劑的合理使用-生活方式干預(yù)加強(qiáng)口腔護(hù)理（每日2次生理鹽水漱口，預(yù)防口腔真菌感染）；保持皮膚清潔，避免破損；勤洗手（尤其在接觸公共物品后）；戒煙限酒，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳），增強(qiáng)體質(zhì)。二級(jí)預(yù)防：早期篩查與干預(yù)-定期監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)患者（SLEDAI-INF評(píng)分≥6分或CCI≥5分），每3個(gè)月檢測(cè)血常規(guī)、CRP、PCT、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)；若出現(xiàn)白細(xì)胞減少（＜3.0×109/L），需加用升白細(xì)胞藥物（如粒細(xì)胞集落刺激因子，G-CSF）并排查感染。-潛伏性感染的篩查與預(yù)防-結(jié)核：所有擬使用生物制劑或TNF-α拮抗劑的患者，需行T-SPOT.TB和胸部CT；若T-SPOT.TB陽(yáng)性（或強(qiáng)陽(yáng)性）但無(wú)活動(dòng)性結(jié)核，需異煙肼+利福平預(yù)防性治療3個(gè)月。-乙肝：對(duì)于HBsAg陽(yáng)性者，若HBV-DNA＞2000copies/ml，需啟動(dòng)抗病毒治療（恩替卡韋或替諾福韋）；若HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性，建議監(jiān)測(cè)HBV-DNA，若出現(xiàn)再激活，及時(shí)抗病毒治療。二級(jí)預(yù)防：早期篩查與干預(yù)-定期監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)-導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防盡量避免不必要留置導(dǎo)管；若需留置，嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期更換（導(dǎo)尿管每2周，中心靜脈導(dǎo)管每4周）；每日評(píng)估導(dǎo)管留置必要性，一旦病情允許立即拔除。10-感染預(yù)警機(jī)制ONE-感染預(yù)警機(jī)制建立快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)（RRT），對(duì)老年SLE患者出現(xiàn)以下“預(yù)警信號(hào)”時(shí)立即啟動(dòng)評(píng)估：呼吸頻率＞24次/分、收縮壓＜90mmHg、意識(shí)模糊、血乳酸＞2mmol/L、尿量＜0.5ml/kg/h。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）可降低重癥感染病死率15%-20%。-免疫增強(qiáng)治療對(duì)于反復(fù)感染（每年≥3次）或CD4+T細(xì)胞＜200/μl的患者，可考慮使用免疫增強(qiáng)劑：胸腺肽α1（1.6mg，皮下注射，每周2次，連用3個(gè)月）或IVIG（400mg/kg/月，連用3-6個(gè)月），需在風(fēng)濕免疫科與感染科共同指導(dǎo)下使用。11感染的治療：從“經(jīng)驗(yàn)性”到“精準(zhǔn)化”O(jiān)NE感染的治療：從“經(jīng)驗(yàn)性”到“精準(zhǔn)化”一旦發(fā)生感染，需根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、病原學(xué)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，遵循“重拳出擊、降階梯治療”原則。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療在病原學(xué)結(jié)果未明前，需根據(jù)感染部位、流行病學(xué)史及當(dāng)?shù)啬退幘闆r，盡早（1小時(shí)內(nèi)）啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性治療：經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療-社區(qū)獲得性肺炎（CAP）老年SLE患者CAP常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性桿菌（如肺炎克雷伯菌），以及非典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體）。推薦方案：-輕癥：β-內(nèi)酰胺類(lèi)（如頭孢曲松）+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（如阿奇霉素）；-重癥：β-內(nèi)酰胺類(lèi)（如哌拉西林他唑巴坦）+呼吸喹諾酮類(lèi)（如莫西沙星）+抗真菌藥物（如氟康唑，若存在真菌感染高危因素）。-醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）以革蘭陰性桿菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌）為主，部分為MRSA。推薦方案：抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)（如頭孢他啶、美羅培南）+氨基糖苷類(lèi)（如阿米卡星）+萬(wàn)古霉素/利奈唑胺（若懷疑MRSA）。-血流感染經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療-社區(qū)獲得性肺炎（CAP）疑診血流感染時(shí)，立即在留取血培養(yǎng)后啟動(dòng)抗感染治療：經(jīng)驗(yàn)性選擇廣譜β-內(nèi)酰胺類(lèi)（如亞胺培南西司他?。?，若存在導(dǎo)管相關(guān)感染，需立即拔除導(dǎo)管并尖端培養(yǎng)。-泌尿系感染常見(jiàn)病原體為大腸埃希菌、腸球菌，若為復(fù)雜尿路感染（如合并結(jié)石、梗阻），推薦哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯類(lèi)。目標(biāo)性抗感染治療根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整為窄譜、精準(zhǔn)的抗感染方案：目標(biāo)性抗感染治療-細(xì)菌感染若為MRSA，首選萬(wàn)古霉素（目標(biāo)谷濃度15-20μg/ml）或利奈唑胺（600mgq12h，腎功能不全者減量）；若為產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌，首選碳青霉烯類(lèi)（如美羅培南）或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（如頭孢他唑坦）。-真菌感染-念珠菌感染：首選棘白菌素類(lèi)（如卡泊芬凈，首劑70mg，后續(xù)50mgqd）；-曲霉菌感染：首選伏立康唑（負(fù)荷劑量6mg/kgq12h×2次，后續(xù)4mg/kgq12h）；-肺孢子菌肺炎（PCP）：復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）3片（每片含TMP80mg+SMX400mg），q8h，療程21天；若不能耐受TMP-SMX，可選用卡泊芬寧+甲氧芐啶。目標(biāo)性抗感染治療-細(xì)菌感染-病毒感染-乙肝再激活：恩替卡韋（0.5mgqd）或替諾福韋（300mgqd）；-CMV感染：更昔洛韋（5mg/kgq12h，靜脈滴注，2周后改為口服纈更昔洛韋）；-帶狀皰疹：阿昔洛韋（800mg5次/日，7-10天）或伐昔洛韋（1mgtid）。支持治療與免疫調(diào)節(jié)抗感染治療的同時(shí)，需加強(qiáng)支持治療：-呼吸支持：對(duì)于呼吸衰竭患者，盡早給予無(wú)創(chuàng)通氣（NIV），若NIV無(wú)效或出現(xiàn)意識(shí)障礙，及時(shí)氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣；-循環(huán)支持：對(duì)于感染性休克，早期液體復(fù)蘇（30分鐘內(nèi)輸入晶體液30ml/kg），若對(duì)液體復(fù)蘇反應(yīng)不佳，使用血管活性藥物（去甲腎上腺素，優(yōu)先選擇）；-營(yíng)養(yǎng)支持：盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），目標(biāo)熱量25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，若EN不耐受，聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)（P